廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院

一,、消渴病

辨治原則與步驟：首辨陰陽，再辨六經(jīng),，后分經(jīng)腑,、表里、寒熱,、虛實,、標本。

陽證：年齡較輕,，精神狀態(tài)佳,，體形壯實，肌肉豐滿,，面有光澤,，或滿面全紅，語聲高亢有力,，舌色尚鮮活,，脈象大、浮,、數(shù),、動、滑而尚有力,。

陰證：年齡較大,，精神較差或很差,，體形瘦弱或虛胖,，肌肉松弛，面色萎黃,、晄白,、淡白或晦暗，面色少華或無華，語聲低微,，舌色暗而不鮮活,，脈象沉、澀,、弱,、弦、微而無力,。

1.陽證

（1）陽明肺胃熱盛,，兼氣陰兩傷證

癥狀：口干咽燥，口渴無度,、欲冷飲甚多,、飲后可舒，食欲亢進,、易饑餓,、進食量多，身惡熱,，熱汗出,、汗后背部惡風寒，或伴發(fā)熱,，舌干紅苔黃燥,，脈洪大。治法：清熱益氣,，養(yǎng)陰生津,。方藥：白虎加人參湯。

（2）瘀熱互結(jié),，兼氣陰兩傷證

癥狀：多飲多食多尿,，便干便秘，口唇紫暗,，舌質(zhì)暗紅,，邊有瘀斑，舌下靜脈青紫,，脈沉而澀等,。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通腑,。方藥：加味桃核承氣湯,。

（3）少陽失樞，膽火內(nèi)郁證

癥狀：口渴咽干,，飲水不多,，口苦,，情緒不佳，心煩,，納差,，時有嘔惡，或緊張焦慮,，失眠,，消極，心神不安,；右脅部脹痛,，隱痛或刺痛；胃脘部痞脹或悶痛,；耳鳴耳悶脹,、目赤、目眩,?；颊咧髟V癥狀繁雜。舌紅或暗,、或邊尖紅,，苔白或薄黃，脈弦細,。治法：和解少陽,。方藥：小柴胡湯。

2.陰證

（1）太陰,、陽明虛寒證

癥狀：微渴或不渴,，納呆，食谷欲嘔,，嘔吐物無酸腐氣味,，或嘔吐痰涎清水，手足冷汗出,，大便稀爛不成形或初硬后溏,，或伴胃腹?jié)M或疼痛，喜溫喜按,，舌淡苔白,，脈沉弱。治法：溫中散寒,，健脾燥濕,。方藥：理中丸合吳茱萸湯加味。

癥見四肢煩疼,，脈浮,，舌淡紅苔薄白者，辨證為太陰中風,，主以桂枝湯,；若心下胃脘痞硬，噫氣頻發(fā),，嘔吐,，噎膈反胃，辨證為胃氣虛弱,，痰濁內(nèi)阻,，肝胃失和，主以旋復代赭湯,。

（2）少陰陽虛寒濕證

癥狀：小便頻數(shù)量多,，飲一斗，溲一斗,，有泡沫,，手足厥冷，畏寒肢冷,，神疲倦怠,，少氣懶言，四肢乏力,，腰酸膝軟,，或伴性欲淡漠，周身疼痛,，關(guān)節(jié)疼痛,，腰膝肩背寒痛，舌淡苔白或白滑,，邊有齒印,，脈沉遲弱。治法：溫補元陽,，散寒除濕,。方藥：四逆湯合附子湯。

若 汗多而涼,，或兩顴泛紅如妝等陽虛甚,，陽不斂陰，用肉桂易桂枝,；若下肢甚則全身皆腫,，小便不利或清長，或伴四肢沉重疼痛主以真武湯,；若口大煩渴,，飲水不解甚 或飲后加重,，小便不利或失禁，或伴少腹脹滿不適主以五苓散,；若惡寒發(fā)熱,、鼻塞、流涕加用麻黃細辛附子湯,；身癢無汗,，或皮膚瘙癢伴有白色或淡紅色疙瘩，汗出 可解,，辨證寒濕郁表,，衛(wèi)閉營郁，加用麻黃桂枝各半湯,；心悸心慌明顯,，按壓或得溫后可減，脈虛數(shù)無力者加以桂枝甘草湯,，重者桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之,；心悸， 脈結(jié)代者主以炙甘草湯,。

（3）少陰陰虛證

癥狀：渴欲飲水,，心煩，失眠,，健忘,，腰膝酸軟，盜汗,，五心煩熱,，咽干口燥，夜尤甚,，舌紅少苔,，脈沉細數(shù)。治法：滋陰瀉火,，交通心腎,。方藥：黃連阿膠湯。

若兼見小便不利,，尿頻,、尿急、尿痛,、尿赤或尿血,，主以豬苓湯以清熱育陰利水。

（4）厥陰經(jīng)臟虛寒證

癥狀：干嘔,，吐涎沫,，癲頂痛,，目光滯澀，目常流淚,，遇寒加重或迎風流淚,，視力障礙，女子月經(jīng)不調(diào)或白帶量多,，外陰瘙癢，男子睪丸痛,，或四肢手足麻痹,、厥寒，舌淡,，苔白,，脈沉或微細。治法：暖肝祛寒,，溫經(jīng)通絡,。方藥：吳茱萸湯合當歸四逆湯。

若四肢手足麻痹,、厥寒,，脈細欲絕，病位在厥陰經(jīng)者,，主以當歸四逆湯養(yǎng)血通脈,，溫經(jīng)散寒；若干嘔,、頭痛,、目疾、男女陰器為病,，病位在厥陰臟者,，主以吳茱萸湯暖肝祛寒；經(jīng)臟同病者,，主以當歸四逆加吳茱萸生姜湯以養(yǎng)血溫經(jīng),，暖肝溫胃。

3.陰陽寒熱錯雜證

（1）中焦寒熱錯雜證

癥狀：微渴,，納呆,，胃脘痞滿，滿而不痛,，嘔逆腸鳴,，下利，舌色稍淡,，苔白膩或微黃,，脈弦細數(shù),。治法：和中降逆消痞。方藥：半夏瀉心湯,。

若為水飲食滯所致胃脘痞滿,，干噫食臭，則以生姜瀉心湯主之,；若為脾胃重虛,，寒熱錯雜所致之心下痞，下利甚,，谷不化等證,，甘草瀉心湯主之。

（2）厥陰寒熱錯雜證

癥狀：口渴,，心中疼熱,，饑而不欲食，舌暗紅或邊紅,，苔白或黃,。

治法：清上溫下，生津止渴,。方藥：烏梅丸,。

（3）正虛陽郁，上熱下寒證

癥狀：口渴,，咽喉不利,，手足厥逆，下利,，脈沉遲,。

治法：發(fā)越郁陽，兼清上溫下,、滋陰和陽,。方藥：麻黃升麻湯。

  二,、消渴心痹

（1）氣陰兩虛證

癥狀：胸悶隱痛,，時作時止，心悸氣短,，神疲乏力,，氣短懶言，自汗,，盜汗,，口干欲飲，舌偏紅或舌淡暗，少苔,，脈虛數(shù)或細弱無力或結(jié)代,。

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡,。方藥：竹葉石膏湯,、生脈散加減。

若見大便秘結(jié),，腹痛,，甚則精神煩亂等瘀熱互結(jié)證者，合桃核承氣湯,；

若兼有惡心欲嘔,，食欲不振者，舌苔黃白者,，可合溫膽湯,；

若口干甚,，虛煩不得眠者,，可合酸棗仁湯加減；

若氣短明顯者,，可加黃芪30g,，五指毛桃30g等。

（2）心腎陽虛證

癥狀：猝然心痛,，宛若刀絞,，胸痛徹背，胸悶氣短,，畏寒肢冷,，心悸怔忡，自汗出,，四肢厥逆,，面色晄白，舌質(zhì)淡或紫暗,，苔白,，脈沉細或沉遲。

治法：益氣溫陽,，通絡止痛,。方藥：真武湯合桂枝甘草湯加減。

若見腹痛腹瀉,，胃納差等脾陽虛衰表現(xiàn)者,，可合理中湯加減；

若見下肢浮腫,、舌質(zhì)瘀暗等血水互結(jié)證者,，可加三七10g,，益母草15g，澤瀉10g等活血利水,；

若面色蒼白,，四肢厥冷加大人參（15g）與熟附子（15g）的量；

大汗淋漓加黃芪30g,，生龍骨30g,，生牡蠣30g，磁石20g（以上三藥先煎）等,；

若見口苦,、咽干、頭暈等少陽樞機不利者,，可合小柴胡湯疏解氣機,；

若見心煩欲死、嘔吐清水,、面色青等肝寒少陽相火不升者,，可合吳茱萸湯升相火以助心陽；

若兼外感,，發(fā)熱,、惡寒、口苦,、肢節(jié)煩疼,、胸部滿悶者可合柴胡桂枝湯加減。

（3）陰陽兩虛證

癥狀：眩暈耳鳴,，心悸氣短,，大汗出，畏寒肢冷,，甚則暈厥,，舌淡，苔薄白或如常,，脈弱或結(jié)代,。

治法：滋陰補陽。方藥：炙甘草湯加減,。

若見舌質(zhì)暗,，胸部刺痛等瘀血阻絡證者，可加三七10g（先煎）,，丹參15g等,；若五心煩熱，可合二至丸；

若見口渴,，心煩不得眠,，腰膝酸軟，舌尖紅等心腎不交者,，可合黃連阿膠湯加減,；

若畏寒肢冷甚者，可合四逆湯或加二仙湯,；

若以陽虛為主者,，可用茯苓四逆湯加減。

（4） 痰濁濕阻證

癥狀：胸悶痛如窒,，痛引肩背,、心下痞滿，倦怠乏力,，肢體重著,，形體肥胖，痰多,，納差嘔惡,，舌體胖大或邊有齒痛，舌質(zhì)淡或暗淡,，苔厚膩或黃膩,，脈滑,。

治法：化痰祛濕,，寬胸止痛。方藥：瓜蔞薤白半夏湯合理中湯加減,。

若痰熱口苦,，可加黃連或合小柴胡湯、溫膽湯,；

若以胸悶,、脘痞、腹瀉等為主者,，可合半夏瀉心湯加減,。

（5）水氣凌心證

癥狀：氣喘，咳嗽吐稀白痰,，夜睡憋醒,，或夜寐不能平臥，心悸,，動輒加劇,，畏寒，肢冷，腰酸,，尿少,，面色蒼白或見青紫，全身水腫,，舌淡胖,，苔白滑，脈沉細或結(jié)代,。

治法：溫陽利水,。方藥：真武湯合理中湯加減。

若見心悸頭暈,，起則加重,，以心脾兩虛、水氣上犯為主者則以苓桂術(shù)甘湯合理中湯加減,；

若見喘甚,，胸悶，合葶藶大棗瀉肺湯,；

若見嘔惡痰多,，可合二陳湯加減；若見胸悶痛,，舌暗等瘀血阻絡者,，可加三七10g（先煎），益母草15g等活血利水,。

（6）心脈瘀阻證

癥狀：心痛如刺,，痛引肩背、內(nèi)臂,，胸悶心悸,，舌質(zhì)紫暗，脈細澀或結(jié)代,。

治法：活血化瘀,，通絡止痛。方藥：血府逐瘀湯加減,。

若心痛甚,，可加三七10g（先煎），延胡索15g,，丹參20g等,；

若脈結(jié)代，可加重炙甘草至12g,，加人參10g,，桂枝10g等,；

若見乏力、胸悶,、氣短等陽氣不足者,，可加附子理中湯溫陽益氣；

若見皮膚干燥,、煩躁不寐等瘀血傷陰者,，可加大四物湯用量；

若面色青,，惡寒甚,，脈沉緊者，加合麻黃細辛附子湯,。

三,、消渴筋痹

（1）風寒濕阻滯太陽經(jīng)絡

上肢及下肢后側(cè)及足尖的麻痛、冷感,，同時兼有惡風寒,，易感冒，周身肌肉酸痛,，舌質(zhì)淡紅,、苔薄白，脈浮弦,。治法：祛風散寒,，溫經(jīng)通絡。方藥：桂枝湯,、黃芪桂枝五物湯加味,。

（2）寒濕阻滯少陽經(jīng)脈

肢體外側(cè)麻木、疼痛,、寒冷感,，兼有晨起口苦,，胸脅滿悶,，胃納欠佳，常有兩側(cè)頭痛,，舌淡紅,、苔薄白，脈弦細,。治法：疏通少陽經(jīng)脈,。方藥：柴胡桂枝湯加味。

（3）寒濕阻滯厥陰經(jīng)脈

大腿及小腿內(nèi)側(cè)麻痛,、寒冷,、蟻行感,，有時伴惡寒，頭暈以巔頂為著,，口水多,，大便易溏，舌質(zhì)淡紅,、舌苔白或淡黃厚膩,，脈沉弦。方藥：當歸四逆湯合黃芪桂枝五物湯加減,。

（4）太陰與陽明同病-濕熱阻絡

四肢末端尤其是足背尖,、脛前部、手臂麻痛,，脘腹脹滿,，食后尤甚，大便先干后軟,，質(zhì)粘,，多有不盡感，甚則口中粘膩不爽,，小便黃臊,，舌質(zhì)紅黯、苔黃膩,，脈弦滑數(shù),。方藥：《醫(yī)宗金鑒》當歸拈痛湯加減。

（5）少陰虛寒濕盛證

四肢末端寒冷,、疼痛,，有時連及肘腕、踝膝關(guān)節(jié)青冷,，疼痛麻木得溫則減,，遇寒則劇，大便稀溏,，小便頻多清長,，身重蜷臥，唇黯舌青,，舌體胖大,，苔水滑，脈沉弱或沉微,，或沉弦,，或虛大而數(shù)。方藥：附子湯加味,。

（6）上熱下寒,，邪犯厥陰

四肢內(nèi)側(cè),、腹股溝、少腹偏厥陰經(jīng)走行方向以及陰部攣縮,、寒冷,、疼痛，有時伴手臂麻痛,，四肢不溫,，心胸灼熱，口干口臭,，尿頻便溏,，甚或極易腹瀉，經(jīng)久不愈,，饑不欲食,，舌尖紅體胖大邊有齒痕、苔白膩或黃膩,，脈滑數(shù)尺沉弱,。方藥：烏梅丸加減。