血液透析系將患者血液引入透析器中,，利用半滲透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差,，經(jīng)滲透，擴(kuò)散與超濾作用,，達(dá)到清除代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì),，糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的,。

　　(一)方法

　　1,、動靜脈通道的制備及其類型　透析前先建立動靜脈通道，將動脈端血液引入透析器,，經(jīng)透析作用,，使血液凈化。然后將凈化了的血液再由靜脈端回輸體內(nèi),。①動靜脈保留插管法,。一般選用足背動脈和內(nèi)踝大隱靜脈插管;亦可采用Seldinger擴(kuò)張性導(dǎo)管穿刺股動、靜脈,。適用于急性藥物中毒或急性腎功能衰竭的緊急透析者,。②動、靜脈外瘺,?？蛇x用橈動脈及其伴行的頭靜脈，用兩根硅橡膠管分別插入動,、靜脈的向心端,，行皮膚外連接，形成體外分流,。適用于急,、慢性腎功能衰竭需作長期透析者。③動,、靜脈外瘺,。可選用橈動脈及其伴行靜脈作側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合;亦可用鈦制輪釘(孔徑為2.0～2.5mm)行吻合術(shù),。吻合兩周后,，即可在靜脈動脈化處作穿刺，以供血液透析用,。適用于長期透析者,。④鎖骨下靜脈導(dǎo)管法。將雙腔導(dǎo)管插入鎖骨下靜脈,，血經(jīng)外套管側(cè)孔吸出,，流經(jīng)透析器后，再由內(nèi)管回輸體內(nèi),。

　　2,、透析器類型?、贅?biāo)準(zhǔn)平板型透析器。透析面積1.0m2,，因體積大,，易漏血，漏氣,。目前多改用固定式(積層式)小平板器,，面積1.1～1.8m2，體積小,，已商品化,。②中空纖維型透析器。體積小,，超濾脫水和透析效能高,，是目前最常用的一種。

　　3.肝素的應(yīng)用　透析過程需抗凝,?？鼓椒▌t視患者有無出血傾向而定?？蛇x用：①全身肝素化法,，為常規(guī)方法。透析前5分鐘,，給肝素0.5～0.8mg/kg,，靜注;透析開始后每小時追加肝素10mg;透析結(jié)束前1小時停用肝素。②局部(體外)肝素化法,。用肝素泵將肝素以0.25mg/分的速率持續(xù)注入動脈管道,，同時在靜脈管道將魚精蛋白以0.25mg/分的速率注入，以中和肝素,。透析結(jié)束后3小時靜注魚精蛋白30～50mg,，以防肝素反跳。③邊緣肝素化法,。首次肝素劑量為0.5～0.7mg/kg,，以后每小時補(bǔ)給肝素5～7mg，保持透析器內(nèi)血液凝血時間在30分鐘左右,，透析結(jié)束前10分鐘停用肝素,。

　　4.透析液組成：可根據(jù)病情選用Ⅰ或Ⅱ號透析液。

　?、裉柾肝鲆号浞剑好可然c6.6g,，氯化鉀0.3g ，氯化鈣0.185g,，氯化鎂0.1g,，碳酸氫鈉2.5g,，葡萄糖2.2g ，滲透壓314mosm/L,。

　?、蛱柾肝雠浞剑好可然c6.0g，氯化鉀0.3g,，氯化鈣0.185g，氯化鎂0.1g,，醋酸鈉4.48g,，葡萄糖2.2g，滲透壓300mosm/L,。

　　5.透析中的監(jiān)護(hù)　在每次透析過程中,，應(yīng)記錄患者的血壓、心率,、呼吸和體溫,。監(jiān)測透析液流量、溫度,、負(fù)壓,、導(dǎo)管中血液流量、注意有無漏血,、溶血及凝血現(xiàn)象,，嚴(yán)防透析導(dǎo)管脫出而引起大出血。

　　(二)并發(fā)癥及其處理

　　1.透析失衡綜合征　為常見的并發(fā)癥,。多見于初次透析,、快速透析或透析結(jié)束后不久發(fā)生。表現(xiàn)為焦慮,、煩燥,、頭痛、惡心,、嘔吐,，有時血壓升高;中度者尚有肌陣攣、震顫,、失定向,、嗜睡;重度者可有癲癇樣大發(fā)作、昏迷,、甚至死亡,。預(yù)防措施：首次透析時間不宜超過4小時，透析液中鈉濃度不宜過低,，超濾脫水不宜過快,。出現(xiàn)癥狀時,，輕者給靜注50%葡萄糖液50～100ml，肌注異丙嗪25mg;重者應(yīng)給甘露醇或白蛋白等,，減低透析器中負(fù)壓及流量,。

　　2.發(fā)熱　透析早期發(fā)熱，多由于透析系統(tǒng)沖洗不凈,，致熱原存在或預(yù)充血液快速進(jìn)入體內(nèi)產(chǎn)生輸血反應(yīng)所致;如透析后體溫持續(xù)上升多提示感染,，應(yīng)尋找發(fā)熱原因，并作相應(yīng)處理,。

　　3.心血管并發(fā)癥　如低血壓,、高血壓、心臟進(jìn)行性張大,、心力衰竭,、心包炎、心律不齊等,。

　　4.貧血　尿毒癥原已有不易糾正的貧血,，加上透析中需反復(fù)抽血檢查以及透析器中殘留血液的丟失，可加重貧血,，因此,，應(yīng)減少種種原因的失血，補(bǔ)充鐵劑,、葉酸或適量輸血,。

　　5.透析性骨病。

　　6.感染　要防范動靜脈瘺,、肺部及尿路感染,。

　　(三)適應(yīng)證

　　1.急性腎功能衰竭　透析指征為急性肺水腫,，高鉀血癥,。血鉀達(dá)6.5mmol/L以上;無尿或少尿達(dá)4天以上;二氧化碳結(jié)合力在15mmol/L以下。血尿素氮>28.56mmol/L(80mg/dl),或每日上升>10.7mmol/L(30mg/dl);無尿或少尿2日以上,，而伴有下列情況之一者：持續(xù)嘔吐,，體液過多，出現(xiàn)奔馬律或中心靜脈壓持續(xù)高于正常;煩燥或嗜睡;血肌酐>707.2μmol/L(8mg/dl)及心電圖提示高鉀圖型者,。

　　2.慢性腎功能衰竭　一般透析指征為血尿素氮達(dá)36mmol/L(100mg/dl)具有明顯的尿毒癥表現(xiàn)者;血肌酐707.2μmol/L(8mg/dl)以上：內(nèi)生肌酐清除率<10ml/分;合并充血性心力衰竭或有尿毒癥性心包炎者;明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;須施行較大手術(shù)的尿毒癥患者,，可用血液透析改善全身情況。

　　3.急性中毒　能通過透析膜的藥物或毒物,，如巴比妥類,、眠爾通、安眠胴,、副醛,、利眠寧,、水合氯醛,、異煙肼,、砷,、汞,、銅、氯化物,、溴化物、氨,、內(nèi)毒素、硼酸,、草蕈堿,、四氯化碳、三氯乙烯和鏈霉素,、卡那霉素,、新霉素、萬古霉素,、多粘菌素等,。上述所致急性中毒均可施行透析治療。

　　(四)禁忌證

　　無絕對禁忌證，但應(yīng)盡量避免在下列情況下施行透析,，以免發(fā)生意外,。

　　休克或低血壓，難于控制的出血,，顯著的心臟擴(kuò)大伴心肌嚴(yán)重受損,，嚴(yán)重心律失常。未控制的嚴(yán)重糖尿病,、腦溢血及年齡大于70歲者,。