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本文中所說(shuō)的“證”均是指“臨床表現(xiàn)”,，而非現(xiàn)在一般認(rèn)為“分證論治”之中的“證型”,。這兩種對(duì)于“證”的理解有現(xiàn)象與本質(zhì)的差異，中醫(yī)所說(shuō)的“辨證論治”應(yīng)當(dāng)是辨別“現(xiàn)象”而非辨別“病機(jī)”,，“辨證”即是通過(guò)對(duì)臨床表現(xiàn)的辨別以察知病本,，而不是“辨別病機(jī)”，病機(jī)是不可能跳過(guò)證候而直接獲得的,。 1.辨方證 辨方證就是指每一首經(jīng)方皆有針對(duì)之證候,，辨別方證即是強(qiáng)調(diào)“方”與“證”的對(duì)應(yīng)性?！氨娣阶C”一詞現(xiàn)在在中醫(yī)界十分流行,，但是各人所賦予的含義不一，常有“望文生義”之弊,，需要注意其實(shí)質(zhì)內(nèi)涵,。 “方證”的概念在仲景書中常出現(xiàn)。例如小柴胡湯在《傷寒論》96條的“四大證”,，張仲景稱之為“柴胡證”,，將桂枝湯在12條中的臨床表現(xiàn)稱為“桂枝證”，又如麻黃湯在35條的“麻黃八證”,。關(guān)于方證,，桂枝湯證當(dāng)見“汗出”，麻黃湯證當(dāng)見“無(wú)汗”,，大青龍湯證當(dāng)見“煩躁”,，桂枝甘草湯證見“心下悸，欲得按”,，茯苓桂枝甘草大棗湯證見“臍下悸,，欲作奔豚”，苓桂術(shù)甘湯證見“心下逆滿,，氣上沖胸”,，梔子豉湯證見“虛煩不得眠”，五苓散證見“消渴”,，抵當(dāng)湯證見“少腹硬滿,，小便自利”等等。辨別方證，要重視對(duì)仲景原文的理解,，假若完全符合條文的證情,，則辨別準(zhǔn)確性越高,。 需要注意一點(diǎn),，辨別“方證”并非只有“方”與“證”，在兩者之間必然有“病機(jī)”“治法”,，要“理法方藥”一連串地緊密聯(lián)系,。關(guān)于張仲景撰寫《傷寒雜病論》的目的，他在序言中已經(jīng)明確說(shuō)：“雖未能盡愈諸病,，恕可以見病知源,。”如何通過(guò)疾病“表現(xiàn)”而知道疾病的“本質(zhì)”,，“見病知源”,，顯然是張仲景寫作此書的最主要目的。 仲景書中多處透露病機(jī)思想,。例如“熱在皮膚,，寒在骨髓”“陰陽(yáng)俱虛”“胃氣不和”“亡陽(yáng)”“心下有水氣”“陽(yáng)氣怫郁在表”“里虛”“營(yíng)氣不足，血少故也”“亡血,，亡津液”“血弱氣盡,，腠理開，邪氣因入,，與正氣相搏”“熱結(jié)膀胱”“大熱入胃”“追虛逐實(shí),，血散脈中，火氣雖微,，內(nèi)攻有力”,，實(shí)際上，張仲景對(duì)于病機(jī)的論述十分豐富,，只是由于他的論述習(xí)慣,，并非如現(xiàn)代每一條方證下均附上“病機(jī)分析”，而是訓(xùn)練讀者通過(guò)證候辨別,，測(cè)知病機(jī),，繼而選方用藥。 這亦是“辨證論治”的兩個(gè)過(guò)程,，即辨證求機(jī),、審機(jī)論治。病機(jī)是方證之間的橋梁,。強(qiáng)調(diào)“辨方證”,，雖然把病機(jī)隱沒省略了，但實(shí)際上由于“證候”與“病機(jī)”緊密聯(lián)系，假若強(qiáng)調(diào)細(xì)致辨別證候,，亦即等同于對(duì)病機(jī)判斷的仔細(xì)入微,，只是在討論過(guò)程中，較為強(qiáng)調(diào)“證候”的“證據(jù)”意義,，就是必須有是證用是方,，假若臨床診斷沒有相應(yīng)證候，則較難明確判斷病機(jī)所在,。 因此,，“辨方證”顯然與西醫(yī)“綜合征”“癥候群”的概念截然不同?！鞍Y候群”的疾病大多是病因尚未明確,，實(shí)際的病因、疾病的名稱或相關(guān)生理變化目前無(wú)法確知,，病因明確的疾病則不會(huì)稱作癥候群而改稱為疾病了,。回過(guò)頭來(lái)看,，“辨方證”的概念則必然有“病機(jī)”在內(nèi),，明確了現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系，張仲景所列出每一條條文的“證候”不可能是癥候群,。 2.在某些病機(jī)前提下“但見一證便是” “辨方證”是一般的經(jīng)方使用方法,，但是具體而言，“辨方證”具有許多局限性,。由于不少證候的“針對(duì)性”不夠強(qiáng),，例如“汗出、惡風(fēng)”的證候,，可見于桂枝湯證,、桂枝加葛根湯證、桂枝加附子湯證,、桂麻各半湯證,、白虎加人參湯證等，單純見“汗出,、惡風(fēng)”不能就使用桂枝湯,。又如大青龍湯證以“煩躁”為辨證要點(diǎn)，可是“煩躁”一證可見于多種疾病,，顯然大青龍湯證的“煩躁”是有前提的,。梔子豉湯證見“虛煩不得眠”，可是如酸棗仁湯證亦見此證,，故此不可單憑此一證即確定用方,。再如《傷寒論》66條見“腹脹滿”一證用厚樸生姜半夏甘草人參湯,，《傷寒論》249條同樣是單見“腹脹滿”卻選用了調(diào)胃承氣湯?？芍獜堉倬皩?duì)此亦非純粹“但見一證便是”,。 “辨方證”必須對(duì)“病機(jī)”準(zhǔn)確掌握，而病機(jī)又可分為“病性”“病位”“病勢(shì)”,，以下從這三方面分別舉例說(shuō)明,。 在“病性”的前提下“但見一證便是”。如桂枝加厚樸杏子湯證見“汗出而喘”一證,，63條的麻黃杏仁石膏甘草湯中亦以此為“主證”,，兩者的鑒別顯然是以寒熱病性區(qū)分的。63條中有“發(fā)汗后”的病情來(lái)路以及“無(wú)大熱”的證候輔助,。 在“病位”的前提下“但見一證便是”。如大青龍湯證以“煩躁”一證作為診斷依據(jù),，其病位在表,，是在麻黃湯證的前提下見“煩躁”。麻黃細(xì)辛附子湯證以“發(fā)熱”一證作為診斷依據(jù),，發(fā)熱在大量方證中可見,，又以“脈沉”確定病位在里。 在“病勢(shì)”的前提下“但見一證便是”,。這里的病勢(shì)實(shí)際上也包括了“病位”的概念,，強(qiáng)調(diào)病情來(lái)路與發(fā)展，又多與誤治有關(guān),。例如上述“腹脹滿”可出現(xiàn)在兩條的證情上,，66條是在太陽(yáng)病篇“發(fā)汗后”出現(xiàn)的病情，而249條則是在陽(yáng)明病篇“吐后”出現(xiàn)的病情,，兩者產(chǎn)生腹脹滿的病因不同,，故此病機(jī)不同而選擇不同方劑。又如茯苓四逆湯證中亦以“煩躁”作為診斷依據(jù),，但是其病先有“發(fā)汗,，若下之，病仍不解”的誤治過(guò)程,，而非單純的“但見一證”即選用其方,。 由此可知，“辨方證”實(shí)際上十分重視“類證鑒別”,，即同一種證候有多種不同病機(jī),，需要仔細(xì)區(qū)分比較。另外,，亦需要強(qiáng)調(diào)辨證的“禁忌”,，有時(shí)候看似符合方證,，若見有一些禁忌證則仍不可用之。例如《傷寒論》多次強(qiáng)調(diào)的“不可發(fā)汗”“不可下”“不可吐”,，又例如“柴胡不中與之”“結(jié)胸證悉具,，煩躁者亦死”的說(shuō)法，均是強(qiáng)調(diào)即使看似符合某些方證,，但卻因某些證候亦不可用之,，可理解為在某些前提下“但見一證”便“不是”的意思。 3.辨病機(jī) 對(duì)一些非典型病情的辨別,，張仲景并不“辨方證”,。典型例子如《傷寒論》148條，“頭汗出,，微惡寒,，手足冷，心下滿,，口不欲食,，大便硬，脈細(xì)”,，這些證情均不符合96條的“柴胡證”,，可是張仲景為何使用小柴胡湯？這時(shí)候用的方法叫“辨病機(jī)”,，因?yàn)槠洳》稀鞍朐诶锇朐谕狻?，故此可以診為小柴胡湯證。張仲景運(yùn)用這種“辨病機(jī)”的方法亦不少,，例如《傷寒論》15條見“其氣上沖”而選用桂枝湯,，25條見“大汗出、脈洪大”亦選用桂枝湯,，顯然這并不是典型“桂枝證”,；169條使用白虎加人參湯，證見“心煩,、背微惡寒”,，并不是典型白虎湯證；144條熱入血室而用小柴胡湯,，亦不是典型“柴胡證”,；156條“心下痞”而用五苓散，痞并非五苓散證典型表現(xiàn)等等,。 張仲景甚至在一些病情上,，沒有見“證候”亦選擇用方。例如《傷寒論》29條,，單純因“重發(fā)汗,，復(fù)加燒針”而選用四逆湯,。232條：“脈但浮，無(wú)余證者,，與麻黃湯,。”無(wú)任何證候選用麻黃湯,。302條：“少陰病,，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗,，以二三日無(wú)證,，故微發(fā)汗也?！睙o(wú)任何證候,，只是在“少陰病二三日”前提下選方。323條：“少陰病,，脈沉者,，急溫之，宜四逆湯,。”單見“脈沉”而無(wú)其他證候即用四逆湯,。顯然,，“無(wú)證”而用方的思路，就不是一般的“辨證”了,，而是“有者求之,、無(wú)者求之”的思想，沒有出現(xiàn)證候,，需要考慮病機(jī)上的原因,。 由此可知，在某些情況下,，并非一定見明確的“方證”才可以選方用藥,，而是通過(guò)病機(jī)辨識(shí)運(yùn)用經(jīng)方。實(shí)質(zhì)上,，“病機(jī)”是所有經(jīng)方使用的根本,，只不過(guò)某一些情況下有明確“證候”的幫助而形成“方證”，某一些情況則需要依靠某些“病機(jī)”的背景配合“證候”,，另一些情況則主要依賴病機(jī)而證候變?yōu)榇我恕?br/> 有“方證”的仲景原文,，可理解為經(jīng)方辨證之“常法”，是典型的辨證方法,；沒有該方的“方證”而選用該方,，則必須要抓準(zhǔn)“病機(jī)”,，相對(duì)而言是“變法”，是經(jīng)方靈活應(yīng)用的方法,，這可幫助我們解決臨床千變?nèi)f化的“非典型”問(wèn)題,，以擴(kuò)大經(jīng)方的運(yùn)用范圍。 選自中醫(yī)出版 |
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