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山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院 馬文輝 《傷寒論》第7條：“病有發(fā)熱惡寒者,，發(fā)于陽(yáng)也,，無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也,。發(fā)于陽(yáng),，七日愈，發(fā)于陰,，六日愈,，以陽(yáng)數(shù)七，陰數(shù)六故也,?！?BR>“發(fā)于陽(yáng)”和“發(fā)于陰”歷代注家眾說(shuō)紛紜，歸納起來(lái)主要有四種看法：第一辨外感病陰證陽(yáng)證的總綱,。第二發(fā)于陽(yáng)是發(fā)于太陽(yáng),，反于陰是發(fā)于少陰。第三發(fā)于陽(yáng)是發(fā)于陽(yáng)經(jīng),，發(fā)于陰是發(fā)于陰經(jīng),。第四發(fā)于陽(yáng)是風(fēng)傷衛(wèi)陽(yáng),，發(fā)于陰是寒傷榮陰。 教材一般傾向第一種說(shuō)法,。但問(wèn)題是這種解析割裂了條文上下段的連貫性，出現(xiàn)了矛盾,。因?yàn)闊o(wú)論三陽(yáng)證還是太陽(yáng)證,，都不會(huì)先于三陰證或少陰證而自愈。傷寒證也不會(huì)先于中風(fēng)證而愈,，其本身就和《傷寒論》條文相左,。雖六七日不是具體的日數(shù)，但七日長(zhǎng)于六日是肯定的,。因此出現(xiàn)了多種不能自圓其說(shuō)的強(qiáng)解,，或干脆舍棄，避而不談,。 一,、本條的“病”是指廣義的傷寒病，即以發(fā)熱和惡寒為主證的外感病,。 二,、“發(fā)熱惡寒”和“無(wú)熱惡寒”是自覺(jué)癥和他覺(jué)證的辨析 《傷寒論》第11條：“病人身大熱，反欲得衣者,，熱在皮膚,，寒在骨髓也。身大寒,，反不欲得衣者,，寒在皮膚，熱在骨髓也,?！睔v代注家多從“寒熱真假”立論，實(shí)乃南轅北轍,。本條是對(duì)第2,、3、7條傷寒,、中風(fēng)證的“發(fā)熱惡寒”和“無(wú)熱惡寒”進(jìn)一步辨析,。古代沒(méi)有體溫計(jì)，對(duì)傷寒病發(fā)熱的把握主要依靠患者和醫(yī)生的感覺(jué)來(lái)確定,。傷寒證的熱度（溫度）較高,，醫(yī)生觸及病人的皮膚時(shí)非常燙手，熱度越高,，病人惡寒越明顯,，加衣被后惡寒不減。 “熱在皮膚，寒在骨髓”是仲景對(duì)自覺(jué)癥和他覺(jué)癥的形象描述,，不是后世所謂的什么“真寒假熱”,。中風(fēng)證的熱度（溫度）不高，其發(fā)熱是一自覺(jué)癥,，病人出現(xiàn)增衣被則煩熱反甚,，汗出增多，惡風(fēng)寒緩解的臨床表現(xiàn),?！昂谄つw，熱在骨髓”也是自覺(jué)癥和他覺(jué)癥的鑒別,，不是什么“真熱假寒”,。 三、“發(fā)于陽(yáng)”是指表陽(yáng)證傷寒證,?！鞍l(fā)于陰”指表陰證中風(fēng)證 1、傷寒證是表陽(yáng)證,?！秱摗返?條：“傷寒一日，太陽(yáng)受之,，脈若靜者,，為不傳，頗欲吐,，若燥煩,，脈數(shù)急者，為傳也,?！眰C初起，多表現(xiàn)為麻黃湯證,，一般不超過(guò)一天,，很快化熱，轉(zhuǎn)化為傷寒證大青龍湯證,、麻黃杏仁甘草石膏湯證,、越婢湯證、文蛤湯證等,，雖病情發(fā)展,，但病位仍然在表。故第5條又說(shuō)：“傷寒二三日,，陽(yáng)明,、少陽(yáng)證不見(jiàn)者,，為不傳也?！?BR>2,、中風(fēng)證是表陰證，桂枝湯溫陽(yáng)和營(yíng),，解肌祛風(fēng),。《傷寒論》第27條“太陽(yáng)病,，發(fā)熱惡寒，熱多寒少,，脈微弱者,，此無(wú)陽(yáng)也，不可發(fā)汗,，宜桂枝二越婢一湯,。”本條“此無(wú)陽(yáng)也”是指?jìng)C大汗后,，熱退身涼,，雖余邪未盡，但表陽(yáng)證不復(fù)存在,，故用桂枝二越婢一湯溫陽(yáng)固表,，微發(fā)其汗。 “太陽(yáng)病,，得之八九日,，如瘧狀，發(fā)熱惡寒,，熱多寒少,，其人不嘔，清便欲自可,，一日二三度發(fā),，脈微緩者，為欲愈也,。脈微而惡寒者,，此陰陽(yáng)俱虛，不可更發(fā)汗,、更下,、更吐也。面色反有熱色者,，未欲解也,，以其不能得小汗出,，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯,?！保?3）本條“此陰陽(yáng)俱虛”是指?jìng)C使用汗、吐,、下三法治療后,，表陰表陽(yáng)俱損，宜桂枝麻黃各半湯調(diào)和榮衛(wèi),，小發(fā)其汗,。23、27兩條“熱多寒少”是一自覺(jué)癥,，惡熱多于惡寒,，陽(yáng)虛重于邪實(shí)。25條的桂枝二麻黃一湯更是如此,。 四,、傷寒證、中風(fēng)證的預(yù)后轉(zhuǎn)歸 傷寒證的自愈期限一般為七天,，中風(fēng)證是六天,，所以說(shuō)“發(fā)于陽(yáng)，七日愈,，發(fā)于陰,，六日愈”?！秱摗返?條“太陽(yáng)病,，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也”和第10條“風(fēng)家,，表解而不了了者,，十二日愈”都是為了進(jìn)一步論證“陽(yáng)數(shù)七，陰數(shù)六”的合理性,。 外感傷寒病是發(fā)于陰還是發(fā)于陽(yáng),，一般多有體質(zhì)因素確定。傷寒體質(zhì)感邪后,，由麻黃湯證迅速化熱,，轉(zhuǎn)化為大青龍湯證、麻黃杏仁甘草石膏湯證,、越婢湯證,、文蛤湯證等，治療不當(dāng)則向少陽(yáng),、陽(yáng)明證發(fā)展,，形成白虎湯證,、梔子豉湯證、葛根黃芩黃連湯證,、承氣湯證,、陷胸湯證等。中風(fēng)體質(zhì)感邪后,，由桂枝湯證轉(zhuǎn)化為桂枝加桂,、加附子、加厚樸杏子,、加茯苓白術(shù)湯證以及小青龍湯證,、苓桂術(shù)甘湯證、建中湯證,、真武湯證等太陰,、少陰證。正如第141條所言：“病發(fā)于陽(yáng)而反下之,，熱入因作結(jié)胸。病發(fā)于陰而反下之,，因作痞也”,。 五、桂枝湯和后世的“甘溫除大熱” 太陽(yáng)病中風(fēng)證是桂枝湯的主治證候之一,，有頭痛,、發(fā)熱、汗出,、惡風(fēng),、脈緩、鼻鳴干嘔組成,，屬表虛寒證,。桂枝湯溫陽(yáng)固表、調(diào)和榮衛(wèi),、解肌祛風(fēng),。除此之外，桂枝湯還治療“榮衛(wèi)不和”證,。如《傷寒論》第53條“病常自汗出者,，此為榮氣和，榮氣和者,，外不諧,，以衛(wèi)氣不共榮氣和諧故爾，以榮行脈中,，衛(wèi)行脈外,，復(fù)發(fā)其汗,，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯”,。第54條“病人藏?zé)o它病,，時(shí)發(fā)熱自汗出者，此衛(wèi)氣不和也,，先其時(shí)發(fā)汗則愈,，宜桂枝湯”。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中提出“內(nèi)傷發(fā)熱”的概念,，創(chuàng)補(bǔ)中益氣湯或升陽(yáng)散火湯以“甘溫除大熱”,，其敘證與桂枝湯所治無(wú)二致，實(shí)乃桂枝湯甘溫除熱之發(fā)揮,，為臨床實(shí)踐所證實(shí),。 [ 本帖最后由 馬文輝 于 2007-10-3 09:36 PM 編輯 ] |
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