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作者：柯亞亞|白宇翔|漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院婦產科 來源：中國實用婦科與產科雜志2015年2月第31卷第2期 過期妊娠（postterm pregnancy）指孕周達到或超過42 周（從末次月經算起）仍未分娩,，晚期足月妊娠（late-term pregnancy）指孕周達41+0周至41+6周。世界各地報道的發(fā)生率不同,，部分原因在于不同地區(qū)對超過預產期后的處理方式有所不同,。準確判定孕周對于過期妊娠的診斷和處理至關重要。由于晚期足月妊娠和過期妊娠所致的圍生兒病率與死亡率升高,，需要加強胎兒狀況的監(jiān)測和及時的引產,。為此，美國婦產科醫(yī)師學會（ACOG）在循證醫(yī)學研究的基礎上,，頒布了該指南,，期望對晚期足月和過期妊娠的規(guī)范處理有指導價值。 1 病因 大多數晚期足月或過期妊娠的原因不明,。但已有的研究結果認為以下因素與過期妊娠相關：包括初產婦,、既往過期妊娠史、男性胎兒,、孕婦肥胖,、遺傳因素、胎兒異常如無腦兒和胎盤硫酸酯酶缺乏等,。 2 胎兒和新生兒風險ACOG指南指出,，晚期足月和過期妊娠時圍生兒病率和死亡率增加。過期妊娠會導致羊水過少,、巨大兒,、過熟兒綜合征,、胎兒窘迫、胎糞吸入綜合征,、新生兒抽搐,、新生兒窒息、新生兒5分鐘Apgar評分<4分和入住NICU的的風險增加（OR 2.05;95%CI 1.35～3.12）,。 解讀： 過期妊娠羊水過少的發(fā)生率明顯增加,，而羊水過少可導致臍帶受壓、胎心異常,、羊水糞染,、臍帶血pH值<7.0和低apgar評分。臍帶受壓又可導致胎兒窘迫,。 過熟兒綜合征占過期妊娠并發(fā)癥的10%～20%,。過熟兒有其特有外貌：皮下脂肪減少、缺乏胎脂,、皮膚干燥松弛多皺褶,、身體瘦長，容貌似“小老人”,。過期妊娠時,，如超聲診斷羊水過少且最大羊水池深度小于1cm，則過熟兒發(fā)生率達88%,。 3 母體風險 ACOG指南指出,，過期妊娠時孕婦面臨的風險也在增加。 解讀： 晚期足月和過期妊娠時,，隨孕周增加,，相關的分娩并發(fā)癥如嚴重的會陰裂傷、感染,、產后出血和剖宮產率的風險均隨之增加,。當孕周接近過期妊娠時，孕婦的焦慮情緒也會增加,。 4 臨床問題和建議4.1哪些干預措施可以減少晚期足月和過期妊娠的發(fā)生,？ ACOG指南指出，準確判斷孕周可以降低晚期足月和過期妊娠的發(fā)生率,，而通過臨床和早期超聲檢查可提高孕周和預產期確定的準確率,。 解讀： 過期妊娠的定義是以規(guī)律的月經周期為前提的，如果末次月經記憶錯誤或者排卵延遲會導致孕周估算錯誤,，從而導致過期妊娠的誤診。正常女性的月經周期變化較大,，有研究顯示在妊娠超過42周的孕婦中,，根據排卵日期，約70%的孕婦存在受精延后現象,。僅使用末次月經時間來確定孕周和推算預產期并不可靠,，常將正常孕周的妊娠誤診為晚期足月或過期妊娠。使用超聲檢查確定孕周可降低晚期足月和過期妊娠的診斷率,，并指導及時的干預,。研究表明當使用超聲檢查確定孕周后，過期妊娠的發(fā)生率可由9.5%降至1.5%,。因此,，強烈建議根據超聲檢查確定孕周，以避免過期妊娠的誤診和漏診,。 ACOG指南指出,，胎膜剝離（membrane sweeping），也叫人工剝膜,，可減少晚期足月和過期妊娠的發(fā)生,。 解讀： 胎膜剝離是指陰道檢查時，如已有宮頸擴張,，可用手指將胎膜從子宮下段剝離,，胎膜剝離可引起陰道流血、母體不適等不良反應,，因此應給孕婦進行解釋和咨詢,。胎膜剝離的禁忌證包括前置胎盤和其他陰道分娩的相關禁忌證。研究表明胎膜剝離不會增加母體及新生兒感染率,，但不能降低剖宮產的風險和引產率,。但胎膜剝離能顯著降低妊娠超過41周的發(fā)生率，胎膜剝離是否會增加B組鏈球菌感染,，目前證據不足,。 4.2 晚期和過期妊娠時是否應行胎兒監(jiān)護？ACOG指南指出,，目前尚無隨機對照試驗（RCT）證明,，孕期常規(guī)產前胎兒監(jiān)護（antepartum fetal surveillance）能降低晚期足月和過期妊娠圍生兒的病率和死亡率。目前大多數回顧性研究中超過預產期的胎兒監(jiān)護是從41～42周開始的,。 解讀： 目前關于妊娠40～42周的處理方案尚無統(tǒng)一的指南,。根據現有的臨床觀察，從妊娠41周開始,，死產率開始顯著增加,，因此應從41周開始進行胎兒監(jiān)護。在妊娠42周前,，如無并發(fā)癥,，不需特殊干預，可行胎兒監(jiān)護。對于不能確診是否是過期妊娠的孕婦,，可每周行胎兒監(jiān)護,。 4.3 晚期足月和過期妊娠應使用何種胎兒監(jiān)護的方法，監(jiān)護的頻率如何,？ACOG指南指出,，用于晚期足月和過期妊娠的胎兒監(jiān)護的方法包括無應激試驗（nonstress test，NST),、宮縮應激試驗（contraction stress test,CST）,、胎兒生物物理評分（biophysical profile，BPP）,、改良BPP（modified BPP,，NST+羊水測量）。超聲檢查可發(fā)現羊水過少,，應使用最大羊水池垂直深度（deepest vertical pocket,，DVP）測定診斷羊水過少。盡管目前建議妊娠41周及以上應行胎兒監(jiān)護,，遺憾的是,，目前尚無充分的證據來確定選用何種監(jiān)護方法和監(jiān)護頻率最為恰當。 解讀： 目前尚沒有大樣本的隨機對照試驗（RCT）研究來比較晚期足月和過期妊娠時不同胎兒監(jiān)護方法之間的差異,。一項小樣本RCT 研究（包括145例過期妊娠）,，比較了BPP和改良BPP的效果，結果示兩組的分娩時臍血pH值和新生兒預后無差別,。納入5項胎兒監(jiān)護的隨機和半隨機對照研究（2974例高危妊娠,，包括過期妊娠）的Cochrane綜述發(fā)現，BPP和NST監(jiān)護兩個組的圍生兒的死亡率無差異（RR 1.35; 95%CI 0.6～2.98）,。BPP 組的剖宮產率更高，但樣本量較小,，不能確定,。 4.4 晚期足月和過期妊娠何時應考慮引產？ACOG指南指出,，妊娠41+0～42+0周之間可考慮進行引產(B級),。妊娠42+0～42+6周，由于圍生兒病率和死亡率明顯增加,，推薦引產(A級),。 解讀： 研究發(fā)現，晚期足月或過期妊娠的孕婦,，引產組較期待組剖宮產率降低,，分別為21.0%與24.0%，但兩組圍生兒死亡率和新生兒病率無差異,。 4.5 剖宮產后陰道分娩與過期妊娠ACOG指南指出,，剖宮產后成功的陰道分娩可降低孕婦及新生兒患病率,。妊娠≥40周的孕婦選擇剖宮產后陰道試產（trial of labor after cesarean delivery，TOLAC）不會增加子宮破裂的風險,。前次剖宮產的過期妊娠的孕婦,，沒有其它并發(fā)癥，可選擇TOLAC,。 解讀： 隨著孕周增加,，TOLAC 失敗率隨之增加,，從妊娠40周前的22.2%升高至妊娠41周后的35.4%，而子宮破裂風險不會增加,。 參考文獻 略 |
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