·在疑難皮膚病的辨治方面，除祛除常見致病因素外,，從病因病機(jī)上重視毒邪致病,，治療上重視解毒祛邪，是發(fā)揚(yáng)中醫(yī)病因?qū)W說中的傳統(tǒng)理論的關(guān)鍵,，更是提高療效的關(guān)鍵,。

    ·“皮膚解毒湯”由烏梅、莪術(shù),、土茯苓,、紫草、蘇葉,、防風(fēng),、徐長卿及甘草組成，全方關(guān)鍵在于解除外犯之毒與內(nèi)蘊(yùn)之毒,，根據(jù)各種毒邪之輕重隨癥加減即可,。

    “毒”釋

    “毒”的本義指“毒草”，《說文解字》云：“毒,，厚也,，害人之草，往往而生,?！?/SPAN>

    “毒”在中醫(yī)學(xué)中的含義極為廣泛，主要可概括為四個方面：其一,，指藥物或藥性,，如《周禮·天官》：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以共醫(yī)事?！逼涠?，指診斷，多見于外科疾病,，如丹毒,、疔毒、委中毒等,。其三,，指治療，如拔毒,、解毒,、排毒等方法。其四,，指病因,，如《素問·生氣通天論》：“雖有大風(fēng)苛毒，弗之能害,?！碧岢隽恕巴庠谥尽敝虏〉目赡苄裕挥秩纭端貑枴の宄Ｕ笳摗罚骸吧訇栐谌?，寒毒不生……陽明在泉,，濕毒不生……太陽在泉，熱毒不生……厥陰在泉,，清毒不生……少陰在泉,，寒毒不生……太陰在泉，燥毒不生,?！敝赋隽恕皟?nèi)生之毒”的產(chǎn)生和制約之法；再如《素問·五常政大論》王冰注：“夫毒者,，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也,。”說明了無論邪氣過盛還是蘊(yùn)結(jié)日久,，均可化“毒”,。

    由上可見，《內(nèi)經(jīng)》“毒邪”的概念,，是根據(jù)其本義,，指有強(qiáng)烈致病作用、對人體毒害深的邪氣,，是有別于六淫的特殊病因,。《傷寒雜病論》中，有“陰毒”“陽毒”為病的記錄,，如《金匱要略·百合狐惑病證治》中說：“陽毒之為病,，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛,，唾膿血,。”“陰毒之為病,，面目青,，身痛如被杖，咽喉痛,?！敝痢吨T病源候論》，亦有有關(guān)“蠱毒”“藥毒”“飲食中毒”及“蛇獸毒”“雜毒病諸候”的記載,，不僅豐富了致病毒邪的內(nèi)涵，同時(shí)使有關(guān)病因?qū)W理論進(jìn)一步發(fā)展,。溫病學(xué)中,，溫?zé)嵋叨局虏〉睦碚撘颜紦?jù)主導(dǎo)地位。近現(xiàn)代許多中醫(yī)學(xué)家亦對毒邪學(xué)說進(jìn)行不斷地豐富和發(fā)揮,，一般認(rèn)為,，“毒”多因邪氣（包括六淫、七情,、痰飲,、瘀血等）蓄積不能疏散，郁久頑惡,，厚積超過常態(tài)而形成,。

    此外，隨著現(xiàn)代社會科技的發(fā)展和人類生存環(huán)境的變化,，出現(xiàn)了許多過去不為人知的新病種和致毒因素,，如工業(yè)廢氣、汽車尾氣,、農(nóng)藥,、化肥等釋放的有毒氣體、建筑或裝修材料釋放化合物等,，藥品的毒副作用,，工業(yè)廢水排放對水源的污染，肉,、禽,、蛋、食品中的生長素、催肥劑,、防腐劑,、各種添加劑等以及噪聲、通訊,、電話,、電腦、電視的電磁波,、超高頻率對人體的干擾等,，均屬于“毒”的范疇。

    “毒”與皮膚病

    中醫(yī)理論體系中,，“毒”邪有內(nèi)外之分,。其中，“外毒”指由外而來,，侵襲機(jī)體并造成毒害的一類病邪,；“內(nèi)毒”指由內(nèi)而生之毒，系因臟腑功能和氣血運(yùn)行失常,，使機(jī)體內(nèi)的生理產(chǎn)物或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出,，蘊(yùn)積體內(nèi)而化生，如糞毒,、尿毒,、痰毒、瘀毒等,。內(nèi)毒多在疾病過程中產(chǎn)生,，既能加重原有病情，又能產(chǎn)生新的病證,，多標(biāo)志著疾病進(jìn)入較復(fù)雜階段,。

    “毒”作為一個獨(dú)立的病因，有其特殊致病特性,，如暴發(fā)性,、劇烈性、危重性,、傳染性,、難治性、頑固性等,。四時(shí)不正之氣往往是毒邪產(chǎn)生的先決條件,，故不能將毒邪與六淫截然分開，而毒邪也具有類似六淫的屬性,，常和六淫夾雜致病,，故臨床上可稱為“風(fēng)毒”“濕毒”“溫毒”等,。

    風(fēng)、濕,、熱邪是皮膚病最常見的致病因素,，這些邪氣侵及人體后，若不能及時(shí)化解,，與陽熱體質(zhì)相合,，極易化火，蘊(yùn)而成毒,。若邪氣伏于體內(nèi)不發(fā),，感春夏溫?zé)嶂畾猓瑒t伏毒自內(nèi)而出,，表里皆熱,，熏蒸體膚，而成疾患,。若內(nèi)傷七情,，五志化火，宣泄不得,，蘊(yùn)毒生熱,，亦可發(fā)為皮膚疾患。

    有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)了近年來與中醫(yī)“毒”相關(guān)的文獻(xiàn)有929篇,，涉及的與“毒”相關(guān)的疾病189種，大多見于復(fù)雜性,、難治性疾病之中,，其中論述皮膚病“毒”證相關(guān)的文獻(xiàn)僅次于大內(nèi)科系統(tǒng)疾病。

    大凡由“毒”所致的疾病,，主要有兩個方面：一是自外感受,，如直接為溫?zé)岫拘八忠u，或間接由風(fēng),、寒,、濕、燥等邪所轉(zhuǎn)化,；二是素體陽盛或陰虧,，兼以七情失調(diào)，氣有余便是火,，火自內(nèi)生,，壅而成毒。

    除六淫,、七情,、外傷,、稟賦等病因病機(jī)之外，筆者認(rèn)為,，許多疑難皮膚病的發(fā)病和遷延常與“毒邪”蘊(yùn)結(jié)有密切的關(guān)系,。

    在疑難皮膚病的病因病機(jī)中，常常由于病情反復(fù)不愈,，導(dǎo)致風(fēng),、濕、熱邪膠著難解,，日久均可化毒,，壅遏不解，內(nèi)傷臟腑,，阻礙氣血,，耗傷津液。病程越久,，蘊(yùn)毒越深,，“毒”邪致病之機(jī)越需要重視。

    例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡,，多病情多變,、病機(jī)復(fù)雜，但虛虛實(shí)實(shí)之中,，腎陰虧虛而瘀毒內(nèi)蘊(yùn)是貫穿病程之主線,，從本病最常見的臨床征象“顏面紅斑，身熱起伏,，脫發(fā),，面赤潮紅，腰膝酸痛,，勞則加重,，頭目眩暈，女子月經(jīng)不調(diào),，經(jīng)色紫暗,，或經(jīng)來腹痛，甚則閉經(jīng),，反復(fù)口舌生瘡,，肌膚瘀點(diǎn)、瘀斑,，舌質(zhì)黯紅或有瘀點(diǎn),，苔黃，脈細(xì)數(shù)”等癥狀來看,，補(bǔ)腎陰,，解瘀毒,，標(biāo)本兼治乃切合病機(jī)之良策。

    此外,，多種疑難皮膚病與稟性不耐的關(guān)系尤為密切,。空氣,、水,、日光、動物,、食物,、藥物、金屬等是與人類關(guān)系密切的環(huán)境,、生物和化學(xué)物質(zhì),，一般人接觸上述物質(zhì)通常不會產(chǎn)生致病反應(yīng)，但是許多皮膚病患者接觸后往往能產(chǎn)生致病作用或加重病情,。這種由于稟性不耐導(dǎo)致疑難皮膚病的高敏反應(yīng)與《辭源》所說“物之能害人者皆曰毒”十分吻合,，尤其凸顯出“毒”在疑難皮膚病的病因病機(jī)中的重要地位。

    基于此,，筆者認(rèn)為,，在疑難皮膚病的辨治方面，除了祛除常見的致病因素之外,，從病因病機(jī)上重視毒邪致病,，治療上重視解毒祛邪，不僅是發(fā)揚(yáng)中醫(yī)病因?qū)W說中傳統(tǒng)理論的關(guān)鍵,，更是提高療效的關(guān)鍵,。

    皮膚解毒方

    “毒”邪致病的治療，一是用針對毒邪的藥物直接解除之,，包括用清、消,、汗,、下、吐等方法,，使毒邪從汗液,、尿液及消化道等排出體外；二是增強(qiáng)和調(diào)節(jié)機(jī)體自身的抗毒能力,，以抵御毒邪對人體的損傷,，即扶正祛邪法。解毒法中,，有清透,、清泄,、清解、清降,、清通,、清涼、清開等治法,。

    歷代醫(yī)家對“毒邪”病證和解毒方藥的運(yùn)用積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn),。《金匱要略》治陰陽毒,，用升麻鱉甲湯,，其中升麻、雄黃為清熱解毒,、以毒攻毒之要藥,。《外臺秘要》載黃連解毒湯,，《疫病篇》載清瘟敗毒飲,，《醫(yī)宗金鑒》載五味消毒飲等，皆為古今常用解毒要方,，中醫(yī)皮科亦常常選用,，運(yùn)用得當(dāng)可治重癥，挽狂瀾,。

    但是上述方劑或?yàn)楹疀鲋貏┗蚝卸舅幬?，一般只做短期?yīng)急之用，長期服用恐有敗胃或中毒之虞,。因此,，對于需要較長療程治療的慢性疑難性皮膚病，仍需另謀良方,。

    筆者經(jīng)過臨床實(shí)踐,，發(fā)現(xiàn)難治性皮膚病存在著各種各樣“毒邪”蘊(yùn)結(jié)的問題。如銀屑病,、頑固性濕疹,、慢性蕁麻疹等，常與血熱毒邪,、寒濕毒邪,、魚蝦毒、食積毒以酒毒,、藥毒,、風(fēng)毒等密切相關(guān)，在辨證基礎(chǔ)上構(gòu)建了一個基礎(chǔ)方,，使其更廣泛適用于難治性皮膚病的治療,。

    在反復(fù)實(shí)踐中,，筆者將該方命名為“皮膚解毒湯”：由烏梅、莪術(shù),、土茯苓,、紫草、蘇葉,、防風(fēng),、徐長卿及甘草組成。方取烏梅滋陰解毒,，莪術(shù)祛瘀解毒,，土茯苓利濕解毒，紫草涼血透疹解毒,，蘇葉解魚蝦毒,，防風(fēng)祛風(fēng)解毒，徐長卿通絡(luò)解毒,，甘草善解藥毒,。全方關(guān)鍵在解毒，解除外犯之毒與內(nèi)蘊(yùn)之毒,。隨證可根據(jù)各種毒邪之輕重加減藥物,，如知母配烏梅可加強(qiáng)滋陰解毒之力；石上柏,、九節(jié)茶配莪術(shù)可加強(qiáng)活血解毒之力,；川萆薢、白鮮皮,、綿茵陳配土茯苓可加強(qiáng)利濕解毒之力,；生地、蚤休,、半邊蓮,、魚腥草配紫草可加強(qiáng)清熱涼血解毒之力；蒲公英,、葛花配蘇葉可加強(qiáng)解食積酒毒和魚蝦毒之力,；苦參、地膚子,、白蒺藜配防風(fēng)可加強(qiáng)祛風(fēng)解毒之力,；當(dāng)歸,、川芎,、地龍干、全蟲配徐長卿等可加強(qiáng)活血通絡(luò)解毒之力,，臨床根據(jù)患者病情變化隨癥加減即可,。

    病案舉例

    劉某,，男，40歲,，因“全身鱗屑性紅斑伴瘙癢5年,，加重l周”于2003年6月5日初診。5年前無明顯誘因出現(xiàn)頭皮紅斑,，覆有油膩性厚屑,，繼而軀干、四肢伸側(cè)出現(xiàn)多處浸潤性紅斑,，覆厚層鱗屑性,，癢甚，手指,、足趾甲變形,、凹陷。在外院先后診斷為脂溢性皮炎和銀屑病,，予皮質(zhì)激素外用及對癥治療,，療效欠佳，仍反復(fù)發(fā)作,。

    刻診：全身多處浸潤性紅斑,、斑塊，點(diǎn)滴狀鱗屑性丘疹,、部分融合成片,，以頭皮發(fā)際、背部和四肢伸側(cè)明顯,，刮除鱗屑可見薄膜現(xiàn)象及點(diǎn)狀出血,，指、趾甲變形,、部分呈頂針樣改變,，束狀發(fā)，無關(guān)節(jié)痛及膿皰,，心煩,、易怒，口干渴,，大便結(jié),，小便黃，舌紅,，苔少,，脈細(xì)數(shù)。

    辨證：尋常型銀屑病，證屬血熱毒盛傷陰,。

    治法：解毒涼血活血,，佐以養(yǎng)陰。

    處方：皮膚解毒湯加減,。生地黃,、赤芍、紫草,、金粟蘭,、土茯苓、烏梅各15克,，當(dāng)歸,、川芎、莪術(shù)各10克,，甘草6克,。7劑水煎服，日1劑,。

    二診（2003年6月12日）：藥后紅斑顏色變淡,，鱗屑變薄，部分皮損消退,，舌暗紅,，苔薄白，脈細(xì)數(shù),。毒勢下挫,，津液得復(fù)，效不更方,，守原方去烏梅加丹參30克以加強(qiáng)活血養(yǎng)血之力,。

    三診（2003年6月19日）：上方共服15劑，軀干,、四肢紅斑鱗屑基本消退,，僅留頭皮發(fā)際處皮損，舌暗紅,，苔薄白,，脈細(xì)數(shù)。守方加雞血藤30克以養(yǎng)血活血,。

    四診（2003年7月4日）：上方又服14劑,，病情穩(wěn)定未復(fù)發(fā)。予六味地黃丸及丹參片口服,，以善其后,。

    按：銀屑病又名牛皮癬,、白庀，是皮膚科常見疑難疾病,，概因病邪客于腠理，蘊(yùn)積不散,，郁而化熱成毒,，阻塞經(jīng)絡(luò)，脈道不利,，導(dǎo)致毒熱與血瘀互結(jié),，肌膚氣血運(yùn)行不暢，內(nèi)不得疏泄,，外不得透達(dá),，而成干燥甲錯之紅斑、丘疹,，皮屑疊起,。日久營血虧耗，生風(fēng)化燥,，使經(jīng)絡(luò)阻隔,，氣血凝滯。

    基于該病瘀毒熱結(jié)之病機(jī),，當(dāng)從瘀毒血熱論治,，治以解毒涼血活血法，以皮膚解毒湯加減,。因血熱毒甚,，故去蘇葉、防風(fēng),、徐長卿等辛散之藥,，加生地、赤芍,、金粟蘭,、當(dāng)歸、川芎,、雞血藤以加強(qiáng)涼血活血,、調(diào)和氣血之功。此時(shí)若單以清熱涼血解毒法治療,，則寒凝血脈,，經(jīng)絡(luò)更為不暢，瘀久化熱,，毒熱更著,；若投以大劑活血化瘀之品，則血脈張揚(yáng)，毒邪乘勢四散,，遍布周身,，其癥必重矣。故臨證治療該病時(shí),，應(yīng)從毒,、從瘀論治，以清熱解毒為主,，解毒不忘活血,，活血以解毒為先。

     作者：禤國維  廣東省中醫(yī)院

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