多辨證體系指導(dǎo)針灸臨床（下）

胡秋生 河北以嶺醫(yī)院康復(fù)中心

三焦辨證的運用

三焦辨證學(xué)說源于《難經(jīng)》,，后世多指其狹義內(nèi)容，即清代吳鞠通所倡之外感溫?zé)岵〉谋孀C綱領(lǐng),。而廣義上的三焦辨證在針灸臨床中的運用,，具體體現(xiàn)在3個方面：一是外感溫病的辨治；二是內(nèi)傷雜病的治療；三是形體疾病的辨治,。

針灸辨治外感溫病

清代醫(yī)家吳鞠通所倡導(dǎo)的外感溫?zé)岵〉娜贡孀C,，是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》中三焦所屬部位的概念：大體將軀干、臟腑系統(tǒng)劃分為上,、中,、下3個部分，并在《傷寒論》六經(jīng)分證和葉天士衛(wèi)氣營血分證的基礎(chǔ)上,，結(jié)合溫病的傳變規(guī)律特點總結(jié)而來,。

三焦所屬臟腑的病理變化和臨床表現(xiàn)，反映了溫病發(fā)展過程中不同階段的特點,。上焦主要包括手太陰肺經(jīng)和手厥陰心包經(jīng)的病理變化,，為溫病的初期階段；中焦主要包括足陽明經(jīng)和足太陰脾經(jīng)的病理變化,，脾胃同屬中焦,，陽明主燥，太陰主濕,。邪入陽明而從燥化,，呈里熱燥實證；邪入太陰從濕化,，則為濕溫病證,，其中邪入陽明的病理階段，多為溫病的極期階段,；下焦主要包括足少陰腎和足厥陰肝經(jīng)的病變,，多為肝腎陰虛之候，屬溫病的末期階段,。

上焦病證

上焦病證是指溫?zé)岵⌒?，侵襲人體從口鼻而入，自上而下,，一開始就出現(xiàn)的肺衛(wèi)受邪證候,。溫邪犯肺以后，其傳變一種是“順傳”,，指病邪由上焦傳入中焦而出現(xiàn)中焦足陽明胃經(jīng)的證候,；另一種為“逆?zhèn)鳌保磸姆谓?jīng)傳入手厥陰心包經(jīng),，出現(xiàn)“逆?zhèn)餍陌钡淖C候,。臨床表現(xiàn)為微惡風(fēng)寒，身熱自汗,，口渴或不渴而咳,，午后熱甚,，脈浮數(shù)或兩寸獨大；邪入心包則舌謇肢厥,，神昏諺語,。

上焦病證的針灸治療以發(fā)散表邪，宣肺疏衛(wèi)為治,，主要取穴為大椎,、風(fēng)池、曲池,、合谷,，針用瀉法。順傳入中焦時可加胃經(jīng)之內(nèi)庭,、沖陽,、足三里。逆?zhèn)魅胄陌?jīng)時可取中沖,、內(nèi)關(guān),、涌泉以調(diào)經(jīng)、醒神,、開竅,。

中焦病證

中焦病證系溫病自上焦開始，順傳至中焦而表現(xiàn)出的脾胃證候,。若邪從燥化,，或為無形熱盛，或為有形熱結(jié),，表現(xiàn)出陽明失潤,，燥熱傷陰的證候。若邪從濕化,，郁阻脾胃,，氣機升降不利，則表現(xiàn)出濕溫病證,。

胃燥傷陰證以身熱面赤,，腹?jié)M便秘，口干咽燥,，唇裂舌焦,，苔黃或焦燥，脈象沉澀等為主要臨床表現(xiàn),。治以瀉熱通腑,，單針不灸，施以瀉法,，主要取穴為曲池,、合谷,、足三里,、內(nèi)庭,、天樞、大橫,、復(fù)溜,、大椎、大腸俞等,。

脾經(jīng)濕熱證的臨床表現(xiàn)主要有面色淡黃,，頭身重病，汗出熱不解,，身熱不揚,，小便不利，大便不爽或溏泄,，苔黃滑膩,，脈細而濡數(shù)，或見胸腹等處出現(xiàn)白,。治宜以健脾清熱利濕為法,，主要取穴為上脘、中脘,、下脘,、氣海、天樞,、脾俞,、三焦俞、外關(guān),、足三里,、復(fù)溜、陰陵泉,、三陰交等,，針法補瀉兼施。

下焦病證

下焦病證是由于溫邪久留不退,，劫灼下焦陰精,，肝腎受損，而出現(xiàn)的肝腎陰虛征候,。臨床表現(xiàn)為身熱面赤,，手足心熱甚于手足背，口干,，舌燥,，神倦耳聾,，脈象虛大；或手足蠕動,，心中澹澹大動,，神倦脈虛，舌絳少苔,，甚或時時欲脫,。

下焦病證，以肝腎陰虛為主,，當以滋補肝腎真陰,，填精益髓為法，主要取穴為肝俞,、腎俞,、太溪、曲泉,、照海,，佐以足三里、懸鐘以達填精益髓之功,。

三焦病的傳變過程,，一般而言是自上而下的傳變，但也并不是固定不變的,。有時病犯上焦,，經(jīng)治而愈，并無傳變,；有時又可自上焦徑傳下焦,，或由中焦再傳肝腎的，這又與六經(jīng)病的循經(jīng)傳,、越經(jīng)傳相似,。亦有初起即見中焦太陰病癥狀的，亦有發(fā)病即見厥陰癥狀的,。這又與六經(jīng)病證中的直中相類似,。

此外，兩焦合病,，癥狀互見,，甚或病邪彌漫三焦的，在臨床上亦不鮮見,。在針灸治療時需審時度勢,，靈活掌握配穴處方及針灸補瀉手法的使用。

針灸辨治內(nèi)傷雜病

三焦主人體氣機運行的通道和水液代謝轉(zhuǎn)化輸布的道路。人體最基本的功能如呼吸,、飲食運化,、水液代謝、分清泌濁以及二便排瀉的正常運行都與三焦功能的水平密切相關(guān),。所以關(guān)于內(nèi)傷雜病的治療只要涉及三焦,，就當以調(diào)理人體氣機為核心。

上焦為心肺所居之處,，《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“上焦出于胃上口,，并咽以上，貫膈,、而布胸中……”，又言及其生理功能特征為“上焦如霧”,，功能主呼吸及氣血運行,，且以宗氣運行為主。上焦發(fā)生病變多以咳嗽,、胸悶,、氣短、心悸,、心前區(qū)不適等癥狀為主,。針灸治療以補益心肺，調(diào)理氣機為法,，臨床主要取穴為膻中,、列缺、神門,、內(nèi)關(guān)等,，針法取“治上焦如羽”之意，以輕淺補法為主,。

中焦所指以脾胃為主,，肝膽當歸于中焦或是下焦目前尚有爭論，但《靈樞·營衛(wèi)生會》說：“中焦亦并胃中,，出上焦之后,，此所受氣者，泌糟粕,，蒸津液,，化其精微，上注于肺脈乃化而為血,，以奉生身,。”根據(jù)其功能描述,，中焦似指脾胃而言,。其主要功能為運化水谷,，升清降濁，其病則出現(xiàn)胃脘痛或胃脘不適,、痞滿,、納呆、惡心等臨床癥狀,。

針灸治療以健脾和胃,，調(diào)理中焦為原則，主要取穴為中脘,、章門,、脾俞、胃俞,、內(nèi)關(guān),、足三里等，針刺宜在中層,，以和為法,，或可用灸法。

《靈樞·營衛(wèi)生會》中言：“下焦者,，別回腸,，注于膀胱，而滲入焉……”下焦的主要生理功能以大腸和膀胱的功能為主,，可將飲食的一部分輸送到回腸,，再由后陰排出體外；另外將無用的水液滲入膀胱,。因此,，下焦病變主要表現(xiàn)為二便的障礙，如大便不爽,，或便秘,，小便淋瀝，陰部濕疹,，痛風(fēng),，腹脹等。

針灸治療以清利下焦,，理氣通腑,，分清降濁為治療原則。主要取穴為關(guān)元,、中極,、大腸俞、三焦俞、上巨虛等,，針刺以深刺久留,，瀉法為主，久病陽虛可用灸法,。

針灸辨治形體疾病

根據(jù)中醫(yī)三焦部位的劃分,，膈以上至頭為上焦，膈以下至臍為中焦,，臍以下至足為下焦,。近年來日益多見的人體形體疾病，如頸椎病,、腰椎疾病,、骨關(guān)節(jié)病、各神經(jīng)節(jié)段的疼痛及各種軟組織損傷等疾病,，從其發(fā)病形式,、過程和臨床表現(xiàn)，都顯現(xiàn)出人體氣機失調(diào)的病理機制,。

而現(xiàn)實中，國內(nèi)很多針灸醫(yī)師都以這類形體疾病為主要治療病種,，而且臨床針灸取穴都是以局部取穴為主,，偶有遠端取穴治療者，其臨床辨證方法也是以經(jīng)絡(luò)循行線路為主要依據(jù),，取穴,、針刺時則以五腧穴等特定穴的性質(zhì)作為施術(shù)標準，忽略了該類疾病發(fā)病機制的復(fù)雜性和多系統(tǒng)性,；臨床上治療急性病癥療效尚可,，對于中老年性的慢性病癥的療效尚有待進一步提高。

華佗夾脊穴最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,，后經(jīng)發(fā)展,，目前有宗針灸大家承淡安之17對34穴說及上海版《針灸學(xué)》教材中25對50穴說。華佗夾脊穴距離督脈僅0.5寸處,，不僅具有很強的,、對“總督全身陽氣”的督脈進行氣血調(diào)節(jié)的作用，而且具有明顯的三焦階段性特點,。

因此,，人體上焦與頸1~胸4華佗夾脊穴相對應(yīng)， 中焦與胸5~胸10華佗夾脊穴相對應(yīng),，下焦與胸11~骶椎,，包括八髎穴等相對應(yīng)。除部分人體肢體的局限性傷病可在病變局部選穴治療外，其他與人體經(jīng)脈,、臟腑氣血的盛衰變化密切相關(guān)疾病的針灸治療,，選穴均可以相應(yīng)階段的華佗夾脊穴為主，并佐以局部取穴,，在臨床上可收到較好的臨床療效,。

建立療效即時判定方法

針灸治療以起效迅捷著稱，尤其是在各種急性病癥的治療方面,，其臨床效果往往立竿見影,。但臨床上往往還有一大部分疾病，在針灸過程中并不能出現(xiàn)臨床癥狀的即刻改變,，那么,，選擇即時判定其針灸臨床療效的方法就值得商榷。

如前文所述,，針灸起效的根本在于對人體經(jīng)脈氣血的調(diào)整,，而人體寸口脈反映著人體氣血盛衰的變化，所以,，即時療效的判定,，除臨床癥狀、體征的變化外,，患者寸口脈象的變化應(yīng)可作為針灸即時療效的判定以及針灸治療方案調(diào)整的標準,。在臨床中，經(jīng)?？梢砸姷酵ㄟ^針瀉太沖而患者的左關(guān)弦象即刻發(fā)生改變的現(xiàn)象,。

筆者認為，針灸是一種古老的治療體系,，除了患者癥狀,、體征發(fā)生的即時改變外，其臨床治療的即時療效判定標準應(yīng)當遵循針灸理論體系內(nèi)的規(guī)律和方法,，而這種判定標準和方法即使在目前的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)框架內(nèi)也是難以解決的,。在臨床上，醫(yī)者如能熟練運用中醫(yī)理論體系內(nèi)的四診方法,，并使之相對標準化,，這種類似自然感知性的療效判定方法將優(yōu)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中的簡單數(shù)字式的評價標準，這也是中醫(yī)學(xué),、針灸學(xué)繁洐數(shù)千年而不絕的先進性所在,。