?中醫(yī)書友會(huì)第636期

每天一期,，陪伴中醫(yī)人成長(zhǎng)

作者/孟慶云 ⊙ 編輯/閆立彬 ⊙ 校對(duì)/黨衛(wèi)閣,、鄧楹君

導(dǎo)讀：部分中醫(yī)初學(xué)者或許會(huì)有這樣的疑問(wèn)，為什么我們要學(xué)這么多基礎(chǔ)知識(shí),，直接拿本《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材照著病人所屬疾病的辨證分型開(kāi)藥處方不就可以了嗎,，讀完孟老的這篇文章后，這個(gè)疑問(wèn)就可以豁然而解了,，實(shí)際上辨證分型不能代替辨證論治,。

辨證分型不能代替辨證論治

辨證分型是辨證論治體系的重要內(nèi)容之一。在辨證論治體系中,，自古即有辨證分型的一類?，F(xiàn)代的辨證分型發(fā)展很快，不僅成為臨床醫(yī)學(xué)論文的形式之一,，也有很多教材采用了辨證分型的闡述形式,。但是，應(yīng)該看到,，辨證分型與辨證論治有質(zhì)的不同,，尚不能代替、更不應(yīng)該取代辨證論治,。

“辨證論治”的由來(lái)

辨證論治是對(duì)醫(yī)生臨床診治病人的操作程式和思維乃至技藝的理論概括,。

辨證論治是先民在醫(yī)療實(shí)踐中，歷經(jīng)神農(nóng)嘗百草式的隨機(jī)治療,，而后步入到有針對(duì)性的對(duì)癥治療階段,。

馬王堆醫(yī)書《五十二病方》等所展示的是對(duì)癥治療的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，所稱之病名乃是癥狀,，以一味或數(shù)味藥物的組合來(lái)治療,。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的十二方也如是,。對(duì)癥治療可堪為辨證論治的簡(jiǎn)單方式或初級(jí)形式,。

仲景《傷寒雜病論》標(biāo)明了辨證論治體系的確立,，而且在理論上，比之《黃帝內(nèi)經(jīng)》有所突破,。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了中醫(yī)藥學(xué)的“整體—理論”模式,。《傷寒雜病論》則是“案例—綱領(lǐng)”模式,，以其條文式的論述,，每一條都以實(shí)際的驗(yàn)案為據(jù)，而在諸條中又有些綱領(lǐng)式的條文概括病之界域,，是為提綱,。所以用六經(jīng)者，是故漢代以前以六經(jīng)言大道,，如天地之無(wú)所不包,，醫(yī)之道也是大道中的一事，理所當(dāng)然地法用六經(jīng),，案例的經(jīng)驗(yàn),，在條文中理論化了。先述及癥狀體征的證候,，之后言及治方,，呈方證對(duì)應(yīng)的特點(diǎn)。仲景之書,，為辨證立綱領(lǐng),，為施治示方法，可謂“垂方法,，立津梁”,。

仲景書是經(jīng)王叔和整理撰次，之后雖然有“江南諸師秘仲景方而不傳”,，以及多次離析分編,，到宋以后，以《傷寒論》和《金匱要略》二書傳承,，唐宋醫(yī)家在臨床及注釋上也多有發(fā)揮,，但方證對(duì)應(yīng)的理路一直因循習(xí)用。直到金元四家魁首劉河間著《素問(wèn)玄機(jī)原病式》,，重視病機(jī)，相機(jī)施方,，才有了新的突破,。

相機(jī)施方認(rèn)為病證的關(guān)鍵是病機(jī)，辨知病機(jī)后,，便可選擇或創(chuàng)制適合病機(jī)的方劑,。某一方劑有其適應(yīng)的病機(jī),，不論是什么病證，只要與此病證相應(yīng),，便可使用乃方,。可以稱為“病機(jī)辨證”模式,。正如明代王應(yīng)震所說(shuō)：“見(jiàn)痰休治痰,，見(jiàn)血休治血，無(wú)汗不發(fā)汗,，有熱莫攻熱,，喘生勿耗氣，精遺勿止?jié)?，明得個(gè)中趣,，方是醫(yī)中杰?！卑床C(jī)用方,，各司其屬，是辨證論治的“玄機(jī)”,。這是劉河間研究病機(jī)的一大貢獻(xiàn),，是對(duì)仲景辨證論治的發(fā)展。這也是金元醫(yī)家的一大突破,，臨床沿用至今,。

仲景著《傷寒雜病論》時(shí)，是以“平脈辨證”來(lái)概括這一臨床過(guò)程的,。宋人陳言在《三因極—病證方論》則用“因病以辨證,，隨證以施治”來(lái)統(tǒng)括。其后的醫(yī)家對(duì)這十個(gè)字不斷精煉,，如明代醫(yī)家徐春圃在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中稱“因病施治”,，周之干在《慎齋遺書》中稱為“辨證施治”，張介賓在《景岳全書》中稱為“診病施治”,，清代徐靈胎在《醫(yī)學(xué)源流論》中稱為“見(jiàn)癥施治”,，后來(lái)章虛谷在《醫(yī)門棒喝二集》中用了“辨證論治”一詞，至當(dāng)代“辨證論治”已成為規(guī)范性的中醫(yī)名詞了,。

形成“辨證論治”的具體因素

中醫(yī)藥學(xué)的臨床操作何以踏上辨證論治之途,？這主要與中醫(yī)學(xué)的理論與民族的思維方式有關(guān)。

中醫(yī)學(xué)理論本身就是辯證的,，在臨床上也自然而然地辯證運(yùn)用,。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)病因的認(rèn)識(shí)不是一因?qū)σ还囊蚬麤Q定論,，而是多因可一果,、一因可多果的選擇論,，即辯證的病因觀。作為診病對(duì)象的證候,，是癥狀體征及其時(shí)間空間的綜合,。

論及病因，如咳嗽,，是“五臟六腑皆令人咳”,；如痹證，不僅“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”,，乃至郁熱,、氣滯、血瘀皆可致痹,；對(duì)于不寐證,，不僅五藏之虛、氣血之虛可致失眠,，胃不和,、膽寒可致失眠，營(yíng)衛(wèi)循行的動(dòng)力,、節(jié)奏的障礙等皆可導(dǎo)致不寐,，等等。

辯證的中醫(yī)理論則要求辯證的臨床操作,。形成此辨證論治的具體因素有四：一是動(dòng)的疾病觀,，二是重視疾病的時(shí)間因素，三是辨以正名的思辨思維方式,，四是任其物宜的操作原則,。

《易傳·系辭》說(shuō)，“以動(dòng)者尚其變”是“《易》有圣人之道者四焉”之一,。動(dòng)態(tài)的變易觀念,，是《周易》以降先秦諸子乃至先民的基本觀念，在醫(yī)學(xué)中也是《黃帝內(nèi)經(jīng)》及醫(yī)工們的基本觀念,。

他們以此觀念動(dòng)態(tài)地對(duì)待疾病,，審視疾病，并以證候?yàn)閱卧ケ孀C,。先秦時(shí)國(guó)人另一重大觀念是“貴時(shí)”,，即重視事物及人體生命的時(shí)間因素，《黃帝內(nèi)經(jīng)》殊重四時(shí),，其臟腑經(jīng)絡(luò)都蘊(yùn)含時(shí)間因素,，稱“時(shí)間結(jié)構(gòu)”。臟腑具有時(shí)間結(jié)構(gòu)是藏象理論的特點(diǎn)之一,，這也使得證候具有時(shí)間結(jié)構(gòu),，臨證時(shí)也須因時(shí)之異而辨。

辯證的思維方式是民族傳統(tǒng)思維方式的一大特征,。緣起于先秦的“辨”,。孔子講“明辨之”,，要“以名正實(shí)”地論證,。《公孫龍子·跡府》：“欲推是辨以正名實(shí)而化天下焉,?！避髯右舱f(shuō)：“名定而實(shí)辨，道行而志通,?！薄兑讉鳌は缔o》更是標(biāo)舉“辨物正言”。先民在先秦就發(fā)展起了“辨”證邏輯,。重視動(dòng)態(tài),、重視時(shí)間和講求“辨”，中醫(yī)學(xué)以此重視疾病的不確定性及或然因果,，勢(shì)所必然地在臨床以辨證候?yàn)槭讋?wù),，即辨證。

《周禮·考工記》的“任其物宜”是先秦工程學(xué)的傳統(tǒng)之一,，《靈樞·九針十二原》也援引“任其物宜”之語(yǔ),，以運(yùn)用于針刺操作，這也是中醫(yī)治療操作的原則之一,，后世概之為“三因制宜”,。在以上4方面因素的綜合作用下，中醫(yī)形成了辨證論治,。

辨證論治的5個(gè)特點(diǎn)

中醫(yī)臨床選擇了辨證論治真是最為恰當(dāng)和確切了,。事物的演進(jìn)，如物理化學(xué)過(guò)程,，有可重復(fù)性,，故可實(shí)驗(yàn)再驗(yàn)之。地質(zhì),、生物種系過(guò)程有聯(lián)系性,，可以歸納，但人體生命活動(dòng),、特別是疾病過(guò)程,，是“神轉(zhuǎn)不回，回則不轉(zhuǎn)”（《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》）,，是不可逆的,、不可重復(fù)的過(guò)程,，只可以比較辨別。因此,，以辨證來(lái)論治疾病,，是首善之選。辨證論治有如下5個(gè)特點(diǎn),。

憑象論證,，有是證用是方

辨證論治持惟象的理論，是從信息的認(rèn)知入手,，是《易經(jīng)》所謂的“馮翼惟象”,。證候即是象，是信息,，是醫(yī)生所辨的證據(jù),。上世紀(jì)先賢們討論“證”的實(shí)質(zhì)時(shí)，提出的“證據(jù)說(shuō)”深合惟象之論,。辨證論治所針對(duì)的是隨時(shí)而變的具有不確定性特征的證候,，而非是確定性概念的病。病名乃是符號(hào),，誠(chéng)如上海夏同方先生所言：“但求證之切當(dāng),，不求病之命名?！鼻兄锌萧?。

多綱選援，法式檢押

辨證論治最充分地利用前人的經(jīng)驗(yàn)和規(guī)則,。經(jīng)驗(yàn)可堪稱為對(duì)取象比類的統(tǒng)計(jì)積累,，經(jīng)驗(yàn)又升華為很多辨證論治的理論綱領(lǐng)。如辨證外感熱病有六經(jīng)辨證,、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證,、三焦辨證等；辨證內(nèi)傷雜病有臟腑辨證,、經(jīng)絡(luò)辨證,、六淫辨證、氣血辨證,、痰瘀辨證等多種辨證,，只要合宜本證，就可為其所用,，是《靈樞·逆順?lè)适荨菲^“法式檢押”,。所以，辨證論治是選擇論而不是決定論，是選擇性思維的體現(xiàn),。

重視病人的狀態(tài)及證候的隨機(jī)性與病人的個(gè)體特異性

按綱領(lǐng)的框架“法式檢押”,，是從契合理論的共性、普適性入手,。證候是狀態(tài),，即性狀與態(tài)勢(shì)，但對(duì)具體病人的辨證時(shí),，還要進(jìn)一步探尋在共性曲線外的隨機(jī)發(fā)生的癥狀體征，以及因體質(zhì)等因素而顯見(jiàn)的個(gè)體特異的癥狀特征,。處方用藥時(shí)對(duì)這些尤其重視,，予加針對(duì)，這是辨證論治的“貴寡”原則,。對(duì)于證候中有標(biāo)志性的癥狀體征,，有時(shí)“但見(jiàn)一癥便是”。這種辨證方式與四診合參,，共同達(dá)到共性與特異性的統(tǒng)一,。

“醫(yī)者意也”，弘揚(yáng)創(chuàng)新性和藝術(shù)性

臨床辨證論治是一個(gè)醫(yī)患耦合的過(guò)程,，在辨證論治過(guò)程中,，發(fā)揮醫(yī)生的主觀能動(dòng)性殊為重要，特別是醫(yī)生以意象思維,，超越常規(guī)理路,，圓通活法，或創(chuàng)制新方,，稱之為“醫(yī)者意也”,。又有高明者，四診神圣工巧,，論治時(shí)天機(jī)駿利,，頓生靈感，運(yùn)用技巧,，展獲危難,，把辨證論治饒為一種藝術(shù)，稱為上工的技藝平臺(tái),。

崇尚實(shí)用簡(jiǎn)約,，以實(shí)用空間為通途

大道易簡(jiǎn)，簡(jiǎn)約性是科學(xué)性的原則之一,。學(xué)人對(duì)于知識(shí),，“為學(xué)日益，為道日損”。辨證論治堪為治病的工程,，除與要求“事莫明于有效”（王充《論衡》）外,，還要求醫(yī)生用最方便的治療手段，最切合實(shí)際的實(shí)用技術(shù),，以最少的經(jīng)濟(jì)付出,，用最短的時(shí)間祛除疾病。從工程路線看,，辨證論治選擇實(shí)用空間而非物理空間,。可以說(shuō),，辨證論治以簡(jiǎn)捷實(shí)用為目標(biāo),，以四診與確立證候?yàn)楸孀C，以理法和方藥為論治,，其本身就體現(xiàn)了簡(jiǎn)約,，但更是要求醫(yī)者能在諸條途徑中，優(yōu)中選約,，乃至達(dá)到“上工治未病”,。這也是辨證論治的優(yōu)越性之一。

辨證分型與辨證論治有質(zhì)的不同

在辨證論治體系中,，自古即有辨證分型的一類,，例如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》，其論治消渴,，有腎氣丸主之者,，有五苓散主之者，有文蛤散主之者,，這其實(shí)是幾種不同的證型,，也可視其為最早的辨證分型。古代也有按確知的病因或病期分型者,。

辨證分型受重視被廣用始于上世紀(jì)50年代末期,，當(dāng)時(shí)一些西學(xué)中的學(xué)子，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段研究中醫(yī)創(chuàng)立了現(xiàn)代的辨證分型,，是始于對(duì)“病”（現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的?。┑难芯俊Ｍㄟ^(guò)記述癥狀,、體征,、微觀檢查、影像資料等,，運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法,，依據(jù)中醫(yī)辨證理論意蘊(yùn)分類,，定名證型，分型論治,。這種現(xiàn)代的辨證分型特點(diǎn)是：①具備理—法—方—藥體系,，以統(tǒng)計(jì)資料為據(jù)，比辨病論治更細(xì)膩,，具有臨床的有效性,；②能溝通中西醫(yī)理論，中西醫(yī)師都可以援用,；③易學(xué)易用,。臻于上述優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)代的辨證分型發(fā)展很快,，不僅成為臨床醫(yī)學(xué)論文的形式之一,，也有很多教材采用了辨證分型的闡述形式。這種辨證分型是辨證論治的發(fā)展,，也是辨證論治體系的重要內(nèi)容之一。

但是,，應(yīng)該看到,，辨證分型與辨證論治有質(zhì)的不同，尚不能代替,、更不應(yīng)該取代辨證論治,。其理由有以下3點(diǎn)：

第一，辨證分型是對(duì)病的分型,，辨的是?。欢孀C論治辨的是證候,，是從疾病的不確定性理念出發(fā),，是從現(xiàn)實(shí)信息出發(fā)，與從病名符號(hào)出發(fā)大相徑庭,。

第二,，證型的特異性是相對(duì)的。一個(gè)病的分型,，其各型之間往往界域模糊,，從統(tǒng)計(jì)得來(lái)的分型，縱然是來(lái)自數(shù)百例的大樣本也有統(tǒng)計(jì)誤差,，一個(gè)類型的醫(yī)學(xué)特征還是不能代表某一病人的具體病情,；而辨證論治則是著眼于個(gè)體特異性者。

第三,，辨證論治所強(qiáng)調(diào)的因人制宜,、時(shí)間因素和動(dòng)態(tài)觀，在分型中無(wú)所體現(xiàn)。

從以上三點(diǎn)來(lái)看,，辨證分型的實(shí)質(zhì)是辨病的細(xì)微化,，證型也是符號(hào)，與中醫(yī)證候?yàn)闋顟B(tài)的理念悖逆,。所以說(shuō),，在臨床中，應(yīng)用辨證分型之后,，在考慮疾病的時(shí)間因素,、動(dòng)態(tài)因素、個(gè)體特征性之后,，還要結(jié)合辨證論治綜合應(yīng)用才能咸至完備,。

以此想到《四庫(kù)全書總目》論及辨證論治時(shí)說(shuō)道：“然儒有定理，而醫(yī)無(wú)定法,，病情萬(wàn)變,，難守一宗?！敝嗅t(yī)學(xué)發(fā)展到今日,，除堅(jiān)持原創(chuàng)，延續(xù)原創(chuàng)繼續(xù)拓展,，不斷創(chuàng)新之外,，也有必要吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一些東西補(bǔ)充自己。在臨床上,，不妨吸收辨證分型的某些長(zhǎng)處,，以實(shí)現(xiàn)辨病與辨證相結(jié)合來(lái)治療疾病，豐富辨證論治的內(nèi)容,。

【本文摘自《中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)》2012年2月29日,，由中醫(yī)書友會(huì)(微信號(hào)zhongyishuyou)編校發(fā)表，尊重知識(shí)與勞動(dòng),，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留版權(quán)聲明,。投稿郵箱：[email protected]】

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