衛(wèi)疾控慢病便函〔2009〕103號

遼寧,、黑龍江,、上海,、重慶,、浙江省,、市衛(wèi)生廳局疾病控制處：

　　為提高我國糖尿病防治水平,，我局與部國際交流與合作中心合作,，從2009年7月起開展糖尿病管理模式推廣項(xiàng)目,。為使項(xiàng)目順利實(shí)施,，我局組織專家制訂了《糖尿病管理模式推廣項(xiàng)目實(shí)施方案》和《糖尿病管理模式推廣項(xiàng)目技術(shù)操作手冊》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請登錄我部網(wǎng)站下載電子版文件(http://www.),，供各地在實(shí)際工作中參考,。

衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局

二〇〇九年十月十九日

糖尿病管理模式推廣項(xiàng)目實(shí)施方案

　　為提高我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并發(fā)癥發(fā)生,，維護(hù)居民健康,，衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局選定遼寧、黑龍江,、上海,、浙江、重慶5個省(市)開展糖尿病管理模式推廣項(xiàng)目,。為指導(dǎo)各省開展項(xiàng)目工作,，特制定本方案，供各地在實(shí)際工作中參考,，請各地結(jié)合當(dāng)?shù)靥攸c(diǎn),，創(chuàng)建適宜本地區(qū)的糖尿病管理模式，為全國糖尿病防治工作提供經(jīng)驗(yàn),。

　　一,、目標(biāo)

　　(一)總目標(biāo),。

　　推廣糖尿病一體化管理的成功經(jīng)驗(yàn)，建立具有本地區(qū)特色的綜合醫(yī)院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)合理分工,、密切協(xié)作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平,。

　　(二)具體目標(biāo),。

　　1. 建立規(guī)范,、有效的糖尿病管理模式,，實(shí)施以綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)相互協(xié)作的糖尿病一體化管理,。各項(xiàng)目點(diǎn)與管理前相比，管理后糖尿病并發(fā)癥篩查率提高10-20％,，血糖控制達(dá)標(biāo)率提高10-20％,，居民糖尿病知識知曉率提高30％。

　　2．開展糖尿病慢性并發(fā)癥篩查,，了解本地區(qū)慢性并發(fā)癥患病率,，及時采取措施，減少糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生,。

　　3．建立糖尿病防,、治、研信息管理平臺,，實(shí)現(xiàn)糖尿病信息資源共享,，為本地區(qū)糖尿病防治工作、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù),。

　　二,、任務(wù)和措施

　　(一)明確綜合醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)在糖尿病管理中的功能定位和職責(zé),。

　　(二)建立綜合醫(yī)院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)共同參與的糖尿病綜合防治管理團(tuán)隊(duì)。綜合醫(yī)院要組建多學(xué)科的聯(lián)合診療團(tuán)隊(duì),；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要設(shè)有專門的診療室和指導(dǎo)室,，配備人員負(fù)責(zé)管理患者檔案和資料統(tǒng)計等；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要制訂項(xiàng)目督導(dǎo)檢查方案,，收集,、分析項(xiàng)目相關(guān)信息，評價項(xiàng)目效果,，開展全民健康生活方式行動,。

　　(三)建立糖尿病管理模式綜合培訓(xùn)制度,。綜合醫(yī)院要為社區(qū)醫(yī)護(hù)人員提供臨床進(jìn)修、培訓(xùn)和學(xué)術(shù)研討等服務(wù),，指導(dǎo)社區(qū)規(guī)范執(zhí)行項(xiàng)目技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),；疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要對社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展?fàn)I養(yǎng)、運(yùn)動和心理等相關(guān)知識的培訓(xùn),。

　　(四)探索糖尿病健康促進(jìn)新方法,。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要建立患者教育輔導(dǎo)站，開展形式多樣的健康教育,，提高患者自我管理能力,；推廣適宜技術(shù)，開展健康生活方式行為,，改變不健康的行為習(xí)慣,。

　　(五)建立糖尿病患者數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng)，使綜合醫(yī)院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)共享,，綜合利用基本信息。

　　三,、項(xiàng)目評估和質(zhì)量控制

　　(一)定性方法,。

　　通過小組訪談、資料查閱和督導(dǎo)檢查等方式,，了解各地政府制定的慢性病防治目標(biāo)和策略,，糖尿病患者服務(wù)需求，社區(qū)糖尿病管理中存在的問題,、困難和建議,，為進(jìn)一步完善項(xiàng)目工作提供參考。

　　(二)定量方法,。

　　通過問卷調(diào)查,、體格檢查、臨床輔助檢查,、實(shí)驗(yàn)室檢測和數(shù)據(jù)分析,，掌握各項(xiàng)目點(diǎn)糖尿病及慢性并發(fā)癥流行情況，掌握各項(xiàng)目點(diǎn)糖尿病患者 "三率"(知曉率,、達(dá)標(biāo)率,、并發(fā)癥篩查率)及血壓、血脂,、體重和尿微量白蛋白等指標(biāo)水平,，為評價項(xiàng)目效果提供依據(jù)。

　　(三)質(zhì)量控制。

　　項(xiàng)目工作組每3個月召開1次工作例會,，每半年開展1次督導(dǎo)檢查,，每年進(jìn)行1次工作總結(jié)。

　　四,、組織結(jié)構(gòu)和職責(zé)

　　(一)組織結(jié)構(gòu)圖,。

　　(二)國家項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組職責(zé)。

　　1.審批項(xiàng)目計劃,、預(yù)算和決算,。

　　2.監(jiān)督項(xiàng)目進(jìn)展。

　　3.舉行項(xiàng)目階段性論證會,、協(xié)調(diào)會等,。

　　(三)國家項(xiàng)目專家組職責(zé)。

　　1.負(fù)責(zé)指導(dǎo),、論證并確定項(xiàng)目技術(shù)內(nèi)容,。

　　2.負(fù)責(zé)編寫培訓(xùn)教材,。

　　3.監(jiān)督評估項(xiàng)目的進(jìn)度和質(zhì)量,。

　　(四)國家項(xiàng)目工作組職責(zé)。

　　1. 制訂項(xiàng)目工作計劃,。

　　2. 負(fù)責(zé)項(xiàng)目各方的聯(lián)絡(luò)和協(xié)調(diào),。

　　3. 負(fù)責(zé)起草和整理項(xiàng)目文件。

　　4. 掌握項(xiàng)目工作進(jìn)度,，督促項(xiàng)目工作,。

　　(五)推廣地區(qū)項(xiàng)目工作組職責(zé)。

　　1.組織實(shí)施項(xiàng)目工作,。

　　2.根據(jù)各地區(qū)實(shí)際,，創(chuàng)新和推廣適合當(dāng)?shù)氐墓芾矸桨浮?/p>

　　3.提供項(xiàng)目所需的行政及技術(shù)支持，確保項(xiàng)目順利進(jìn)行,。

　　4.檢查督導(dǎo)項(xiàng)目工作,。

　　五、項(xiàng)目進(jìn)度計劃

　　(一)2009年10-12月：制訂項(xiàng)目實(shí)施方案和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),、建立數(shù)據(jù)庫,、現(xiàn)場培訓(xùn)和基線調(diào)查。

　　(二)2010年1月-2012年7月：規(guī)范化管理,、干預(yù),、督導(dǎo)、指導(dǎo)和經(jīng)驗(yàn)交流,。

　　(三)2012年1-8月：評估和總結(jié),。

　　六、項(xiàng)目督導(dǎo)和考核指標(biāo)

　　(一)督導(dǎo)方式。

　　1. 項(xiàng)目工作組和項(xiàng)目專家組督導(dǎo),。

　　2. 在項(xiàng)目工作組的指導(dǎo)下,，各項(xiàng)目地區(qū)實(shí)行交叉督導(dǎo)。

　　(二)考核指標(biāo),。

　　1. 綜合醫(yī)院,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)糖尿病綜合防治管理團(tuán)隊(duì)組建情況。

　　2. 糖尿病管理指南和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況,。

　　3. 醫(yī)生,、護(hù)士接受培訓(xùn)、進(jìn)修情況,。

　　4. 糖尿病知曉率,、血糖控制率及慢性并發(fā)癥檢查率。

　　5. 應(yīng)用糖尿病患者數(shù)據(jù)管理信息系統(tǒng),，共享信息資源情況,。

　　6. 開展項(xiàng)目實(shí)踐與研究，發(fā)表學(xué)術(shù)論文,、學(xué)術(shù)交流情況,。

　　七、項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理

　　(一)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)由衛(wèi)生部國際交流與合作中心撥付到各地指定項(xiàng)目資金管理單位,。

　　(二)每省(市)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)為30萬元,，項(xiàng)目開始后先支付10萬元，剩余20萬元將根據(jù)項(xiàng)目進(jìn)展和年度考核情況逐年下?lián)堋?/p>

　　(三)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)主要用于項(xiàng)目管理工作,，各項(xiàng)目點(diǎn)應(yīng)利用國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用,，做好糖尿病防治工作。

　　附件1：糖尿病管理模式推廣項(xiàng)目組織結(jié)構(gòu)人員名單

　　一,、項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組

　　孔靈芝(衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局)

　　田 民(衛(wèi)生部國際交流與合作中心)

　　潘長玉(解放軍總醫(yī)院)

　　楊文英(中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會)

　　謝文堅(強(qiáng)生上海醫(yī)療器材有限公司)

　　二,、項(xiàng)目專家組

　　組長：賈偉平(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院)

　　成員：李 紅(浙江省邵逸夫醫(yī)院)

　　陳家偉(江蘇省人民醫(yī)院)

　　郭曉蕙(北京大學(xué)第一人民醫(yī)院)

　　周智廣(中南大學(xué)湘雅醫(yī)院)

　　遼寧省項(xiàng)目專家組組長

　　黑龍江省項(xiàng)目專家組組長

　　上海市項(xiàng)目專家組組長

　　浙江省項(xiàng)目專家組組長

　　重慶市項(xiàng)目專家組組長

　　三、項(xiàng)目工作組

　　組 長：雷正龍(衛(wèi)生局疾病預(yù)防控制局)

　　副組長：周 簡(衛(wèi)生部國際交流與合作中心)

　　趙文華(中國疾控中心慢病中心)

　　成 員：李光琳(衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局)

　　夏寧欣(衛(wèi)生部國際交流與合作中心)

　　王文絹(中國疾控中心慢病中心)

　　劉 曄(強(qiáng)生上海醫(yī)療器材有限公司)

　　四,、推廣地區(qū)項(xiàng)目工作組

　　項(xiàng)目省(市)衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)

　　執(zhí)行項(xiàng)目綜合醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo),、專家

　　執(zhí)行項(xiàng)目社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人

　　執(zhí)行項(xiàng)目疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)、專家

　　附件2：糖尿病管理模式推廣項(xiàng)目技術(shù)操作手冊

　　一,、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)方法

　　(一)準(zhǔn)備工作,。

　　1.試驗(yàn)前3天內(nèi)每日碳水化合物攝入量不少于150 g。

　　2.試驗(yàn)前空腹時間應(yīng)為8-14小時,，可飲水,，不吸煙、不飲酒,、不喝咖啡,，可做日常活動。

　　3.試驗(yàn)前停用避孕藥物1周,。其他影響糖耐量的藥物,，如利尿劑、β腎上腺素能阻滯劑,、阿斯匹林,、煙酸、可樂定,、苯妥英鈉,、鋰、苯噻嗪等應(yīng)停用3-4天,。服用糖皮質(zhì)激素者不做糖耐量試驗(yàn),。

　　4.確診為糖尿病者不做糖耐量試驗(yàn)。

　　(二)試驗(yàn)過程,。

　　1.試驗(yàn)應(yīng)于早上7-9時開始,，受試者空腹，于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300 ml水內(nèi)的無水葡萄糖粉75 g,，兒童每公斤體重1.75 g,，總量不超過75 g。

　　2.應(yīng)從服糖后第一口開始計時,。

　　3.立即或盡早測定血糖(不應(yīng)超過3 小時),。

　　4.試驗(yàn)過程中,，受試者不進(jìn)食,，不喝茶、咖啡或酒類,，不吸煙,，不做劇烈活動，也不應(yīng)絕對臥床休息,。

　　二,、糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

　　(一)糖尿病癥狀(典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降)：任意時間(指不考慮上次用餐時間,，一天中任意時間)血漿葡萄糖水平≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)或空腹(指空腹?fàn)顟B(tài)至少8小時沒有進(jìn)食熱量)血漿葡萄糖水平≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)或葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖水平≥11.1 mmol/L(200 mg/dl),。

　　(二)無糖尿病癥狀者，需擇日重復(fù)測定血糖明確診斷,。

　　三,、糖尿病的分型(WHO，1999)

　　(一)1型糖尿病,。

　　1．免疫介導(dǎo)性,。

　　2．特發(fā)性。

　　(二)2型糖尿病。

　　(三)其他特殊類型糖尿病,。

　　1．細(xì)胞功能遺傳性缺陷,。

　　2．胰島素作用遺傳性缺陷。

　　3．胰腺外分泌疾病,。

　　4．內(nèi)分泌疾病,。

　　5．藥物和化學(xué)品所致糖尿病。

　　6．感染所致,。

　　7．其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征,。

　　(四)妊娠糖尿病。

　　四,、糖尿病的控制目標(biāo)

　　注：老年糖尿病人群控制血糖在良好目標(biāo)即可,。

　　五、糖尿病的藥物治療

　　(一)口服降糖藥,。

　　包括磺脲類,、雙胍類、噻唑烷二酮類,、α-糖苷酶抑制劑,、格列奈類藥物等。

　　(二)胰島素,。

　　包括短效胰島素,、中效胰島素、長效胰島素,、預(yù)混胰島素,、速效胰島素類似物及預(yù)混類似物胰島素等。

　　六,、糖尿病高危人群確定

　　(一)有糖調(diào)節(jié)受損史*,。

　　(二)年齡≥45歲。

　　(三)肥胖(BMI≥28 kg/m2)*,。

　　(四)有巨大兒(出生體重≥4 Kg)生產(chǎn)史,。

　　(五)妊娠糖尿病史。

　　(六)高血壓(血壓≥140/90 mmHg),。

　　(七)血脂異常：高密度脂蛋白≤35 mg/dL(0.91 mmol/L)及甘油三酯≥250 mg/dL(2.75 mmol/L),。

　　(八)心腦血管疾病。

　　注：*為重點(diǎn)人群,。

　　七,、糖尿病患者自我管理

　　(一)血糖的自我監(jiān)測。

　　患者在家中采用便攜式的血糖儀進(jìn)行血糖自我監(jiān)測對于改善治療的安全性,，提高治療的質(zhì)量有重要意義,。測量血糖也是防止低血糖的重要措施,。用胰島素治療的患者和妊娠期的糖尿病患者必須自測血糖，用口服降糖藥的患者也最好自測血糖,。醫(yī)生或糖尿病教育者應(yīng)每年檢查1-2次患者的自我監(jiān)測水平,，尤其當(dāng)自我監(jiān)測結(jié)果與糖化血紅蛋白或臨床情況不相符時，必須檢查其監(jiān)測技術(shù)的質(zhì)量控制情況(包括對照靜脈血漿葡萄糖水平監(jiān)測和自我血糖監(jiān)測的一致性),。

　　血糖自我監(jiān)測的注意事項(xiàng)：血糖自我監(jiān)測的頻次與測定時間因人而異,。血糖控制穩(wěn)定的2性糖尿病患者可以每周測定一次空腹和餐后血糖，最好測定選擇不同時間段的餐后血糖,。如第一周測定空腹和早餐后2小時消失血糖,、第二周可測定空腹和午餐后2小時血糖，依此類推,。如果有低血糖表現(xiàn),，需要加測血糖。

　　注射胰島素或使用促胰島素分泌劑且血糖相對穩(wěn)定的患者可每周監(jiān)測一日血糖,，測定4次為好,。

　　1型糖尿病患者也應(yīng)根據(jù)血糖穩(wěn)定情況和是否需要調(diào)整胰島素及一些特殊情況來決定每日監(jiān)測血糖的頻次。血糖穩(wěn)定且有條件者,，可每周選2－3天測血糖,，一天測定4次血糖，如空腹和三餐后,、三餐前和睡前,。通過測定不同時間的血糖，進(jìn)一步了解患者全天的血糖控制情況,，從而采取相應(yīng)的治療措施,。

　　生病時或劇烈運(yùn)動之前應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù)。生病或血糖＞20 mmol/L時,，應(yīng)同時測定血酮或尿酮體,。

　　檢測時間：每餐前，餐后2小時,，睡前。如有空腹高血糖,，應(yīng)監(jiān)測夜間的血糖,。

　　血糖控制良好并穩(wěn)定者監(jiān)測的次數(shù)可更少。血糖控制差/不穩(wěn)定的患者或患有其他急性病者應(yīng)每日監(jiān)測直到血糖得到控制,。

　　血漿葡萄糖水平比全血葡萄糖水平高10%-15%,，在解釋血糖水平時應(yīng)注意所采用的儀器是檢測的血漿葡萄糖還是全血葡萄糖。

　　(二)低血糖的預(yù)防,。

　　1.預(yù)防低血糖的關(guān)鍵是要讓正在使用促胰島素分泌劑或使用胰島素治療的糖尿病患者了解低血糖癥的危害性和常見誘因,。

　　2.患者應(yīng)熟悉低血糖的癥狀以及自我處理低血糖癥的方法,。

　　3.外出時隨身佩帶病情卡，萬一發(fā)生低血糖昏迷時能及時得到他人幫助,。

　　4.糖尿病患者家屬及照顧的人員要充分了解患者使用的降糖藥,，監(jiān)督患者不誤用或過量使用降糖藥物。

　　5.老年患者血糖不宜控制太嚴(yán),，空腹血糖不超過7.8 mmol/L,，餐后2小時血糖不超過11.1 mmol/L即可。

　　6.病情較重,，無法預(yù)料患者餐前胰島素用量時,，可以先吃飯，然后再注射胰島素,，以免患者用胰島素后尚未進(jìn)食而發(fā)生低血糖,。

　　7.初用各種降糖藥時要從小劑量開始，然后根據(jù)血糖水平逐步調(diào)整藥物劑量,。

　　8.1型糖尿病作強(qiáng)化治療時容易發(fā)生低血糖,，為了防止低血糖，患者要在每餐前,、后測定血糖,，空腹血糖控制在4.4-6.7 mmol/L為宜，餐后血糖<10 mmol/L,，晚睡前血糖5.6-7.8 mmol/L,，凌晨3時血糖不低于4mmol/L。

　　(三)足部保護(hù),。

　　患者糖尿病足保護(hù)的基本原則,，如每天檢查足，穿鞋以前要看看鞋內(nèi)是否有異物,；買鞋前選好適合自己的鞋,，鞋子要寬松，讓足有一定的空間,；防止?fàn)C傷,，洗腳前先用手試水溫；不要赤足,；定期看醫(yī)生,、定期檢查；戒除不良的生活習(xí)慣如吸煙等,。

　　八,、糖尿病患者轉(zhuǎn)診指征

　　(一)血糖控制不佳，空腹血糖>7.0mmol/L,，餐后2小時血糖>10.0 mmol/L,，糖化血紅蛋白>7.5%,。

　　(二)血糖控制一般：空腹血糖<7.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.0 mmol/L,，糖化血紅蛋白<7.5%,，無法在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)完成每年一次慢性并發(fā)癥檢查的。

　　(三)有急性并發(fā)癥,，如酮癥或酮癥酸中毒,，非酮癥高滲綜合癥。

　　(四)存在嚴(yán)重慢性并發(fā)癥,，如眼病,、腎病、血管病變,、神經(jīng)病變或足病,。

　　(五)手術(shù)、圍手術(shù)期需要血糖調(diào)整,。

　　(六)妊娠期糖尿病,。

　　(七)兒童糖尿病及成人1型糖尿病。

　　九,、糖尿病患者診治和管理

　　(一)糖尿病飲食指導(dǎo),。

　　(二)糖尿病知識咨詢。

　　(三)代謝指標(biāo)檢測：血糖,、糖化血紅蛋白,、肝腎功能、血脂,。

　　(四)慢性并發(fā)癥篩查：根據(jù)《2007年中國2型糖尿病防治指南》推薦的方法,。

　　1.糖尿病足病：10克壓力的尼龍絲檢查,，128Hz的音叉檢查震動覺,，用針檢查兩點(diǎn)辨別感覺，用棉花絮檢查輕觸覺,，足跟反射,，踝/肱動脈血壓比值(ABI)。

　　2.腎臟病變：尿微量白蛋白/尿肌酐,。

　　3.視網(wǎng)膜病變：視力普查,、檢眼鏡檢查、免散瞳眼底拍照,。

　　附：糖尿病慢性并發(fā)癥篩查

　　一、視網(wǎng)膜病變篩查

　　(一)準(zhǔn)備工作,。

　　1.宣傳教育：應(yīng)在檢查前對被檢查者做好解釋,、宣傳工作,，使被檢查者從心理上和生理上達(dá)到正常、平靜狀態(tài),，自覺接受檢查,。

　　2.時間安排：調(diào)查當(dāng)日，檢查人員應(yīng)先于患者到達(dá)現(xiàn)場調(diào)查點(diǎn),，被檢查者早晨領(lǐng)表抽血后進(jìn)行眼底檢查,。

　　3.檢查環(huán)境與條件準(zhǔn)備。

　　(1)檢查環(huán)境應(yīng)獨(dú)立于調(diào)查現(xiàn)場,，宜與人際隔離,，有形成暗室的設(shè)置，以利眼底拍照,，并要求安靜,、清潔、通風(fēng)良好,，室溫保持20-25℃,。

　　(2)現(xiàn)場要有各項(xiàng)設(shè)備，如國際標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表及相應(yīng)配套設(shè)施,，遮眼板,、免散瞳眼底照相機(jī)及相應(yīng)配套電腦設(shè)備，裂隙燈,、眼壓計并保證完好,、有效。

　　(二)視力檢查,。

　　1.檢查者耐心仔細(xì)對被調(diào)查者進(jìn)行各項(xiàng)眼科病史詢問及檢查,，并做好記錄。

　　2.遠(yuǎn)視力檢查：選用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表或?qū)?shù)視力表,，視力表安裝為,，被調(diào)查者取坐位向正前方平視時，眼和視力表1.0的符號在同一水平線上,。

　　檢查方法：

　　(1)被調(diào)查者端坐于視力表正前方5米處,，用遮眼板遮蓋左眼，先檢查右眼,。

　　(2)從視力表第一行字開始識別,，按照順序逐步識別第二行、第三行……但每一行的字必須全部準(zhǔn)確識別,，才移到下一行,。

　　(3)1.0即為正常視力；如被調(diào)查者僅看到第一行字,，視力為0.1,；若被調(diào)查者看不到第一行字,，囑其向視力表移位到4.0米處，可看到第一行字,，視力為0.08,；移到3.0米處，方可看到第一行字,，視力為0.06,；移位到2.0米處，可看到第一行字,，視力為0.04,；移位到1.0米處，可看到第一行字,，視力為0.02,。

　　(4)當(dāng)移位到1.0米處，仍看不到第一行字時,，囑被調(diào)查者坐回原位,，醫(yī)生將1-2個手指置于被調(diào)查者眼前，囑其數(shù)指,，如在最遠(yuǎn)距離33.3厘米(1尺)處可準(zhǔn)確看到1-2個手指,，則視力為數(shù)指33.3厘米。

　　(5)如被調(diào)查者在眼前仍看不到手指,，醫(yī)生將手掌置于被調(diào)查者眼前,，輕輕左右擺動，被調(diào)查者在最遠(yuǎn)距離33.3厘米處可看到手動,，則視力為手動/33.3厘米,。

　　(6)視力為數(shù)指或手動者，均需檢查光感及光定位,。

　　3.近視力檢查,。

　　(1)40歲以下，遠(yuǎn)視力低于1.0,，需檢查近視力,。常用的近視力表有Jaeger近視力表或徐廣第近視力表。

　　(2)檢查方法：囑被調(diào)查者距離近視力表30厘米,，辨認(rèn)視力表的符號,。近視力表共有7行"E"字符號，第一行"E"字符號最大,，依次變小,，第七行"E"字最小。如僅能看到第一行字，則近視力為Jr7,；如能看到第七行符號,，近視力為Jr1,。

　　(三)檢眼鏡檢查,。

　　1.直接檢眼鏡。

　　直接檢眼鏡可直接檢查眼底,，不必散大瞳孔,，在暗室中進(jìn)行檢查，檢查者眼睛必須靠近患者的眼睛,，用右眼檢查患者的右眼,，右手拿檢眼鏡，坐在或站在患者的右側(cè),，左眼則反之,，醫(yī)者的另一手牽開患者的眼瞼，先將檢眼鏡置于患者眼前約20厘米,，用＋10D鏡片檢查患者的屈光間質(zhì)是否透明,，檢查屈光間質(zhì)后，可開始檢查眼底各部分,，轉(zhuǎn)動透鏡片的轉(zhuǎn)盤可矯正醫(yī)者和患者的屈光不正,，若醫(yī)者為正視眼或已配矯正眼鏡，則看清眼底所用的屈光度表示被檢眼的屈光情況,。一般先令患眼向前直視,，檢查視乳頭，再沿網(wǎng)膜血管檢查顳上,、顳下,，鼻上、鼻下各象限,，最后令患眼向顳側(cè)注視,，檢查黃斑部。眼底病變的大小,，以視乳頭盤徑表示,，以透鏡的屈光度測量病變的凹凸程度，3D相當(dāng)于1毫米,。

　　2.間接檢眼鏡,。

　　間接檢眼鏡使用時須充分散大瞳孔，在暗室中檢查,，醫(yī)者接通電源,，調(diào)整好距離及反射鏡的位置，開始先用較弱的光線觀察，看清角膜,、晶體及玻璃體的混濁,，然后將光線直接射入被檢眼的瞳孔，并讓被檢眼注視光源,，一般用＋20D物鏡置于被檢眼前5厘米處,，物鏡的凸面向檢查者，檢查者以左手持物鏡,，并固定于患者的眶緣,，被檢眼、物鏡及檢查者頭固定不動,，當(dāng)看到視乳頭及黃斑時再將物鏡向檢查者方向移動,，在被檢眼前5厘米處可清晰見到視乳頭及黃斑部的立體倒象。檢查眼底其余部分時,，應(yīng)使被檢者能轉(zhuǎn)動眼球配合檢查,，檢查者圍繞被檢者的頭移動位置，手持的物鏡及檢查者的頭也隨之移動,。所查的影象上下相反,，左右也相反。為檢查眼底周邊部,，如檢查6點(diǎn)方位,，檢查者位于被檢者的頭頂處，令患眼向下看6點(diǎn)方位,。檢查眼底的遠(yuǎn)周邊部,，則必須結(jié)合鞏膜壓迫法，金屬鞏膜壓迫器戴在檢查者右手的中指或食指上,，將壓迫器的頭置于被檢眼相應(yīng)的眼瞼外面,，必要時可表麻后，自結(jié)膜囊內(nèi)進(jìn)行檢查,，操作時應(yīng)使檢查者的視線與間接檢眼鏡的照明光線,、物鏡的焦點(diǎn)、被檢的眼位,、壓迫器的頭部保持在一條直線上,，檢查時應(yīng)注意隨時囑患者閉合眼瞼以濕潤角膜，當(dāng)懷疑有眼內(nèi)占位病變時,，切忌壓迫檢查,。

　　(四)免散瞳眼底拍照。

　　1.準(zhǔn)備,。

　　(1)機(jī)器進(jìn)入待用狀態(tài)(包括檢查電池盒,，插入數(shù)據(jù)卡等),。

　　(2)保持拍片室內(nèi)一定的黑暗度(約5勒克斯或不能閱讀報紙)。

　　2.囑被調(diào)查者舒適地坐在眼底照相機(jī)前,，固定好頭部(下巴置于下巴支架上,，前額緊貼前額支架)，由醫(yī)生調(diào)節(jié)下巴支架的高度旋轉(zhuǎn)扭,，使被測者眼睛水平線與支架上高度調(diào)節(jié)標(biāo)記平齊,。

　　3.醫(yī)生通過滑動前部面板的操作桿，使鏡頭對準(zhǔn)被調(diào)查者眼睛(一般先拍右眼),。

　　4.囑被調(diào)查者注視內(nèi)置式固視燈,，固定眼球，由醫(yī)生調(diào)節(jié)瞳孔的位置：通過旋轉(zhuǎn)面板上的高度調(diào)節(jié)扭及左右傾斜操作桿,，使被攝眼瞳孔位于監(jiān)測器屏幕中央的取景環(huán)內(nèi)，并使三個圓點(diǎn)清晰地落于內(nèi)部取景環(huán)內(nèi),，從而達(dá)到最佳工作距離,。

　　5.前后傾斜操作桿使分裂的瞳孔像恢復(fù)圓形。

　　6.按下"ALIGNMENT"按鈕,，監(jiān)控器屏幕上顯示眼底圖像,。

　　7.旋轉(zhuǎn)面板上的"LAMP"旋扭調(diào)整亮度，并調(diào)節(jié)對焦旋扭,，校準(zhǔn)劈裂線成一條水平線,。

　　8.按下快門拍照。

　　9.被調(diào)查者閉眼休息5分鐘后,，繼續(xù)按照3-8步驟拍攝左眼,。

　　10.拍攝完畢，電腦下載圖像并按序儲存?zhèn)溆谩?/p>

　　備注：當(dāng)被調(diào)查者瞳孔直徑小于4毫米時,，可采取以下措施：

　　(1)增進(jìn)環(huán)境的暗度,，使被調(diào)查者瞳孔散大或可嘗試"小瞳孔"(SP)模式。

　　(2)不成功者,，可用藥物(復(fù)方托品酰胺)散瞳(虹膜后粘連及閉角型青光眼者禁忌散瞳),。

　　(五)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.0級(R0)：無視網(wǎng)膜病變,。

　　2.1級(R1)：背景性視網(wǎng)膜病變,，微血管瘤，出血點(diǎn)/斑和/或滲出,，且程度輕于增殖前期病變,。

　　3.2級(R2)：增殖性視網(wǎng)膜病變前期。具有下列各項(xiàng)中任何一項(xiàng)：四個象限每個象限都有視網(wǎng)膜出血點(diǎn)(20個以上),，兩個或以上的象限有靜脈串珠樣改變,，一個或以上的象限有明確的IRMA(視網(wǎng)膜內(nèi)毛細(xì)血管不規(guī)則階段性擴(kuò)張)。

　　4.3級(R3)：增殖性視網(wǎng)膜病變。新生血管形成,，視網(wǎng)膜前出血,，纖維增殖，視網(wǎng)膜脫離,。

　　5.黃斑水腫(M)：距中心凹1DD(視盤直徑)范圍內(nèi)有滲出,，黃斑區(qū)內(nèi)星芒狀滲出，最佳校正視力≤0.5,，且在距黃斑中心凹1DD范圍內(nèi)有微血管瘤或出血,。

　　二、糖尿病足篩查

　　(一)準(zhǔn)備工作

　　1．檢查者耐心仔細(xì)地對被調(diào)查者進(jìn)行神經(jīng)癥狀各項(xiàng)評分,，并認(rèn)真作好各項(xiàng)記錄,。

　　2．被調(diào)查者脫去鞋襪，暴露雙足及小腿,，仰臥于檢查床,。檢查者耐心仔細(xì)對被調(diào)查者進(jìn)行感覺運(yùn)動神經(jīng)系統(tǒng)各項(xiàng)檢查，并作好各項(xiàng)體征評分,。正式檢查前,，檢查者將各項(xiàng)檢查過程和要求向被調(diào)查者解釋清楚，以取得其充分合作,。檢查中檢查者切忌用暗示性提問,，以免影響被調(diào)查者的判斷。

　　(二)檢查

　　1.踝反射檢查：被調(diào)查者仰臥位,，閉目,，膝部屈曲約90度，檢查者以左手使被調(diào)查者足部背屈,，使其與小腿約成直角,，扣其跟腱，反射作用為腓腸肌和比目魚肌收縮,，足向跖面屈,。

　　2.振動覺檢查：被調(diào)查者仰臥位，閉目,，檢查者取128Hz的音叉,，在振動時將其柄端置于被調(diào)查者大拇趾背骨隆起處，詢問有無振動感覺,，注意感覺的時限,，并兩側(cè)對比。

　　3.針刺覺檢查：被調(diào)查者仰臥位,，閉目,，檢查者取普通的大頭針輕刺大拇趾背,，詢問被調(diào)查者有無疼痛感覺。(注意：檢查者必須確定被調(diào)查者所感到的是痛感而不單是尖物的接觸感,。)

　　4.10克壓力的尼龍絲檢查

　　(1)用單絲末端觸及患者手部(或肘部,、或前額)使其熟悉尼龍絲的感覺。

　　(2)檢查時患者應(yīng)閉目,，此檢查須在每只腳的3個不同部位進(jìn)行,。

　　(3)檢查時單絲須和皮膚表面垂直，用足夠的力量按壓單絲至彎曲,。

　　(4)整個過程-從皮膚接觸到移除單絲應(yīng)為約2秒鐘,。

　　(5)檢查時單絲應(yīng)避開潰瘍、胼胝,、疤痕和壞死組織等,。

　　(6)請勿將單絲在皮膚上滑動或在同一部位反復(fù)檢查。

　　(7)檢查時詢問患者,，是否感覺到壓力(是/否)以及壓力出現(xiàn)在哪里(左腳右腳),。

　　(8)同一部位重復(fù)檢查2次，另有一次單絲不接觸皮膚,，總共每個部位提問3次。

　　(9)如患者在3次詢問中有2次以上回答正確,，則為保護(hù)性感覺存在,，否則為感覺缺失，患者有足部潰瘍的風(fēng)險,。

　　(10)按照雙足中每側(cè)感覺喪失的部位數(shù)目記分,，依次將10 g尼龍絲≥1分、≥2分和≥3分作為診斷PDN的切割點(diǎn),。

　　注意：(1)雙足足底部位的檢查順序應(yīng)不規(guī)則,，避免被調(diào)查者主觀因素干擾。

　　(2)確保10g尼龍絲一頭垂直接觸被調(diào)查對象皮膚,，按壓用力要適度,，正好使尼龍絲彎曲為佳，用力過輕或過重均影響檢測結(jié)果,。5個測試部位中有兩個或兩個以上感覺喪失認(rèn)為有周圍神經(jīng)病變,。

　　5.128Hz的音叉檢查震動覺

　　(1)大拇趾振動覺正常記0分，減弱記0.5分,，消失記1分,。128 Hz音叉，檢查≥0.5分,、等于1分作為診斷DPN的切割點(diǎn),。

　　(2)首先將音叉放在患者腕關(guān)節(jié)(或肘部,、或鎖骨)使其熟悉音叉的感覺。

　　(3)檢查時不能讓患者看到音叉以及音叉的放置的位置,，常規(guī)的音叉檢查位置在大拇趾遠(yuǎn)端背側(cè)的第一關(guān)節(jié)處,。

　　(4)音叉應(yīng)垂直且持續(xù)同等壓力的放置。

　　(5)同一部位重復(fù)檢查2次,，另外1次檢查音叉是靜止的(不振動),，每次檢查都要詢問患者有否感覺到振動，每側(cè)共詢問3次,。

　　(6)如果患者在3次詢問中有2次以上回答正確,，則為振動覺存在，否則為振動覺缺失,，患者有足部潰瘍的風(fēng)險,。

　　(7)如患者在大拇趾上感覺不到振動，那么就應(yīng)該在其他更近端的部位重復(fù)檢查(如：踝關(guān)節(jié),、脛骨粗隆),。

　　上述10克壓力的尼龍絲檢查、128Hz的音叉檢查震動覺檢查任何一項(xiàng)陽性即認(rèn)為該患者周圍神經(jīng)病變篩查為陽性,。

　　三,、周圍血管病變篩查

　　(一)準(zhǔn)備工作。

　　1．檢查者耐心仔細(xì)地對被調(diào)查者進(jìn)行各項(xiàng)癥狀詢問,，并認(rèn)真作好各項(xiàng)記錄,。

　　2．被調(diào)查者脫去鞋襪，仰臥于檢查床,。檢查前,，檢查者將各項(xiàng)檢查過程和要求向被調(diào)查者解釋清楚，以取得其充分合作,。

　　(二)檢查,。

　　1.脛后動脈捫診：檢查者將右手食指、中指及無名指三指指端在內(nèi)踝和跟踺之間觸診,，看是否有脛后動脈搏動,。

　　2.足背動脈捫診：檢查者將右手食指、中指及無名指三指指端在踝關(guān)節(jié)前方,，內(nèi),、外踝連線中點(diǎn)、拇長伸肌腱外側(cè)觸診,，看是否有足背動脈搏動,。

　　3.踝/肱動脈血壓比值(ABI)檢測

　　儀器：雙相多普勒血流探測儀、ABI套件及多普勒凝膠,。

　　(1)將血壓套袖舒適地縛在被調(diào)查者上臂,，下沿在肘窩上部1英寸左右,。通常適合上肢套袖的大小也適合踝關(guān)節(jié)。在一些特殊情況下,，可選擇不同尺寸的套袖,。

　　(2)將多普勒凝膠涂在肘前區(qū)，成1-2厘米的帶狀,，注意凝膠的用量要足夠,。

　　(3)打開多普勒超聲探頭，檢查者執(zhí)筆式持探頭,，并將它置于肘前區(qū),，與表面皮膚成約45-60角。在肘前區(qū)皮膚附近移動探頭,，直到聽到清晰的動脈搏動聲音,，將探頭保持在該位置。

　　(4)向血壓套袖中加壓,，直到脈搏聲音停止后,，繼續(xù)加壓約10-20毫米小時g。

　　(5)以每秒2mmHg的速度放氣直到聽到第一個動脈搏動的聲音,，立即從血壓讀數(shù)表中讀取相應(yīng)的血壓值,，完全放氣，并記錄此血壓值,。用棉紙將凝膠擦盡,。

　　(6)用相同的血壓套袖適度的綁縛于同側(cè)的踝關(guān)節(jié)上。

　　(7)觸診內(nèi)踝以確定脛后動脈的位置,。

　　(8)如果能觸及搏動，在搏動部位用多普勒凝膠涂成1-2厘米的帶狀,。如不能觸及搏動,，則把凝膠涂在整個區(qū)域，打開多普勒超聲探頭,，在附近移動直到聽到清晰的動脈搏動聲音,。然后按照步驟4-5操作。

　　(9)觸診同側(cè)足弓背部來尋找足背動脈,。仿照步驟8使用多普勒凝膠和超聲探頭,。

　　(10)把袖套綁縛于另一側(cè)的踝關(guān)節(jié)，仿照步驟7-9測量脛后和足背動脈收縮壓,。

　　(11)在另一測上肢重復(fù)1-5,。

　　(12)計算ABI：臂收縮壓由兩側(cè)上肢血壓結(jié)果來確定，踝收縮壓由兩足的脛后動脈和足背動脈血壓確定,。每側(cè)的ABI等于脛后動脈和足背動脈中較高的血壓值除以兩臂血壓中較高的血壓值,。診斷時選用兩個ABI中較低的值,。

　　(三)注意。

　　1.在檢測前,，被調(diào)查者應(yīng)靜止仰臥數(shù)分鐘,。

　　2.檢查者應(yīng)執(zhí)筆式持探頭，并與表面皮膚成約45-60角,。

　　3.檢查者能正確區(qū)分動脈搏動音與靜脈搏動音,。

　　4.檢查者握持探頭必須穩(wěn)定，保證充氣與放氣時信號良好,，確保讀數(shù)時探頭在脈搏的中心區(qū)域,，否則讀數(shù)會偏低。

　　5.對被調(diào)查者使用合適的血壓袖套,。

　　6.ABI測量時間應(yīng)不超過10分鐘,。

　　7.注意確診有動脈硬化的糖尿病患者ABI會異常增高。

　　8.少部分被調(diào)查對象踝部某一血壓檢測不到時,，使用能檢測到的結(jié)果進(jìn)行計算,。

　　(四)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　有間歇性破行或靜息痛或ABI＜0.9診斷為周圍血管病變,，根據(jù)ABI進(jìn)一步評價周圍血管病變,。

　　四、腎臟病變篩查

　　(一)尿標(biāo)本的采集,。

　　1. 工作人員操作方法,。

　　(1)準(zhǔn)備工作。

　?、僭诹羧∧驑?biāo)本前對被調(diào)查者進(jìn)行留尿方法的指導(dǎo)并書面通知被調(diào)查者在檢查前應(yīng)注意事項(xiàng),，如：留取尿標(biāo)本前一日起停止任何形式的體育鍛煉(包括"氣功" )，避免強(qiáng)體力勞動,；受檢前24小時停服以下藥品：維生素類,、磺胺類、激素類,、降脂類,、降(升)血糖類、利尿劑,、降血壓類藥物,；女性被調(diào)查者若逢月經(jīng)期不宜留取尿標(biāo)本。

　?、谀驑?biāo)本容器應(yīng)統(tǒng)一規(guī)格大小(容積約20ml),，有蓋、完好無損,、中性,、干燥,、干凈。

　　(2)收集標(biāo)本,。

　　收取尿標(biāo)本時應(yīng)用肉眼仔細(xì)檢查其中有無混入其他液體(如血液),。如有混入或尿標(biāo)本特別渾濁(如呈棉絮狀)應(yīng)囑被調(diào)查者按上述方法當(dāng)場再次留尿標(biāo)本或另日留取尿標(biāo)本由專人收集送檢。

　　標(biāo)本的現(xiàn)場處理：原尿標(biāo)本容器內(nèi)保留3ml尿液,，旋緊瓶蓋,，避免滲漏。

　　2.被調(diào)查者留尿方法,。

　　(1)留取尿標(biāo)本前一日起停止任何形式的體育鍛煉(包括"氣功"),，避免強(qiáng)體力勞動；受檢前24小時停服以下藥品：維生素類,、磺胺類,、激素類、降脂類,、降(升)血糖類,、利尿劑、降血壓類藥物,。

　　(2)女性被調(diào)查者若逢月經(jīng)期不宜留取尿標(biāo)本,。

　　(3)睡前應(yīng)排空膀胱，睡前及入睡后起夜時避免大量飲用任何液體(包括水),。

　　(4)至次晨起床時即在家中立即留取小便于尿標(biāo)本容器中,，蓋緊瓶蓋(注意容器內(nèi)不要受其他污染)。注意不要把非尿成分帶入尿內(nèi),，女性要避免陰道分泌物或月經(jīng)血混入尿標(biāo)本內(nèi),，男性則要避免前列腺液或精液混入尿標(biāo)本內(nèi)。

　　(5)注意留好的尿標(biāo)本不可放在陽光下或溫度較高的環(huán)境中(最好放于4 C的冰箱保鮮箱中暫時保存),。

　　(二)診斷標(biāo)準(zhǔn),。

　　1.一般情況下，糖尿病病人若能排除其他原因(對于糖尿病病史小于6年的病人必須仔細(xì)排除其他可引起蛋白尿的原因)引起的腎臟損害,，出現(xiàn)持續(xù)性或間歇性蛋白尿，腎功能不全既要考慮糖尿病腎病的診斷,。

　　2.早期診斷糖尿病腎病,。

　　(1)持續(xù)性微量蛋白尿：在1-6個月內(nèi)收集3次24小時尿標(biāo)本微量蛋白測定，其中2次尿白蛋白排泄率(UAER)在20-200ug/min(相當(dāng)于30-300mg/24小時)之間,，或3次以上的UAER平均值在上述范圍內(nèi),。

　　(2)尿微量白蛋白/尿肌酐比值(ACR)：檢查尿白蛋白最簡單的方法是測定尿液中的尿微量白蛋白/肌酐比值，只需單次尿標(biāo)本即可檢測,。如結(jié)果異常,，應(yīng)在3個月內(nèi)重復(fù)檢測以明確診斷,。

　　(3)ACR(μg/mg)=[尿微量白蛋白(mg/L)/尿肌酐(μmol/L)]/113*106。

　　(4)判斷標(biāo)準(zhǔn)：次晨尿的ACR 30-299 ug/mg,，即相當(dāng)于UAE20-200 ug/min,。ACR在30-299.9 μg/mg，糖尿病腎?、笃?。ACR≥300 μg/mg，糖尿病腎?、羝?。 （需要糖尿病適宜技術(shù)繼續(xù)教育、技術(shù)合作,、生物芯片科研合作,、產(chǎn)品購買、技術(shù)轉(zhuǎn)讓與交流,、芯片投融資,，請聯(lián)系：戴天巖，手機(jī)：13051069337,，E-mail:[email protected],，msn:[email protected],qq:104974415。）