1,、反復插管后導致的不能通氣、不能插管,；

2,、各種原因如外傷、動靜脈血管畸形,、布加綜合征等插管時導致的口腔,、鼻腔大出血；

3,、上呼吸道大量出血,；

4、患者大量反流,；

5,、頜面部、頭頸的嚴重外傷,；

6,、喉頭巨大腫瘤；

7,、氣道嚴重水腫,；

8、氣道異物,；

9,、氣道狹窄或外傷導致氣道中斷；

10,、咽喉部蜂窩組織炎,；

11,、頸部血腫、膿腫,、腫瘤或腦脊液漏導致的氣道壓迫,；

思路是第一位的,，越是緊急的困難氣道,，越要按照一個簡單快捷的流程進行處理。通?？梢园凑绽щy氣道處理ABS流程分成三步進行,。

1、A：尋求幫助（Ask for help）

任何時候尋求幫助始終應放在首要的位置,。不管是低年資醫(yī)生還是高年資醫(yī)生,，也不論是白天還是晚上，立即尋求幫助是對患者最負責的手段,。

2,、B：呼吸通氣（breathing）

在尋求幫助的同時，如果還可以用聲門上工具進行通氣（如反復插管后導致的不能通氣,、不能插管狀況）,，則立即給予喉罩類、食管-氣管聯(lián)合導管,、喉管,、口咽通氣道、帶套囊的口咽通氣管,、面罩等聲門上工具進行呼吸通氣（B）。然后進入下一步,。

3,、S：這個S包含三個含義。

通氣好后,，等待患者恢復自主呼吸（S1,，spontaneous）或者進行下一步處理，如果無法用聲門上工具通氣（如喉頭巨大腫瘤等）或者通氣無效（如喉頭嚴重水腫）,，則立即進行S2：（Stick cricothyroid membrane）穿刺環(huán)甲膜進行通氣,，如果因為套管針過小或者沒有環(huán)甲膜穿刺套件，則立即進行S3（surgical airway ) 環(huán)甲膜切開或氣管切開,。

必要時當然即可以在穿刺環(huán)甲膜進行供氧的同時立即環(huán)甲膜切開或氣管切開,，也可以直接環(huán)甲膜切開或氣管切開。

可以分為無創(chuàng),、微創(chuàng)和有創(chuàng)三種方法,，均可用流程中的B和S來處理。

（一）無創(chuàng)

1,、喉罩（B）

美國從1993年就把喉罩加入了困難氣道處理流程,，10年后在2003年再次修改困難氣道處理流程時仍然加入了喉罩。 Walls 設計的失敗氣道管理流程同樣納入喉罩,，法國在1996年發(fā)表的困難氣道處理流程,，加拿大在1998年，英國在2004發(fā)表的未預見的困難氣道流程,， Mulcahy AJ, Yentis SM在2005年發(fā)表的不能通氣的流程中均加入了喉罩,。德國2004發(fā)表的困難氣道流程中雖然沒有特別提到喉罩，但列入了聲門上通氣工具,，這自然包含喉罩,，意大利2005發(fā)表的困難氣道流程中同樣列入喉罩，由此可見,，喉罩在困難氣道急救中的重要性,。

我們在2008年設計困難氣道處理ABS流程中也把喉罩放在首要的位置，之所以不是面罩放在首位,，是考慮到面罩通氣困難本事就是緊急困難氣道中的一種,。因此，只要有可能,，喉罩因作為急救時首選的通氣工具,，而且喉罩的急救作用已被大量文獻所證實。

2,、食管-氣管聯(lián)合管（B）

食管-氣管聯(lián)合管是另外一種緊急氣道裝置,，是僅次于喉罩的的最重要的聲門外氣道通氣裝置。聯(lián)合管由食道腔及氣道腔并行排列組成的雙腔管組成,，食道腔是一盲端,，但在管中部正對喉咽部水平有許多開孔；而氣道腔在遠端開放,；兩個腔互不相通,。使用時將聯(lián)合管直接從口腔向下送。直至導管預定刻度處達到門齒,，然后將口咽套囊充氣80 ml左右,，遠端套囊充氣5～15ml。

英國在2004發(fā)表的未預見的困難氣道流程列入了聯(lián)合管,，德國2004發(fā)表的困難氣道流程中列入了聲門上通氣工具,，這自然包含食管-氣管聯(lián)合管。食管-氣管聯(lián)合管已經(jīng)成為各國國家急救中心首選的通氣工具，它具有在任何條件下均可操作和通氣的功能,，麻醉醫(yī)生,、急診醫(yī)生，輔助醫(yī)務人員,、戰(zhàn)地醫(yī)務人員均能快速地使用,。

大量的文獻報道了聯(lián)合管用于急救的情況，如上呼吸道出血,、持續(xù)嘔吐,，頸部血腫，插管失敗,，口腔大出血,。對于喉罩通氣失敗的患者，聯(lián)合管同樣可以發(fā)揮作用,。

3,、喉管（B）

由口咽套囊，食道套囊,、通氣管和胃引流管組成,。兩套囊間的通氣管有多個通氣孔，位于聲門口,。設計的目的就是為了緊急時可建立氣道和院前急救,。有作者報道在對一個患者進行心肺復蘇期間，插管失敗后成功用喉管進行了通氣,。 在院前急救中,，已有18.8%的患者使用了聲門上通氣工具，其中當然包括喉管,。

除此以外,，其他如喉周通氣管、口鼻咽通氣管和面罩在必要時均可以選擇,。

（二）微創(chuàng)

經(jīng)氣管噴射通氣(transtracheal jet ventilation)(S2)

如果在置入喉罩,、食管-氣管聯(lián)合管或其他聲門上通氣工具不能迅速有效地改善氣體交換，則必須立即采取有創(chuàng)的方法,，而經(jīng)氣管噴射通氣（TTJY）無疑是麻醉醫(yī)生最擅長和最熟悉的有創(chuàng)方法（大多數(shù)麻醉醫(yī)生均實踐過經(jīng)環(huán)甲膜穿刺進行表面麻醉的方法）。這是一種爭取寶貴時間的過渡技術,， 操作簡單,，可用針或套管針，是比緊急環(huán)甲膜切開和氣管切開更快捷的技術,， 可獲得充分氧供,，但會有CO2蓄積和酸中毒，高壓氧源（50PSI) 有助于解決CO2蓄積問題，同時需注意導管打結和氣胸,。

如果沒有帶高壓氧的經(jīng)氣管噴射通氣裝置,，在手術室內(nèi)外均可以用以下幾種簡單的方法進行急救。

1,、10～20ml注射器急救法(S2)

用10～20ml注射器接一大針頭刺入環(huán)甲膜后回抽,，確認位置后，拔出注射器內(nèi)芯,，插入4.5～7.5氣管導管,，給套囊充氣密封注射器，接上呼吸囊通氣就可,。

2,、3ml注射器急救法(S2)

經(jīng)環(huán)甲膜插入大套管針或大針頭， 拔出針芯連接3ml注射器,，回抽空氣確認位置后,，拔出注射器內(nèi)芯，連接標準氣管導管接頭接上呼吸球囊快速通氣,。套管針和針頭越大效果越好,。

3、3.5號氣管導管接頭直接連接急救法(S2)

用3.5號以下導管接頭直接和各種套管針或大針頭相連接,，然后直接通氣,。為了放在移位和方便通氣操作，可以在導管接頭和套管針之間連接輸血管,。當然,，如果有防折、防扭曲的帶鋼絲的 Emergency Transtracheal Airway Catheter（ Cook 緊急經(jīng)氣管通氣套管6F)則效果更好,。

（三）有創(chuàng)

1,、緊急環(huán)甲膜穿刺套件(S2)

上面提到的微創(chuàng)工具可以供氧，但通氣效果欠佳,。而緊急環(huán)甲膜穿刺套件（圖10）則可以起到即解決供氧又解決通氣的作用,，可以稱為麻醉科的“滅火器”，方便快捷,。研究提示用TracheoQuick 穿刺成功的中位數(shù)時間20.2 s, （ 11.4～44.7 s), 用Airfree穿刺成功的中位數(shù)時間22.8 s, （ 14.3～33.2 s), 用Quicktrach I穿刺成功的中位數(shù)時間 21.1 s, （14.5～32.4 s) .

2,、鑰匙型緊急環(huán)甲膜穿刺套件(S2)

一種便攜式的可以隨身帶的鑰匙型緊急環(huán)甲膜穿刺套件在醫(yī)院內(nèi)外均可以快速的建立氣道。

3,、Melker cricothyrotomy kit(S2)

該器械包括一手術刀片,，套管針、注射器,、導絲,、擴展器和氣道導管,。操作方法和中心靜脈穿刺置管類似。

該套件有如下優(yōu)點：1 容易為對環(huán)甲膜切開術缺乏經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生所接受,，2 學習曲線短,，5次模型訓練96%的麻醉醫(yī)生在40 秒內(nèi)可以成功完成，3 通常時間為40～100秒,，4 出血相對少 ,。要注意的是，在手術過程中應盡力保證患者的氧供和通氣,。

4,、外科環(huán)甲膜切開術(S3)

美國麻醉醫(yī)師協(xié)會把這作為其他方法失敗后最后的選擇，適合于：

（1 ）經(jīng)口鼻或者纖支鏡插管失敗的常規(guī)急救方法

（2） 適用于頜面部,、頸髓損傷,、頭頸多發(fā)損傷、上呼吸道大量出血,、上呼吸道梗阻時的緊急氣道控制,。優(yōu)點是和氣管切開術相比更加簡單快捷，但10歲以下小孩喉軟骨和環(huán)狀軟骨比較小,，因此不適用,。

5、外科氣管切開(S3)

在不具備條件的情況下則直接進行外科氣管切開, 這是急救的有效手段,，尤其是手術室外地急癥插管,，外科氣管切開的比例為2.5%左右。

感謝來自耶魯大學,、賓夕法尼亞大學,、南加州大學、香港大學,、西班牙和全國許多著名的專家對我們的幫助,、指導和支持，也感謝所有贈送我院氣道工具的國內(nèi)外著名大學,、朋友和公司,。