漢傳中醫(yī)學(xué)是最古老的循證醫(yī)學(xué)劉志杰 景方建 循證醫(yī)學(xué)是基于證據(jù)的醫(yī)學(xué),，是近年來在世界范圍內(nèi)新興起的,、最權(quán)威的一種醫(yī)學(xué)研究方法。它具有采用大范圍,、多樣本,、雙盲實(shí)驗(yàn)來檢驗(yàn)藥物療效等特點(diǎn)。大范圍,，就是循證醫(yī)學(xué)研究要收入大量的病例,，然后分為用藥組和對(duì)照組，這些病例所患的疾病是相同的,，用藥組使用同一種藥物治療,，對(duì)照組采用另一種藥物治療，最后比較兩種藥物的療效,。多樣本,，就是在研究中收入的病例，盡管所患的疾病相同,，但各人的自身?xiàng)l件不同,，如年齡不同，體質(zhì)不同,，只有多樣本才能保證所研究的藥物適用于所有人;雙盲實(shí)驗(yàn),，就是醫(yī)生與患者都不知道使用的是哪種藥物，最后按編號(hào)統(tǒng)計(jì)使用藥物后的療效,，這樣最大程度地保證了藥物療效的客觀性,。由此可見，循證醫(yī)學(xué)研究是評(píng)價(jià)藥物療效最科學(xué),、最公正的方法,，因此能得出真正值得患者信賴的用藥依據(jù)。 我們研究中醫(yī)學(xué)，探索循證，就要從歷史源頭開始,，溯本還原,。因此，結(jié)合現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的概念和特點(diǎn),，我們對(duì)漢代醫(yī)學(xué)典籍《傷寒雜病論》進(jìn)行了探析,，對(duì)中醫(yī)學(xué)的證據(jù)，篩選,，推薦等方面進(jìn)行探討,，發(fā)現(xiàn)我們的先人，早已經(jīng)運(yùn)用著現(xiàn)代人提出的循證醫(yī)學(xué)理念,，并較之現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的概念,，更加嚴(yán)謹(jǐn)和完善。這種醫(yī)學(xué)方法,，從漢代中醫(yī)學(xué)體系形成之前和之后,，就一直在不斷地循證運(yùn)用著。 下面我們從循證醫(yī)學(xué)程序要求：1.證據(jù)的檢索與篩選（評(píng)價(jià)）,，2.推薦意見的形成,，兩個(gè)部分對(duì)漢傳醫(yī)學(xué)進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)論證。 1．證據(jù)的檢索與篩選（評(píng)價(jià)） 中醫(yī)學(xué)的發(fā)展也是經(jīng)歷了萌芽,、發(fā)展,、成熟幾個(gè)階段，《周禮》：“歲終,，則稽其醫(yī)事,，以制其食”,、“凡民之有疾病者,，分而治之；死終,，則各書其所以而入于醫(yī)師,。”這里記載了最早的中醫(yī)學(xué)評(píng)估。 漢傳醫(yī)學(xué)代表作《傷寒雜病論》一書,，是張仲景集先人醫(yī)學(xué)之大成,、師傳及提取當(dāng)時(shí)流傳的醫(yī)學(xué)典籍之精華，并在臨床中驗(yàn)證其可靠性之后而著成,，這是最早的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索,。在當(dāng)時(shí)條件下，仲景就是以病人為研究對(duì)象,，進(jìn)行了理,、法、方、藥的“臨床應(yīng)用與療效觀察,、預(yù)后”等循證實(shí)踐,。這又是最直接的群體檢索，這種檢索可以客觀評(píng)價(jià)理法方藥的合理性,、可信度,、可重復(fù)性，這些都是循證醫(yī)學(xué)的檢索方法,。 因此《傷寒雜病論》問世以后,，雖有眾多醫(yī)家從不同角度來解讀、發(fā)揮,，但從未能超越其制定的一系列標(biāo)準(zhǔn),。一個(gè)重要原因，就是張仲景采用的方法是很客觀的循證方法,。 漢代之前的中醫(yī)學(xué),，到底經(jīng)過了多少年的不斷驗(yàn)證積累，雖不可考,，但從商周考古資料看,，起碼要達(dá)1000年。從漢代《傷寒雜病論》問世以后,，標(biāo)志著中醫(yī)經(jīng)方醫(yī)學(xué)的成熟,，為與金元之后的時(shí)方派理論相區(qū)別，我們特稱之為漢傳醫(yī)學(xué),。從漢代以后到今天也有約2000年,，在這段歷史長河中，運(yùn)用《傷寒雜病論》等中醫(yī)理論指導(dǎo)下診治的人群,，各個(gè)年齡段的,，男患或者女患，不可謂不大,，這個(gè)時(shí)間和患者群的范圍如此之大,，這個(gè)證據(jù)已經(jīng)足以證實(shí)中醫(yī)學(xué)的科學(xué)性；從樣本來看這個(gè)時(shí)間與患者群的樣本也是巨大的,。這是跨時(shí)代,，跨越各種患者群的樣本驗(yàn)證。 藥物雙盲實(shí)驗(yàn),，這和中醫(yī)的先祖,，上古神農(nóng)氏嘗百草，一日而遇七十毒的記載極其相似,。也說明了漢傳中醫(yī)的這種藥物雙盲的實(shí)驗(yàn)方式是伴隨著中醫(yī)的基礎(chǔ)藥學(xué)而誕生的,。歷代的中醫(yī)學(xué)人,，也是這樣身體力行的遵循著······自古以來，中醫(yī)對(duì)病人的治療和病人之間也基本是雙盲的,，中醫(yī)醫(yī)生運(yùn)用中醫(yī)學(xué)診療理論進(jìn)行工作,，病人基本上不知道自己是什么病，屬什么證候,，這個(gè)診療過程是醫(yī)患雙方都是要看最終的治療結(jié)果,。這些結(jié)果，成熟的,，要么以醫(yī)案形式記錄,，要么以專著形式存在，所以無論從任何證據(jù)上都符合循證醫(yī)學(xué)特點(diǎn),。 2．證據(jù)的分級(jí)與推薦意見的形成 在漢代沒有現(xiàn)在科學(xué)手段,，也沒有什么現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)理論，但仲景早已在有意與無意中自覺地運(yùn)用了符合循證醫(yī)學(xué)的方法,，在臨床證據(jù)的分級(jí)上,，《傷寒雜病論》中比比皆是，不能不令我們對(duì)古先哲的智慧以及嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度,，產(chǎn)生敬畏,！ 比如在太陽病篇中，太陽病,，脈浮,，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒，只要符合這個(gè)提綱脈證,，就是太陽病,，這個(gè)證據(jù)的級(jí)別就是太陽病的最高級(jí)別；而在最高級(jí)別下面又分太陽傷寒證和太陽中風(fēng)證兩個(gè)較低級(jí)別,，而在這兩個(gè)證下面又分出許多低一級(jí)別的方證,。最終形成精確靶向性的完善證據(jù)。其它六綱病亦是如此,。從證據(jù)分級(jí)來判定六綱病證方藥,，這無疑是符合循證醫(yī)學(xué)的。 在推薦意見形成這方面,，仲景把握了六綱病這個(gè)綱領(lǐng)，在全面檢索與嚴(yán)格評(píng)價(jià)后,，就給出了指導(dǎo)意見,，如太陽中風(fēng)證的桂枝湯證，太陽傷寒的麻黃湯證,，少陽中風(fēng)的小柴胡湯證,，陽明中風(fēng)外證的白虎湯證,，陽明腑實(shí)承氣湯證，少陰病的通脈四逆湯證,，太陰病的四逆湯證,，厥陰病的烏梅丸方證，都是在經(jīng)過檢索和證據(jù)分級(jí)后,，嚴(yán)格評(píng)價(jià)后制定的方案,，這樣符合循證醫(yī)學(xué)的方案，魅力是永久的,，也經(jīng)得起時(shí)間和臨床實(shí)踐的檢驗(yàn),，這也是以《傷寒雜病論》為代表的漢傳醫(yī)學(xué)（經(jīng)方）魅力所在。 3．推薦強(qiáng)度的確定,。 仲景在《傷寒雜病論》著作中,，對(duì)最終方藥的推薦強(qiáng)度也有區(qū)別，根據(jù)仲景在原書中的有這樣的語氣：“主之”,，“可與”,，“先與，若…”,，“不可與之”,。 如：麻黃湯主之；桂枝湯主之,；大承氣主之,；太陽病，下之后,，其氣上沖者,，可與桂枝湯，方用前法,，若不上沖者,，不得與之；傷寒五六日,，頭汗出,、微惡寒、手足冷,、心下滿,、口不欲食、大便硬,、脈細(xì)者,，此為陽微結(jié)，必有表,，復(fù)有里也,。脈沉,，亦在里也。汗出,，為陽微,；假令純陰結(jié)，不得復(fù)有外證,，悉入在里,，此為半在里半在外也。脈雖沉緊,，不得為少陰病,。所以然者，陰不得有汗,，今頭汗出,，故知非少陰也，可與小柴胡湯,，設(shè)不了了者,，得屎而解；傷寒,，陽脈澀,，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛,，先與小建中湯,；不瘥者，小柴胡湯主之,；太陽病,，過經(jīng)十余日，反二,、三下之,。后四、五日,，柴胡證仍在者,，先與小柴胡。嘔不止,、心下急,、（一云嘔止小安。）郁郁微煩者,，為未解也,，與大柴胡湯下之則愈；陽明病,，潮熱,、大便微硬者，可與大承氣湯,，不硬者,，不可與之；太陽病三日,，已發(fā)汗,，若吐、若下,、若溫針,，仍不解者，此為壞病,，桂枝不中與之也,。 “主之”是最高推薦標(biāo)準(zhǔn)，“可與”推薦標(biāo)準(zhǔn)較“主之”低,，“先與,，若…”是更低的推薦標(biāo)準(zhǔn)?！安豢膳c之”則是不推薦,。 以《傷寒雜病論》為代表的漢傳中醫(yī)的辨證論治，臨床思維模式不僅具有循證特征,，同時(shí)強(qiáng)調(diào)整體觀念,，能夠?qū)⒒颊邆€(gè)體化差異和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)緊密聯(lián)系，并以臨床癥狀的隨機(jī)變證作為加減方藥的依據(jù),，進(jìn)而不斷提高療效,，可以說，這種辨證論治體系（六剛辨證體系）具有很強(qiáng)的科學(xué)性,，這在2000多年前的漢代無疑已經(jīng)是最先進(jìn)的“循證醫(yī)學(xué)”,。 因此,，經(jīng)過研究以及實(shí)踐，我們最終確定,，以《傷寒雜病論》為代表的漢傳醫(yī)學(xué)（經(jīng)方）,，是符合現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的要求的，并較之更為完善,！是最古老的循證醫(yī)學(xué),。 漢傳醫(yī)學(xué)的循證科學(xué)性至今無可超越，這主要是因其龐大的臨床應(yīng)用療效是確定的,、可重復(fù)的,、經(jīng)久不衰的，而且經(jīng)方的組方,，法度極嚴(yán),，嚴(yán)格按照湯液配伍法度執(zhí)行。現(xiàn)代人研究單味中藥的藥理成份與有效成份提取,，只用單一的循證醫(yī)學(xué)理念去實(shí)踐,，而不考慮方證藥癥和配伍法度等多方位綜合循證標(biāo)準(zhǔn)的參與，是不全面的,。如今中醫(yī)之所以進(jìn)入誤區(qū),，就是因?yàn)闆]有真正從臨床進(jìn)行正確的循證綜合篩選和求證。這不符合中醫(yī)的綜合循證概念,，必定將以失敗的結(jié)果而告終,。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)如果研究循證醫(yī)學(xué)，不在中醫(yī)古代經(jīng)方綜合循證醫(yī)學(xué)理念的基礎(chǔ)上進(jìn)行,，將是沒有方向的盲目實(shí)踐?，F(xiàn)代研究循證醫(yī)學(xué)，不承認(rèn)和依賴并參考中醫(yī)古代綜合循證醫(yī)學(xué)理念是不誠實(shí)也不現(xiàn)實(shí)的,。 ①在嚴(yán)謹(jǐn)的辨證理論框架指導(dǎo)下,，②制定嚴(yán)格的方證、藥癥標(biāo)準(zhǔn)作為證據(jù),，在此基礎(chǔ)上,，進(jìn)行③大范圍、④多樣本,、⑤長時(shí)間（數(shù)千年以上）,、⑥可重復(fù)性的⑦隨機(jī)臨床驗(yàn)證，⑧條件缺一不可,。 中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)理念,，就是要遵循“繼承——不斷完善——再提高”的規(guī)律！ 因?yàn)椋胬砦ㄒ?，只有掌握和不斷提高認(rèn)識(shí),，才是出路。創(chuàng)新,，只能是在不斷提高認(rèn)識(shí)的層面里成立,。
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