高血壓的發(fā)生和年齡密切相關(guān)，各地報(bào)道在65歲以上人群高血壓患病率達(dá)到50%以上,。因此關(guān)注老年人高血壓是個(gè)很重要的健康話題,。而老年人高血壓有其自身特點(diǎn)，在治療老年高血壓過(guò)程中需要特殊關(guān)注,。

患者女性,，82歲，退休教師,，患有高血壓病已經(jīng)20余年,，長(zhǎng)期服用氨氯地平5mg一天一次治療，家庭自測(cè)血壓多在150/75mmHg,。5年前曾發(fā)生腦梗塞,。近1個(gè)月血壓控制不佳，收縮壓經(jīng)常高于180mmHg,，伴輕微頭脹,，影響睡眠，但舒張壓并不高,，在75mmHg左右,。半個(gè)月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院改用硝苯地平控釋片30mg一天一次聯(lián)合卡托普利25mg一天兩次治療。治療后血壓控制于110～130/55~70mmHg,，患者出現(xiàn)頭暈,、疲乏癥狀,。為進(jìn)一步治療轉(zhuǎn)入我院。

這是一例較常見(jiàn)的過(guò)度降壓治療病例,。

高齡老年患者,，從既往監(jiān)測(cè)的血壓狀態(tài)看屬于單純收縮期高血壓。平時(shí)血壓控制良好,，且監(jiān)測(cè)規(guī)律,。近1個(gè)月血壓升高并伴頭脹、睡眠不佳癥狀,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院馬上加強(qiáng)降壓力度而致血壓偏低并伴頭暈,、疲乏癥狀。整個(gè)診療過(guò)程的缺陷在哪兒呢?

不重視問(wèn)診許多醫(yī)生以為高血壓很簡(jiǎn)單,，就是量個(gè)血壓,，看血壓高低調(diào)整用藥就行了。其實(shí)我們還需要從病史獲得更多信息,。

本例患者長(zhǎng)期血壓控制良好，近1個(gè)月血壓升高是什么原因?患者自訴收縮壓經(jīng)常超過(guò)180mmHg,，什么是“經(jīng)?！?自訴“高血壓引起頭脹和睡眠不佳”，還是睡眠不佳引起血壓升高?因此我們至少需要考慮是否存在勞累或疼痛,、生活環(huán)境變化,、心理情緒變化、睡眠質(zhì)量變化,、降壓藥物品種和劑量變化,、合并應(yīng)用其他可能升高血壓的藥物等。其次才考慮是否存在繼發(fā)性高血壓,。本例最后證實(shí)該患者因親屬去世后情緒波動(dòng),、睡眠障礙，才致血壓升高的,。而且血壓只是伴隨情緒障礙時(shí)發(fā)作性升高,，而其余時(shí)間血壓控制尚可。

降壓目標(biāo)過(guò)低,，降壓速度過(guò)快針對(duì)單純收縮期高血壓患者既要降收縮壓,，也要避免過(guò)度降舒張壓。

目前國(guó)內(nèi)外指南均建議對(duì)一般老人降壓目標(biāo)是150/90mmHg,，尤其要避免將舒張壓降至60mmHg以下,。同時(shí)要教會(huì)患者識(shí)別低血壓癥狀。

隨著年齡增加,，收縮壓升高,，舒張壓下降,，脈壓增大主要原因是大中動(dòng)脈中層彈性纖維減少和血管鈣化，血管順應(yīng)性下降,。反映在血壓上為收縮壓增齡性升高,，而舒張壓在50~60歲以后逐漸下降，脈壓增大,。單純收縮期高血壓發(fā)生率明顯升高,。

易發(fā)生體位性低血壓各種血壓反射減退，使在體位變化時(shí)血壓不能保持穩(wěn)定,，易發(fā)生直立性低血壓(體位性低血壓),。

易發(fā)生體液貯留隨著年齡增加和腎臟疾病發(fā)生，腎臟排鈉功能減退,，易發(fā)生液體潴留,。

高血壓的并發(fā)癥發(fā)生率高，合并疾病多老年人高血壓病程多較長(zhǎng),，易存在靶器官損害和臨床事件,，也易合并血脂異常、糖尿病,、肥胖,、高尿酸血癥等其他心血管高危因素，以及慢性阻塞性肺疾病,、慢性關(guān)節(jié)疾病,、腫瘤等其他系統(tǒng)疾病。

老年人自我照料能力下降,，治療依從性差社會(huì)節(jié)奏加快,，空巢老人增加，老年人易出現(xiàn)焦慮,、抑郁等心理精神障礙,。極高齡老人及合并腦血管疾病老人自我照料能力下降，藥物依從性不能保證,。

診斷標(biāo)準(zhǔn)和降壓目標(biāo)值

老年高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)和其他成年人一樣,，即收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg?！吨袊?guó)高血壓防治指南(2010修訂版)》建議65歲以上老年目標(biāo)值為150/90mmHg,，若能耐受可降至140/90mmHg以下;美國(guó)預(yù)防、檢測(cè),、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)(JNC)8專家組成員發(fā)布的報(bào)告《2014成人高血壓管理指南》建議60歲以上普通老年人目標(biāo)值為150/90mmHg,，若合并腎臟疾病或糖尿病目標(biāo)值為140/90mmHg。與以往主要變化是不再?gòu)?qiáng)調(diào)強(qiáng)化降壓,，轉(zhuǎn)而強(qiáng)調(diào)降壓過(guò)程中的“J形曲線”,。因?yàn)槔夏耆硕鄶?shù)合并臟器供血血管狹窄,，過(guò)度降壓會(huì)影響臟器灌注，反而誘發(fā)心腦血管缺血事件發(fā)生,。同時(shí)也反對(duì)“增齡性血壓升高是正常生理變化”的說(shuō)法,，眾多臨床研究已反復(fù)證明高血壓危害和降壓治療的獲益，即使是大于80歲的高血壓患者同樣如此(HYVET研究),。

無(wú)其他強(qiáng)適應(yīng)證或禁忌證時(shí)的藥物選擇

此時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇鈣拮抗劑(CCB),、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB);不主張應(yīng)用?換顎率芴遄柚圖痢>】贍苧≡?24小時(shí)平穩(wěn)降壓的藥物,，盡可能一天一次用藥,，簡(jiǎn)化處方，提高依從性,。從單一,、小劑量用藥開(kāi)始，增加劑量不要過(guò)快,，需要時(shí)聯(lián)合用藥,。在降壓過(guò)程中除關(guān)注降壓效果外，也要關(guān)注低血壓癥狀,，如頭暈疲乏,、體位性低血壓等。

發(fā)生靶器官損害和合并其他疾病時(shí)的藥物選擇

此時(shí)往往會(huì)出現(xiàn)某種藥物的強(qiáng)適應(yīng)證或禁忌證,。此時(shí)降壓藥使用應(yīng)該“全盤考慮”、“揚(yáng)長(zhǎng)避短”,。合并心肌梗死,，就進(jìn)入冠心病的二級(jí)預(yù)防，提倡使用ACEI或ARB,、β受體阻滯劑等;合并收縮功能障礙性心力衰竭,，優(yōu)先使用ACEI或ARB、β受體阻滯劑和螺內(nèi)酯這個(gè)“金三角”以及利尿劑,，而應(yīng)該避免使用CCB;合并哮喘或慢性阻塞性肺疾病時(shí)避免使用β受體阻滯劑;合并糖尿病優(yōu)先選擇ACEI或ARB;合并前列腺增生時(shí),，可以合并應(yīng)用?皇芴遄柚圖粒?但不主張單用該藥降壓。

尤其是針對(duì)“發(fā)作性高血壓”病例,，此名詞指的是平時(shí)血壓控制平穩(wěn),，但在短時(shí)內(nèi)會(huì)劇烈波動(dòng)。此時(shí)應(yīng)該仔細(xì)分析原因,，心理波動(dòng)是其中重要原因,。“發(fā)作性高血壓”的治療重點(diǎn)在于病因,，高血壓藥宜臨時(shí)調(diào)整,，一般不需要調(diào)整長(zhǎng)期用藥,。

可轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院的高血壓專科,，可能需要進(jìn)入繼發(fā)性高血壓篩查流程或優(yōu)化降壓方案,。

本例患者經(jīng)過(guò)我們找出血壓波動(dòng)原因后，加用調(diào)節(jié)情緒和改善睡眠的藥物,，血壓逐漸恢復(fù)平穩(wěn),，降壓藥重新調(diào)整為氨氯地平5mg一天一次治療。

來(lái)源：全科醫(yī)學(xué)周刊

作者：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管內(nèi)科邊波,、姚薇