《傷寒論》柴胡劑的臨床應(yīng)用

北京中醫(yī)藥大學(xué) 郝萬山


一、少陽病的若干問題

病位：足少陽經(jīng),、足少陽膽,、手少陽三焦
少陽的生理：膽經(jīng)循行頭身兩側(cè)，經(jīng)脈和其分支循行部位涉及到目,、耳、胸脅,，絡(luò)肝屬膽,。經(jīng)別入季脅，布胸腔,，過心臟,。 
膽腑藏精汁，主疏泄,，主決斷,，寄相火。對(duì)脾胃的升降,、對(duì)五臟六腑的新陳代謝和精神情志活動(dòng)有調(diào)節(jié)控制作用,。
少陽相火，即少陽陽氣,，為一陽,，后世稱小陽、稚陽,、嫩陽,、幼陽，如日初出,，不亢不烈,。對(duì)五臟六腑有溫煦長養(yǎng)的作用，作用部位在全身,。 

藏精汁 膽汁貯排有節(jié),，胃降脾升，里氣調(diào)暢 
主疏泄 處事果斷而少猶疑,；精神愉快而少抑郁
心身放松而少焦慮,；思維敏捷而少遲鈍 
主決斷 
寄相火 五臟六腑的氣機(jī)調(diào)暢，新陳代謝旺盛

《素問》：凡十一臟取決于膽也,。

手少陽三焦
三焦是水火氣機(jī)的通道,，氣化的場所，元?dú)庵畡e使,，內(nèi)寄相火,。
《六書》：焦,，燔之近炭也。
三焦,，是人體多處具有能量代謝,，能量轉(zhuǎn)換的場所，人身處處是三焦,。
《內(nèi)經(jīng)》三焦膀胱者,，腠理毫毛其應(yīng)。三焦氣機(jī)調(diào)暢,，則表氣調(diào)和,。

太陽主表，是言太陽的陽氣輸布于體表,，有溫養(yǎng)肌表,，管理汗孔開合調(diào)節(jié)體溫，防御外邪的作用,。其氣向上向外,，故曰太陽主開。
陽明主里,，是言陽明的陽氣作用于胃腸道,，有腐熟水谷，變化轉(zhuǎn)輸糟粕的作用,，其氣以收以降為順,，故曰陽明主闔。
少陽的經(jīng)脈和腑雖然在人體的一側(cè),，但其陽氣卻作用于全身,，有疏調(diào)氣機(jī)、協(xié)調(diào)表里,、條暢情志,，促進(jìn)五臟六腑新陳代謝的作用，這就象門的樞軸,，雖然安裝在門的一側(cè),，卻關(guān)乎到整個(gè)門的開合。故曰少陽主樞,。

少陽病的證候特點(diǎn)： 
A,、易經(jīng)、腑同??；
B、易化火,、易氣郁,；
C,、易生水，生痰,，生飲,；
D、易兼太陽,、陽明,、太陰不和與心膽不寧之證。 
少陽病的治法：
太陽主表　其氣畏閉,，發(fā)汗以啟閉
　　陽明主里　其氣畏亢,，清下以平亢
　　少陽主樞　其氣畏郁，和解以疏郁 
少陽病的治療禁忌：禁用汗,、吐、下

二,、小柴胡湯的應(yīng)用

1,、小柴胡湯的組成和方義
柴胡：解經(jīng)邪，舒氣郁　
黃芩：清膽熱,，清郁火
半夏,、生姜：辛散助柴胡以解郁；化痰消飲去水,；和胃降逆止嘔,。
人參、甘草,、大棗：助少陽正氣以祛邪,；補(bǔ)太陰正氣，防止邪傳太陰,。
原服法：以水一斗二升,，煮取六升去滓，再煎取三升,，溫服一升,，日三服。

2,、《傷寒論》用小柴胡湯
①少陽受邪,，經(jīng)腑不和：(96、97,、263,、264、265,、266,、379 ) 
經(jīng)證：目赤,，耳聾（兩耳無所聞），偏頭痛,，胸中滿而煩,，脅下硬滿，往來寒熱,。
腑證：口苦,、咽干、目眩,、嘿嘿不欲飲食,、心煩喜嘔、嘔而發(fā)熱,。
　　苔白或淡黃,、薄黃。脈弦細(xì),、沉緊,。
或見證：或渴，或腹中痛,，或心下悸,，或小便不利，或咳,，或身微熱

②三陽同?。簜奈迦眨頍釔猴L(fēng),，頸項(xiàng)強(qiáng),，脅下滿，手足溫而渴者,，小柴胡湯主之,。（99）
③少陽不和兼太陽表邪：傷寒中風(fēng)，有柴胡證,，但見一證便是,，不必悉俱。（101） 
④少陽不和,，兼陽明胃熱：陽明病,，發(fā)潮熱，大便溏,，小便自可,，胸脅滿不去者，小柴胡湯主之。（229）

陽明病,，脅下硬滿,，不大便而嘔，舌上白胎者,，可與小柴胡湯,，上焦得通，津液得下,胃氣因和,身濈然汗出而解,。(230)
⑤差后復(fù)發(fā)熱：傷寒差以后更發(fā)熱,，小柴胡湯主之。脈浮者,，以汗解之,，脈沉實(shí)者，以下解之,。(394) 
⑥熱入血室: 證見寒熱發(fā)作有時(shí),，如瘧狀者。(144 )

3,、后世和現(xiàn)代用小柴胡湯：
和樞機(jī),，解郁熱，達(dá)三焦,，暢氣機(jī)，
攻補(bǔ)兼施,，寒熱同調(diào),，溫而不燥，寒而不凝 ,。
熱病用之可解熱,，郁證用之可解郁。
配合補(bǔ)藥可以扶正祛邪,，配合血分藥可以行氣以活血,，配合生津藥解熱生津，配合利水藥行氣利水,，配合化痰藥暢氣祛痰,，配合溫陽藥疏郁以通陽，配合養(yǎng)陰藥,，調(diào)氣以育陰,。

男婦老幼、外感內(nèi)傷皆可以應(yīng)用,。

①解熱：往來寒熱,，頭痛發(fā)熱，嘔而發(fā)熱，發(fā)潮熱,，差后復(fù)發(fā)熱,，熱入血室寒熱交作。

②用于肝膽胃胰腸等消化系統(tǒng)疾患：
劉渡舟教授治療肝病4方
Ａ 柴胡解毒湯：
柴胡,、黃芩,、茵陳、土茯苓,、鳳尾草,、草河車、茜草,、土鱉蟲,、海螵蛸、葉下珠,、蒼術(shù)
疏肝清熱,、解毒利濕，治乙肝,，見口苦,，心煩，胸脅滿悶,，飲食不馨,，惡聞葷腥，體疲懶惰,，小便黃赤,、味穢，脈弦,，苔白膩,，辨證屬病在氣分者。甲肝,、丙肝,，轉(zhuǎn)氨酶居高不下，黃疸指數(shù)升高,，也有顯效,。 
禁忌：大便溏薄、下利禁用,。禁酒,、肉、魚,、蝦以及各種補(bǔ)品,，恐助濕邪。 

Ｂ 柴胡活絡(luò)湯：
柴胡、黃芩,、土元,、茜草、紅花,、澤蘭,、當(dāng)歸、白芍,、草河車,、茵陳、鳳尾草,、白術(shù),、海螵蛸。
治療乙肝病已經(jīng)入血分者,，見肝脾腫大,，脅中刺痛，晝輕夜重,，腹脹,，體疲，睡眠不佳,，齒齦流血,，小便黃赤，大便不爽,，脈弦而沉,，舌有瘀斑，或邊尖紺紫,，面目黧黑。蛋白倒置,，TTT上升等,。

C 柴胡鱉甲湯：
柴胡、黃芩,、黨參,、炙甘草、半夏,、生姜紅花,、茜草、鱉甲,、牡蠣,、干姜、土元。
疏通氣血,，軟堅(jiān)消痞,。
治療乙肝，肝,、脾腫大,，早期肝硬化，舌有瘀斑,，顏色紫暗,，脈弦而沉澀。十劑為一療程,。輕者兩個(gè)療程,，重者四個(gè)療程，可收到一定效果
D 宣絡(luò)化瘀湯： 
藏紅花,、茜草,、桃仁泥、郁金,、蘇子霜,、旋覆花、當(dāng)歸須,、降香,、公丁香、佛手,。
本方與柴胡鱉甲湯交替服用,，屢見奇功。

③用于精神情志疾病
柴胡桂枝湯加減用于治療精神抑郁癥,。
柴胡加龍骨牡蠣湯治療精神躁狂癥,、精神分裂癥。
④用于婦科疾病
合逍遙散治療單純性閉經(jīng)

三,、柴胡桂枝湯的應(yīng)用

1,、組成和方義
小柴胡湯和桂枝湯二方用量的1／2相合。和解少陽,，暢達(dá)氣機(jī),，解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi),。
2,、仲景用柴胡桂枝湯
傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒,，支節(jié)煩疼,，微嘔,，心下支結(jié)，外證未去者,，柴胡桂枝湯主之,。（146）
3、現(xiàn)代用柴胡桂枝湯
①外感病
②肝膽病伴見四肢關(guān)節(jié)煩疼
③痹證伴肝氣郁結(jié)
④神經(jīng)官能證,，見周身串疼,，疼無定處
⑤精神抑郁癥
⑥脂膜炎
⑦不安腿綜合征


四、大柴胡湯的應(yīng)用

1,、組成和方義
小柴胡湯去參,、草加大黃、枳實(shí),、芍藥,，和解少陽，清瀉里實(shí),。
2,、仲景用大柴胡湯
①少陽不和，兼陽明里實(shí)：
傷寒十三日不解,，胸脅滿而嘔,，日晡所發(fā)潮熱，已而微利,，此本柴胡證,，下之以不得利，今反利者,，知醫(yī)以丸藥下之,，此非其治也。（104）
傷寒十余日,，熱結(jié)在里,，復(fù)往來寒熱者，與大柴胡湯,。（136）

②少陽膽腑熱實(shí)證
膽熱傷津,，津傷化燥，因燥成實(shí),，邪熱與膽腑精汁相結(jié)，而成熱實(shí)之證,。 嘔不止,，心下急，郁郁微煩,，為未解也,，與大柴胡湯下之則愈,。（103）
傷寒發(fā)熱，心中痞硬,，嘔吐而下利者,，大柴胡湯主之。（165）
《可下病篇》：少陰病,，下利清水,，色純青，心下必痛,，口干燥者,，可下之，宜大柴胡,、大承氣湯,。
《金匱要略》：按之心下滿痛者，此為實(shí)也,，當(dāng)下之,，宜大柴胡湯。 

③代大承氣湯治陽明腑實(shí)和雜病腹?jié)M屬實(shí)證者：
《可下篇》：陽明病,，發(fā)熱,，汗多者，急下之,，宜大柴胡湯,；
腹?jié)M不減，減不足言,，當(dāng)下之,，宜大柴胡，大承氣湯,；
病腹中滿痛者,，當(dāng)下之，宜大柴胡湯,?！?④代調(diào)胃承氣湯用。
《可下篇》：……宜大柴胡,，調(diào)胃承氣湯,。

⑤治病后余邪未盡，脈沉者
傷寒差以后,，更發(fā)熱,，小柴胡湯主之。脈浮者,，以汗解之,；脈沉實(shí)者,，以下解之。（394）　
《可下篇》：傷寒后脈沉,，沉者,，內(nèi)實(shí)也，下之解,，宜大柴胡湯,。 
3、現(xiàn)代用大柴胡湯
①膽囊炎,，膽石癥急性發(fā)作,。
②胰腺炎：天津市南開醫(yī)院清胰湯：
柴胡、黃芩,、白芍,、大黃、黃連,、木香,、元胡、芒硝
③急性肝炎：加茵陳　
④急性闌尾炎：加冬瓜子,、桃仁
⑤單純性腸梗阻（絞窄性不可用）
⑥其它：流感,、肺炎、高血壓,、急性胃炎,、肋間神經(jīng)痛、神經(jīng)系統(tǒng)病,、熱厥里熱已經(jīng)成實(shí)者,。

五、柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用

1,、組成和方義：柴胡　黃芩 桂枝　甘草　干姜 瓜蔞根　牡蠣,。煮后去滓再煎
　　和少陽，暢氣機(jī),，助心脾,，生津液，散結(jié)聚,。
2,、仲景用柴胡桂枝干姜湯
傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之,，胸脅滿微結(jié),，小便不利，渴而不嘔,，但頭汗出,，往來寒熱，心煩者,，此為未解也,，柴胡桂枝干姜湯主之。（147）
臨床還可見脾陽虛證之便溏 ,。

3,、現(xiàn)代用柴胡桂枝干姜湯
①慢性肝病
②糖尿病

③慢性結(jié)腸炎
④乳腺增生
⑤肋軟骨炎
⑥發(fā)熱性疾病：如感冒發(fā)熱兼心脾陽虛,；瘧疾,；熱入血室見寒熱交作如瘧
⑦胸膜炎
⑧膽囊炎

六、柴胡加龍骨牡蠣湯的應(yīng)用

1,、組成和方義：
柴胡 黃芩 生姜 半夏 人參 大棗 龍骨 牡蠣 鉛丹 桂枝 茯苓 大黃
和少陽,，暢三焦，利膀胱,，瀉陽明,，鎮(zhèn)心膽、安神志,。
2,、仲景用柴胡加龍骨牡蠣湯：
傷寒八九日，下之,，胸滿煩驚,，小便不利，譫語,，一身盡重不可轉(zhuǎn)側(cè)者,，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。(107) 

3,、現(xiàn)代用柴胡加龍骨牡蠣湯：
①小兒外感 
②精神疾病 
③更年期綜合征及內(nèi)分泌失調(diào)所致精神不寧 
④高血壓病 
⑤美尼爾綜合征,、眩暈