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CT血管影征(血管包埋征肺靜脈包被征)

該征象常用來描述大葉型細(xì)支氣管肺泡癌（腺癌）,，是腫瘤沿肺泡壁生長侵潤尚未完全破壞肺泡間隔，肺泡壁增厚或鄰近肺泡內(nèi)有分泌物，部分肺泡內(nèi)仍含氣,，形成肺炎型改變,，增強(qiáng)時(shí)可見在病變中穿行的血流強(qiáng)化，稱CT血管造影征,，多見于肺泡癌,。

當(dāng)肺血管進(jìn)入結(jié)節(jié)或終止結(jié)節(jié)時(shí)，血管常狹窄,。堵塞,。截?cái)嗟取Ｎ墨I(xiàn)認(rèn)為其中以肺靜脈包被(肺靜脈包被征)意義最大,，提示肺癌機(jī)會(huì)增加,。

CT血管影征最初被認(rèn)為是細(xì)支氣管肺泡癌的特異性征象（特異性92.3%）；而最近這一觀點(diǎn)受到懷疑,，這可能與缺少明確標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)（有人提出CT血管影征標(biāo)準(zhǔn)：血管影長>3cm,，實(shí)變密度低于胸壁肌肉(74HU)。細(xì)支氣管肺泡癌平均27.6HU,，而其它病變73.5HU）,；

CT血管影征見于良性和惡性肺疾病，包括：細(xì)支氣管肺泡癌,、肺炎,、肺水腫、中心性肺癌導(dǎo)致的阻塞性肺炎,、淋巴瘤及消化道腫瘤肺轉(zhuǎn)移,；但在其它病變中實(shí)變密度多接近胸壁肌肉；

棘狀突起征（棘突征,、鋸齒征偽足征）：

指結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起,，如同小的三角形，使病灶邊緣不規(guī)則,。如果棘狀突起密集排列就構(gòu)成了“鋸齒征”,；如果棘狀突起粗細(xì)、長短不一時(shí),，如螃蟹足,，就是“偽足征”。

上述三種征象其實(shí)都是棘突征的不同表現(xiàn),，是介于分葉和毛刺之間的的一種粗大而鈍的結(jié)構(gòu),。其病理基礎(chǔ)是腫瘤發(fā)育先端的浸潤性生長，腫瘤因子誘發(fā)腫瘤新生血管致使腫瘤組織生長速度不均勻,，尤其腫瘤周邊部的血管豐富,、密度大,、數(shù)量多（主要來源于支氣管動(dòng)脈，少數(shù)來自肺動(dòng)脈及其他側(cè)枝血管）,，因而癌細(xì)胞增殖活躍,；

其次，鄰近肺組織的瘤巢或腫瘤浸潤,，使結(jié)締組織水腫,、纖維化、增厚等形成棘狀突起,；

第三,，腫瘤周圍的生長環(huán)境如小葉間隔或血管等組織的阻擋作用；另外一種情況是腫瘤突出部分與CT掃描層面部分相切而成尖角狀改變,。棘狀突起也是分葉征的一部分,，因此，棘狀突起也是肺癌的的重要征象,。

附：毛刺征：

在平片或CT肺窗上常?？梢钥吹阶苑蝺?nèi)腫塊或結(jié)節(jié)邊緣向肺周圍實(shí)質(zhì)伸展的、不與胸膜相連的放射狀無分支短線狀影,。小于5mm的毛刺稱為短毛刺,，大于或等于5mm的稱為長毛刺。

肺結(jié)節(jié)或腫塊邊緣有很多種情況,，鋸齒,、尖角、三角形,、分葉等,，其中前三種情況稱作棘突征，這些情況都和現(xiàn)在的毛刺征有些不同,；邊緣線條影如果和胸膜相連則稱作胸膜凹陷征,；如果邊緣線條有分支,，則為血管影,。

毛刺征主要見于周圍型肺癌，是腫瘤細(xì)胞向鄰近血管鞘或局部淋巴結(jié)浸潤,，或者促結(jié)締組織生成反應(yīng)形成的纖維帶,。良性結(jié)節(jié)如炎性假瘤和結(jié)核球，邊緣也可見毛刺,，不過常常是長毛刺,。

分葉征：

眾所周知，這是周圍性肺癌的一個(gè)比較特異的征象,，結(jié)節(jié)邊緣凹凸不平的分葉狀輪廓,，是該征的主要表現(xiàn),。

分葉征有深分葉、中分葉及淺分葉之分,，以弦弧距和弦長之比來衡量：比值≥0.4為深分葉,；淺分葉≤0.2；比值=為中分葉,。

這樣劃分的意義在于界定腫瘤的良惡性質(zhì),，一般深分葉多是惡性腫瘤，對(duì)于腫塊達(dá)3~5公分的腫瘤,，分葉多較大,、較明顯，因而惡性度也很高,；而分葉較大且淺者,，多見于良性腫瘤或其他量性腫塊。

分葉形成的機(jī)制有下屬幾方面的原因：一是腫瘤生長的速度,；而是腫瘤受周圍組織或器官的阻擋和限制（在肺癌的大體標(biāo)本切面上,，常可見到小葉間隔的纖維增生,，形成對(duì)腫瘤組織生長有限制作用）,；三是腫瘤突破小葉間隔向外擴(kuò)展并和鄰近的相互合并進(jìn)而形成較大的分葉。

橫S征（反S征）：

當(dāng)腫瘤發(fā)生于右上葉支氣管時(shí),，X線可見右肺門腫塊與右上葉不張相連,，構(gòu)成形似S橫著寫的征象，為右上葉中央型肺癌特征性表現(xiàn),。

因?yàn)橛曳紊先~位于斜裂前方,，下方以水平裂為界，側(cè)方位胸壁,，內(nèi)測(cè)是縱隔,。當(dāng)右肺上葉容積縮小，根據(jù)容積縮小的程度出現(xiàn)的解剖改變包括胸膜裂移位,、結(jié)構(gòu)變化及肺密度增加,。

在右肺上葉不張時(shí)水平裂和斜裂向縱隔方向向上、內(nèi)移動(dòng),，右肺中,、下葉代償性膨脹，后前位胸部X線片上可見水平裂向下凹,，形成代表肺葉不張三角形密度影,，尖端指向肺門，外緣以胸壁為寬基,，嚴(yán)重的右上肺不張可以與縱隔平行,，和縱隔寬相似,，或向上壓縮如尖帽。此時(shí),，如果有一個(gè)較大的肺門腫塊出現(xiàn),，與凹面向下的水平裂結(jié)合，在后前位胸部平片上就形成橫S征,。

其實(shí),，不只是在右肺上葉，只要腫瘤或淋巴結(jié)壓迫上葉支氣管導(dǎo)致肺不張,，就會(huì)由腫塊和不張肺邊緣形成此種征象,。其次，橫S征也不是只在X線上看到,，在CT上同樣可以見到,。

鼠尾征：

中央型肺癌以在肺門區(qū)形成腫塊并合并不同程度的支氣管阻塞為其病理特征，依照其生長方式可分為管內(nèi)型,、管壁型,、管外型三類。

支氣管壁增厚（早期改變）：正常支氣管壁表現(xiàn)為“線”樣影,，“線”樣影均勻一致,，走行自然柔和，壁增厚表現(xiàn)為“線”樣增粗,，且粗細(xì)不均或呈串珠樣,，其走行略顯僵硬，在右上葉,，右中間段支氣管發(fā)生的概率較大,；

支氣管管腔狹窄：管壁內(nèi)癌浸潤和管壁外淋巴結(jié)浸潤包埋，致管腔狹窄,，狹窄管腔可以形態(tài)不規(guī)則,，但也可以很規(guī)則；

肺門區(qū)腫塊：中央型肺癌以形成肺門區(qū)腫塊為特征,，受累的支氣管截?cái)?，斷端呈杯口狀，鼠尾狀,，有時(shí)可見腔內(nèi)腫物,，腫塊的邊緣表現(xiàn)為分葉征,、毛刺征,、臍凹征，無強(qiáng)化的液化壞死區(qū)等,。

以在肺門區(qū)形成腫塊并合并不同程度的支氣管阻塞為其病理特征,，依照其生長方式可分為管內(nèi)型,、管壁型、管外型 3 類,。

管內(nèi)型瘤體呈息肉狀突入腔管,，可以只侵犯支氣管黏膜層，局限于支氣管內(nèi)壁一側(cè),，也可以侵犯黏膜下層,，CT 表現(xiàn)為管腔的狹窄、阻斷,。

管壁型為腫瘤在支氣管壁內(nèi)以直接蔓延和淋巴蔓延的方式擴(kuò)展,，CT 表現(xiàn)為管壁的增粗，呈小結(jié)節(jié)狀或串珠狀,，且管壁略顯僵硬,。

管外型腫瘤組織在向支氣管壁直接蔓延和淋巴蔓延的同時(shí)突破支氣管壁的外膜層向肺內(nèi)浸潤，CT 表現(xiàn)為肺門腫塊,。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯示為淋巴結(jié)的腫大,，融合，腫大的淋巴結(jié)呈圓形或類圓形,，境界清晰,，可有輕度強(qiáng)化，腫大的淋巴結(jié)互相粘連,、融合可表現(xiàn)為不規(guī)則的腫塊影,，其境界不清，與周圍血管,、氣道粘連,，增強(qiáng)掃描有助于縱隔解剖結(jié)構(gòu)的清晰顯示，區(qū)分血管,、淋巴結(jié),、縱隔腫塊，以及顯示較復(fù)雜的肺門結(jié)構(gòu),。

中央型肺癌可以直接侵犯縱隔,，向縱隔內(nèi)生長，形成縱隔腫塊,，與肺內(nèi)腫塊分界不清,，甚至融為一體，以至于有時(shí)候縱隔腫塊較大時(shí),，難以鑒別腫塊是來源于縱隔或是肺內(nèi),；

中央型肺癌可發(fā)生肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)多分布在肺的外周,，呈邊光整的圓形或類圓形結(jié)節(jié),，多數(shù)密度均勻,；中央型肺癌轉(zhuǎn)移到胸膜、胸壁,，表現(xiàn)為局部胸膜的增厚,，胸壁軟組織腫脹，以及胸腔積液,；

中央型肺癌可侵犯肋骨及椎體,，導(dǎo)致肋骨和椎體的骨質(zhì)吸收、破壞表現(xiàn),；中央型肺癌可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，如肝臟轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移等,。

CT 值增量的臨床意義：中央型肺癌 CT 增強(qiáng)后呈輕到中度強(qiáng)化,，可以是均勻強(qiáng)化也可以是不均勻強(qiáng)化，增強(qiáng)后 CT 值增量在 20～60 HU,，腫塊內(nèi)液化壞死區(qū)域無強(qiáng)化,。

有報(bào)道認(rèn)為肺癌增強(qiáng)強(qiáng)化后其 CT 值增量對(duì)肺內(nèi)良惡性腫塊的鑒別有重要價(jià)值。儲(chǔ)成風(fēng)等認(rèn)為惡性腫瘤增強(qiáng)強(qiáng)化后 CT 值增量在 20～60 HU,，若小于 20 HU 提示良性,，大于 60 HU 則提示炎癥性病變。

但在實(shí)際工作中,，CT 值的測(cè)定很不確定,，出入較大，不同的設(shè)備,，不同的掃描狀態(tài),，及患者呼吸狀態(tài)控制得好不好，以及不同的操作者所測(cè)量出來的 CT 值均有所差異,，所以可以把 CT 值增量作為判斷肺癌的一個(gè)重要參考指標(biāo),。

掃帚征：

“掃帚征”最早由前蘇聯(lián)學(xué)者于1982年報(bào)道。近年來,，“掃帚征”作為早期診斷左上葉尖后段中央型肺癌敏感而有效的征象開始引起人們的關(guān)注,，該征象主要表現(xiàn)為左肺門向尖后段呈扇形放射狀分布的粗條索影和左肺門腫塊，形似“掃帚”,，而癌組織腫塊常隱藏在肺門,，平片不易發(fā)現(xiàn)，常易漏診或誤診為肺結(jié)核,、支氣管疾患等其他疾病,。

“掃帚征”的影像學(xué)特征

“掃帚征”在平片上主要表現(xiàn)為：由肺門向外帶成扇形分布的長短不一的放射狀條索狀影，其邊緣清楚或模糊，病變區(qū)密度較高,，可合并腺泡小結(jié)節(jié)影或少量淡薄小葉性實(shí)變影,，在病變?cè)缙?，肺門腫塊可不顯示,，但受累肺門均有不同程度的上移。

掃帚征CT的基本征象仍然由左肺門腫塊和由肺門向尖后段扇形分布的放射狀條索狀影構(gòu)成,，受累支氣管壁明顯增厚,，成粗條索影，自肺門向尖后段呈扇形分布,，可表現(xiàn)為多支支氣管受累,，支氣管的壁有明顯強(qiáng)化，部分小支氣管堵塞,，使其遠(yuǎn)側(cè)的肺小葉不張,，形成稍顯淡薄的扇形陰影。

肺門軟組織腫塊強(qiáng)化明顯,，強(qiáng)化值均大于20Hu,，可以合并縱隔肺門淋巴結(jié)增大。CT能清楚的顯示病變,，不易誤診,，早期腫塊較小，多位于肺門影內(nèi),，可稍突出于肺野,，并見自腫塊向四周放射狀分布的粗條索影，縱隔多無腫大的淋巴結(jié),，腫塊強(qiáng)化明顯,；在后期，腫塊較大,，明顯向肺野突出,，自腫塊向四周放射狀分布的條索影更粗，縱隔一般都見淋巴結(jié)腫大,，腫塊亦有明顯強(qiáng)化,。

當(dāng)左肺門腫塊隱藏在左肺門正常結(jié)構(gòu)中，病變不典型時(shí),，平片容易誤診,，但平片顯示肺門的細(xì)微移位和胸廓的整體印象優(yōu)于CT。

“掃帚征”的病理學(xué)基礎(chǔ)

該蘇聯(lián)學(xué)者提出掃帚征病理學(xué)類型一般為小細(xì)胞未分化癌和腺癌,。侵襲式生長是小細(xì)胞未分化癌和腺癌的主要生長方式,，癌組織沿支氣管、血管周圍蔓延，在肺間質(zhì)中浸潤生長,。小細(xì)胞未分化癌以多支支氣管受累為特征,，浸潤性強(qiáng)，間質(zhì)反應(yīng)弱,，常在黏膜下的淋巴管及結(jié)締組織內(nèi)沿支氣管長軸擴(kuò)展,，引起支氣管狹窄時(shí)，狹窄段常常細(xì)而長,，比較規(guī)則,，引起支氣管梗阻時(shí)，梗阻端常呈錐形,。

而腺癌以肺泡壁為支架,，呈單層或2~3層覆蓋于肺泡壁并沿肺泡壁連續(xù)性生長。小細(xì)胞未分化癌和腺癌引起的支氣管堵塞,，均可使其遠(yuǎn)側(cè)的肺小葉不張,，形成稍顯淡薄的扇形陰影。這種多支支氣管浸潤及其遠(yuǎn)端肺小葉不張加上左肺門腫塊可能就是構(gòu)成掃帚征的基本病理基礎(chǔ),。

肺部的條索狀影在平片上比較多見,，上肺的條索狀影常見于上肺結(jié)核，雙肺的網(wǎng)格狀肺紋理多見于支氣管疾患,，所以“掃帚征”最容易誤診為以上兩種疾病,，尤其在肺門腫塊影和肺門淋巴結(jié)腫大均不明顯時(shí)更易誤診，這在臨床工作中也常有發(fā)生,。

肺結(jié)核好發(fā)部位為上葉尖后段和下葉背段,，其條索狀影主要為纖維成分，走行僵硬,，雖也向肺門延伸,，但很少呈“掃帚樣”分布。支氣管疾患未合并感染時(shí)主要為肺間質(zhì)病變,，主要表現(xiàn)為肺紋理的網(wǎng)格狀改變,，也和“掃帚征”有明顯的區(qū)別。

當(dāng)肺結(jié)核的病灶纖維成分較多時(shí),，多表現(xiàn)為條索狀影,，其肺門上提移位較明顯，縱隔被牽拉向患側(cè)移位也多見,，往往還有胸膜的改變,。而上肺尖后段中央型肺癌的條索狀影是癌組織沿支氣管壁即肺間質(zhì)浸潤蔓延形成的，隨著病情發(fā)展的不同,，肺部可有不同程度的阻塞性改變,，肺門位置也有上提移位,，但其程度就遠(yuǎn)不如肺結(jié)核明顯，縱隔變形移位也不明顯,，病變?cè)谶@個(gè)階段,，胸膜一般尚未累及。

明顯的肺門腫塊影和肺門淋巴結(jié)腫大一般容易觀察,，但由于掃帚征的主要病理類型為小細(xì)胞未分化癌和腺癌,，這兩種惡性腫瘤在早期肺門腫塊影和肺門淋巴結(jié)腫大不明顯時(shí)，容易隱藏于正常結(jié)構(gòu)下,，因此,，一旦在平片上觀察到自左肺門向尖后段放射狀分布形似“掃帚”的粗條索影,，要想到左肺門結(jié)節(jié)的可能性,，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行CT平掃及增強(qiáng)檢查。