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重慶市勞動(dòng)局重慶市衛(wèi)生局 關(guān)于印發(fā)《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療 保險(xiǎn)特殊病種目錄》的通知 渝勞發(fā)〔１９９９〕166號(hào) 萬州,、黔江開發(fā)區(qū)勞動(dòng)局、衛(wèi)生局,，各區(qū)縣（市）勞動(dòng)局,、衛(wèi)生局： 根據(jù)《重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度總體規(guī)劃的通知》（渝府發(fā)〔１９９９〕58號(hào)）的精神，我們制定了《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種目錄》,，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際，貫徹執(zhí)行,。 附件：重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種目錄 一九九九年十二月六日 重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 特殊病種目錄 1．癌癥病人晚期的放,、化療、鎮(zhèn)痛治療,。 2．腎功能衰竭病人的透析治療,。 3．器官移植后的抗排異治療。 4．急診觀察病人（三日內(nèi)）的搶救治療,。 5．80歲以上老人的治療型家庭病床（180天內(nèi)）,。 6．糖尿病、紅斑狼瘡,。 7．慢性高血壓,、冠心病、風(fēng)心病,、腦卒中后遺癥,。 8．老年性慢性支氣管哮喘、肺氣腫,、肺心病,。 9．超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)。 10．慢性肝硬化,。 11．慢性再生障礙性貧血,。 （說明：以上僅是特殊病種目錄,，各統(tǒng)籌地區(qū)在執(zhí)行時(shí)要按照“以收定支,、收支平衡”的原則，合理確定門診中特殊病種個(gè)人自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的比例,，可以采取醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的辦法,，也可以采取住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金的支付辦法,。） 版權(quán)所有：重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌特殊疾病診斷準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn) 一、惡性腫瘤 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： ?。ㄒ唬┙M織學(xué)檢查：穿刺,、鉗取、切取或切除后,，制成病理切片的組織病理學(xué)診斷,，包括血液病的骨髓穿刺檢查等； ?。ǘ┘?xì)胞學(xué)診斷：根據(jù)各項(xiàng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查和（或）穿刺細(xì)胞學(xué)檢查而作出的診斷,，包括白血病的外周血片檢查； ?。ㄈ┯跋駥W(xué)檢查：在臨床符合腫瘤診斷的基礎(chǔ)上,，結(jié)合具有一定特異性的物理、化學(xué)檢查的陽性結(jié)果而作出的診斷,。如單憑影像學(xué)診斷,，須經(jīng)三級(jí)醫(yī)院副主任醫(yī)師以上（含副主任醫(yī)師）的醫(yī)師做出，并在診斷證明書注明“影像學(xué)診斷”,。 ?。ㄋ模盒阅[瘤病人經(jīng)治療生存五年以上需繼續(xù)進(jìn)行放化療和鎮(zhèn)痛治療者，應(yīng)重新復(fù)查上述指標(biāo),。 二,、腎功能衰竭病人的門診透析治療指征 （一）腹膜透析指征： 1,、急性腎功能衰竭：非高分解代謝型,； 2、慢性腎功能衰竭：血肌酐在707μml/L(8mg/dl)或Ccr<10ml/min伴出現(xiàn)尿毒癥癥狀者,；若為糖尿病并發(fā)者指征相應(yīng)放寬,，Ccr<15ml/min。 ?。ǘ┭和肝鲋刚鳎?br> 1,、急性腎功能衰竭：①明顯水鈉潴留、心力衰竭,、急性肺水腫跡象時(shí),；②高鉀血癥，血鉀達(dá)6.0mmol/L以上或心電圖疑有高血鉀圖形,；③無尿2天或少尿2天以上,；④高分解代謝狀態(tài)即有嚴(yán)重創(chuàng)傷或感染等病因，每日血尿素氮升高6mmol/L（20mg/dl）或每日血肌酐升高＞176.8μmol/L（2mg/dl）每日血鉀升高1-2mmol/l或血碳酸氫鹽降低＞2mmol/L,；⑤血尿素氮＞50mg/dl,；⑥少尿2天,。并伴有下列任何一項(xiàng)者：A、體液潴留,，如眼結(jié)膜水腫,，胸腔積液，心臟奔馬律或中心靜脈壓高于正常,；B,、持續(xù)嘔吐或煩躁，嗜睡等尿毒癥癥狀,；C,、血肌酐442μmol/L（5mg/dl）以上；D,、血清鉀5.5mmol/L以上。 2,、慢性腎功能衰竭：①Ccr 5-10ml/min開始透析,，糖尿病患者可提早至15ml/min；②出現(xiàn)水潴留,、心力衰竭或尿毒癥性心包炎,；③有難以控制的高血壓和高磷血癥，臨床及X線檢查發(fā)現(xiàn)軟組織鈣化,。 三,、腎臟、心臟瓣膜,、造血干細(xì)胞移植后的抗排異治療 準(zhǔn)入范圍： 進(jìn)行腎臟,、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后,，需門診長(zhǎng)期進(jìn)行抗排異治療,。 四、糖尿病1型,、糖尿病2型 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： ?。ㄒ唬┯刑悄虿“Y狀+ 具備以下任何一項(xiàng)者： 1、一日中任何時(shí)候血糖≥11.1mmoL/L者 2,、空腹血糖≥7.0mmoL/L者 3,、空腹血糖＜7.0mmoL/L，但OGTT(口服75g葡萄糖耐量試驗(yàn)2小時(shí)血糖)≥11.1 mmoL/L者 ?。ǘo糖尿病癥狀+具備以上任何一項(xiàng)者+另一天具備以上任何一項(xiàng)者 五,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)（ARA）診斷標(biāo)準(zhǔn)，并有1個(gè)或1個(gè)以上臟器損害的中,、重度病人,。 附ARA診斷標(biāo)準(zhǔn)： ?。ㄒ唬╋E頰部紅斑； ?。ǘ┍P狀狼瘡,； （三）光敏感,； ?。ㄋ模┛谇粷儯?br> ?。ㄎ澹┓乔治g性關(guān)節(jié)炎,； （六）蛋白尿（＞0.5g/d）或尿細(xì)胞管型,； ?。ㄆ撸┌d癇發(fā)作或精神病,； ?。ò耍┬啬ぱ谆蛐陌祝?br> ?。ň牛┤苎载氀虬准?xì)胞減少（＜4000／mm3＝或淋巴細(xì)胞減少＜1500／mm3＝或血小板減少＜100000／mm3）,； （十）抗ds－DNA抗體或抗Sm抗體或LE細(xì)胞或梅毒血清反應(yīng)假陽性,； ?。ㄊ唬晒饪购丝贵w陽性。 符合上述標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)以上(含4項(xiàng))方可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡,。 六,、高血壓病 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：1999年WHO/ISH總結(jié)的高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),。 ?。ㄒ唬┚哂卸?jí)醫(yī)院兩年以上相關(guān)病史記載、血壓測(cè)量和治療記錄; ?。ǘ┲形＝M以上的患者,。 按危險(xiǎn)分層,量化估計(jì)預(yù)后 其他危險(xiǎn)因素和病史 1級(jí) SBP140-159mmHg 或DBP90-99mmHg 2級(jí) SBP160-179mmHg 或DBP100-109mmHg 3級(jí) SBP≥180mmHg 或DBP≥110mmHg 1,、無其他危險(xiǎn)因素 2、1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 3,、≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病 4,、并存情況 低危 中危 高危 很高危 中危 中危 高危 很高危 高危 很高危 很高危 很高危 中危組：高血壓水平2級(jí)或1-2級(jí)并有1-2個(gè)危險(xiǎn)因素。 高危級(jí)：高血壓水平1級(jí)或2級(jí),，兼有3種或更多的危險(xiǎn)因素,，兼患靶器官損傷或糖尿病者，或高血壓水平3級(jí)但無其他危險(xiǎn)因素,。 很高危組：高血壓水平3級(jí)同時(shí)有1種以上危險(xiǎn)因素或靶器官損害,、糖尿病,，或高血壓水平1-3級(jí)兼有臨床相關(guān)病變。 附： 影響預(yù)后的因素 心血管疾病的危險(xiǎn)因素 靶器官損害 并存的臨床情況 1.用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素 收縮壓和舒張壓的水平（1-3級(jí)） 男性>55歲 女性>65歲 吸煙 總膽固醇>5.72mmol/L(220mg/dl) 糖尿病 早發(fā)心血管疾病家族史(發(fā)病年齡男〈55歲,女＜65歲） 2.加重預(yù)后的其他危險(xiǎn)因素 高密度脂蛋白膽固醇降低 低密度脂蛋白膽固醇升高 糖尿病伴微白蛋白尿 葡萄糖耐量減低 肥胖 以靜息為主的生活方式 血漿纖維蛋白原增高 左心室肥厚(心電圖.超聲心動(dòng)圖或X線) 蛋白尿和(或)血漿肌酐濃度輕度升高 106-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl) 超聲或X線證實(shí)有動(dòng)脈粥樣斑塊(頸,、髂,、股或主動(dòng)脈) 視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄 腦血管疾病 缺血性卒中 腦出血 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 心臟疾病 心肌梗死 心絞痛 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 充血性心力衰竭 腎臟疾病 糖尿病腎病 腎功能衰竭（血肌酐濃度﹥177mmol/L或2.0 m g/dl） 血管疾病 癥狀性動(dòng)脈疾病 夾層動(dòng)脈瘤 重度高血壓性視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視神經(jīng)乳頭水腫 七、冠心病 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 具有心絞痛的臨床表現(xiàn),，有靜息性缺血性心電圖改變或動(dòng)態(tài)心電圖改變有缺血,，或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性，有多種危險(xiǎn)因素存在,。且必須具備以下四條之一者,。 1、以往冠狀動(dòng)脈造（顯）影陽性,，狹窄≥50%,； 2、有明確急性心肌梗塞病史,； 3,、超聲心動(dòng)圖有典型節(jié)段性改變或核素掃描證實(shí)有相關(guān)缺血； 4,、有心臟增大，心力衰竭或心律失常,，且冠狀動(dòng)脈造（顯）影陽性,，狹窄≥50%。 八,、風(fēng)濕性心臟病 必須具備超聲心動(dòng)圖（彩多）的標(biāo)準(zhǔn)：有風(fēng)心病特異性瓣膜改變：可見二尖瓣病變或二尖瓣病變合并主動(dòng)脈瓣病變,；由于瓣膜交界處融合、粘連,，瓣膜增厚,、變硬、鈣化,，使瓣膜狹窄,、關(guān)閉不全，或狹窄伴關(guān)閉不全,；可見心房或心室肥大,。 九、腦血管意外后遺癥（腦梗死,、腦出血,、蛛網(wǎng)膜下腔出血遺留有后遺癥） 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 急性起病或亞急性起病，經(jīng)CT,、MRI或CSF檢查確診的腦梗死,、腦出血及蛛網(wǎng)膜下腔出血,，臨床表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失（如肢體癱瘓、感覺障礙,、顱神經(jīng)障礙,、失語等），或全腦彌漫性神經(jīng)功能障礙 (如昏迷),。經(jīng)臨床治療一月后仍遺留以下癥狀和體征： 1,、意識(shí)障礙 Glasgow（GCS）昏迷量表評(píng)定＜8分。 2,、運(yùn)動(dòng)障礙 中樞性肢癱①肌力: Ⅲ級(jí)肌力及其以下,。②肌張力：Ashworth痙攣量表評(píng)定>1級(jí)；③平衡功能：Fugl-Meyery平衡量表評(píng)定＜14分或Berg平衡量表評(píng)定＜44分,；④體感誘發(fā)電位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位異常,。 3、語言障礙及吞咽障礙 ①北京醫(yī)科大學(xué)漢語失語成套測(cè)驗(yàn)（ABC）和北漢語失語癥檢查法評(píng)分〈總分的85％,；②洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定〈4級(jí); ③腦干誘發(fā)電位異常,。包括失讀，失寫,，失聽和構(gòu)音及吞咽障礙等癥狀,。 4、認(rèn)知障礙 ①簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE）〈24分,；②長(zhǎng)谷川癡呆量表評(píng)分〈20分,；韋氏記憶量表評(píng)分〈總分的85％；③包括失用和失認(rèn)等癥狀,。 十,、支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫,、肺心病 ?。ㄒ唬┞灾夤苎装樽枞苑螝饽[ 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：須同時(shí)符合慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 1,、慢性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)： ?、倏人浴⒖忍祷虬榇⒎磸?fù)發(fā)作,，每年發(fā)病持續(xù)時(shí)間至少3個(gè)月,，并連續(xù)2年以上。 ?、诓轶w：肺部可正?；蚝粑舸植冢⑿涂陕劶跋Q音，細(xì)菌感染時(shí),，可出現(xiàn)濕羅音,。 2、阻塞性肺氣腫診斷標(biāo)準(zhǔn)：第5條為必備條件,。 ?、儆新灾夤苎住⒅夤芟炔∈?； ?、诎l(fā)病緩慢，反復(fù)咳嗽,、咳痰等,。早期在勞動(dòng)時(shí)有氣短，隨病情進(jìn)展,而加重,，并伴有疲乏,、體重減輕、紫紺及勞動(dòng)力喪失,； ?、鄄轶w：典型者有桶狀胸，胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)減弱,，語音震顫減弱,，叩診呈過渡清音，心混濁音界縮小或消失,，肝濁音界下移,，聽診呼吸音減弱； ?、苄夭縓線檢查：肺野透光度增強(qiáng)，周圍血管影象減少,、變細(xì),，膈肌下降、變平,，活動(dòng)度減弱,，肋骨走行變平，肋間隙增寬,，心影垂直,、狹長(zhǎng)，或有肺大泡,； ?、莘喂δ軝z查：殘氣容積／肺總量（RV／TLC）＞35％，第一秒用力呼氣量／用力肺活量（FEV1／FVC）＜60％,，最大通氣量（MVV）占預(yù)計(jì)值百分比＜80％,。 ?。ǘ┲夤芟?br> 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1、癥狀：反復(fù)發(fā)作性喘息,、咳嗽,、呼吸困難、胸悶,。 2,、體征：緩解期查體可無陽性體征，發(fā)作時(shí)兩肺聞及哮鳴音:肺部感染者可聞及濕性羅音.持續(xù)嚴(yán)重發(fā)作者可有紫紺,甚至呼吸循環(huán)衰竭. 3,、癥狀不典型(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)試驗(yàn)陽性,。A.支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性。B.支氣管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性（一秒鐘有力呼氣容積（FVE1）增加15%以上,，且FVE1增加絕對(duì)值>200ml）,。 C.最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。 (三)肺心病 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1,、有慢性支氣管炎,、肺氣腫及其它肺胸疾病或肺血管疾病史。 2,、有咳嗽,、咳痰、氣喘癥狀及肺氣腫,、右心功能不全體征,。 3、肺動(dòng)脈高壓,、右心室增大的診斷依據(jù)： ?。?）胸部X線表現(xiàn)： 右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張，橫徑≥15mm,，右肺下動(dòng)脈橫徑下氣管橫徑比值≥1.07,，動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上。 ?、谟倚氖以龃螅ńY(jié)合不同體位判斷）,。 （2）心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) ?、兕~面平均電軸≥90° ?、赩1R/S≥1 ③重度順鐘向轉(zhuǎn)位V5R/S≤1 ?、躌V1+SV5＞10.5Mv ?、軦VR R/S或R/Q≥1 ⑥V1-3呈QS、Qr,、qr（需除外心肌梗死） ?、叻涡蚉波：電壓≥0.22mV，或電壓≥0.22mV,，呈尖峰型,，結(jié)合P電軸＞+80°，或當(dāng)?shù)碗妷簳r(shí)P電壓＞1/2R,，呈尖峰型,，結(jié)合電軸＞+80°。 十一,、肝硬化（失代償期） 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 1+2+3,。 1、慢性肝病病史 2,、肝功能減退表現(xiàn)：任意2條 ?、俎D(zhuǎn)氨酶升高，AST/ALT>1.2 ?、谀冈瓡r(shí)間延長(zhǎng) ?、郯椎鞍捉档停浊虻鞍妆壤怪?br> ?、芸偰懠t素>17.1umol/L 3,、門脈高壓表現(xiàn)：任意2條 ①腹水 ?、陂T靜脈主干>1.3cm,，脾靜脈>0.8cm ③食管胃底靜脈曲張 4,、病理學(xué)依據(jù)（可無） 十二,、再生障礙性貧血 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： （一）全血細(xì)胞減少,，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值減少,； （二）一般無肝脾腫大,； ?。ㄈ┕撬柚辽?個(gè)部位增生減低或重度減低（如增生活躍,，須有巨核細(xì)胞明顯減少）,，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多（有條件者作骨髓活檢等檢查，顯示造血組織減少,，脂肪組織增加等）,； （四）能除外其它引起全血細(xì)胞減少的疾病。如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥,、骨髓增生異常綜合癥中的難治性貧血,、急性造血功能停滯、骨髓纖維化,、急性白血病,、惡性組織細(xì)胞病等； ?。ㄎ澹┮话憧关氀幬镏委煙o效,； 十三、精神分裂癥,、心境障礙（抑郁躁狂癥）,、偏執(zhí)性精神障礙 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： 精神分裂癥、心境障礙（抑郁躁狂癥）,、偏執(zhí)性精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)見《CCMD-3中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》,。 （一）精神分裂癥： 1,、癥狀標(biāo)準(zhǔn)： 聯(lián)想障礙; 妄想,； 情感障礙; 幻聽； 行為障礙,； 意志減退,。 2、病程標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙的病期至少持續(xù)3月,； 3,、排除標(biāo)準(zhǔn)：以上癥狀非由腦器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙,、精神活性物質(zhì)和非依賴性物質(zhì)所致精神障礙,。 (二)偏執(zhí)型精神障礙(妄想型精神障礙) 1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，內(nèi)容較固定,，并有一定的現(xiàn)實(shí)性,，不經(jīng)了解，難辨真?zhèn)?。主要表現(xiàn)為被害,、嫉妒、夸大,、疑病或鐘情等內(nèi)容,； 2.病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)3個(gè)月； 3.排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙,，精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙,、分裂癥或情感性精神障礙,。 (三) 心境障礙(躁狂抑郁癥)：躁狂發(fā)作、雙相障礙,、抑郁發(fā)作 1. 躁狂發(fā)作：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少持續(xù)1周,； 2. 雙相障礙：目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作,，如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合性發(fā)作,； 3. 抑郁發(fā)作：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周； 4.排除器質(zhì)性精神障礙,，精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂或抑郁,。 十四、結(jié)核?。ɑ顒?dòng)性肺結(jié)核,、肺外結(jié)核） 準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)： （一）活動(dòng)性肺結(jié)核的確診標(biāo)準(zhǔn)： 1,、結(jié)核主要臨床表現(xiàn),； 2、痰菌檢查結(jié)果陽性,； 3,、胸片檢查：滲出型和滲出增生型病灶、干酪性肺炎,、干酪灶和空洞（除凈化空洞外）為活動(dòng)性的特征性主要征象,；未達(dá)到完全性增生或纖維鈣化時(shí)仍屬活動(dòng)性征象。增生型病灶,、纖維包裹緊密的干酪硬結(jié)灶和纖維鈣化灶屬非活動(dòng)性病變,。 （二）肺外結(jié)核病的診斷必須根據(jù)病情和相關(guān)檢查（如結(jié)腸鏡,、腹腔鏡檢查,、泌尿系統(tǒng)造影、腦脊液等檢查）作出,。 版權(quán)所有：重慶市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 您現(xiàn)在瀏覽的是 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 官方網(wǎng)站 如果您喜歡我們的網(wǎng)站請(qǐng)收藏我們的網(wǎng)址http://www. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn) 拼音首字母+.com |
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