|
脊柱胸腰段骨折（T10-L2）是脊柱外科最為常見的外傷類型,，在該節(jié)段,，脊柱由運(yùn)動(dòng)度較小的胸段移行為運(yùn)動(dòng)幅度較大的腰段，容易出現(xiàn)應(yīng)力集中,，從而導(dǎo)致骨折發(fā)生,。 據(jù)報(bào)道，北美每年約有16萬例患者發(fā)生胸腰段脊柱骨折,。胸腰段骨折的并發(fā)癥包括截癱,，疼痛，畸形及功能障礙,。通常胸腰段脊柱骨折由巨大暴力引起,，大部分是車禍傷，骨折常不穩(wěn)定,，因損傷暴力較大,，這一類型的骨折往往合并有其他多個(gè)臟器的損傷。 盡管到目前為止,，治療脊柱骨折的器械和策略一直在改進(jìn),，但其治療的最終目標(biāo)并沒有改變，即在穩(wěn)定骨折的基礎(chǔ)上保護(hù)或者促進(jìn)脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù),，預(yù)防脊柱畸形發(fā)生,，最大限度的改善臨床功能預(yù)后。 脊柱損傷分類系統(tǒng) 在過去的75年間脊柱外科學(xué)者們提出了各種類型的脊柱骨折分類系統(tǒng)（AOspine在近期的spine雜志上又更新了最新的脊柱骨折分類方法,，有興趣的戰(zhàn)友可查看歷史消息,，小編曾發(fā)過全文），每種分類系統(tǒng)均存在一定的局限性,。 Denis等在Hodldsworth等脊柱骨折二柱分類系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出脊柱三柱骨折分類方案,，該分類方法特別強(qiáng)調(diào)了中柱對脊柱力學(xué)穩(wěn)定性的作用。近些年影像系統(tǒng)檢查的發(fā)展如CT,，MRI等使得脊柱骨折的評估更加全面,，由此對基于X片分類的Denis三柱方法提出了挑戰(zhàn)。 1993年,，Magerl等基于骨折的病理形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)提出了一個(gè)復(fù)雜的分類系統(tǒng)（表1-3）,，將脊柱骨折按損傷類型和穩(wěn)定性分為A（椎體壓縮性骨折，最為常見,，66%）,，B（牽張分離），C（骨折脫位伴旋轉(zhuǎn)）三型,，同時(shí)在各個(gè)分類下按骨折形態(tài)進(jìn)行亞組分型,。盡管上述骨折分型方案提高臨床醫(yī)生隨訪的準(zhǔn)確性，但其臨床分型較為復(fù)雜，使得日常工作應(yīng)用該分類系統(tǒng)效率降低,。有研究報(bào)道認(rèn)為AO脊柱分型臨床的可靠性及可重復(fù)性較差,。 近些年有學(xué)者提出了一個(gè)不同的觀點(diǎn)，即除脊柱本身的骨性結(jié)構(gòu)對脊柱穩(wěn)定性有較大影響之外,，其他脊柱附屬結(jié)構(gòu),，如椎間盤，脊柱椎體間韌帶等均對脊柱穩(wěn)定性有重要影響,，將上述結(jié)構(gòu)納入脊柱分型系統(tǒng)有利于指導(dǎo)臨床治療的決策,，并準(zhǔn)確預(yù)測臨床功能預(yù)后。 Vacarro等提出了一個(gè)新的骨折分類系統(tǒng),，TLISS,。TLISS分型基于3個(gè)變量：椎體骨折損傷機(jī)制，患者神經(jīng)功能狀態(tài),，CT或MRI上后方韌帶復(fù)合體的完整性（表4）,。評分大于4分推薦手術(shù)；評分小于4分,，推薦保守治療,；評分等于4分，治療方案取決于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn),。 表4：TLISS評分 后期，Vacarro等對TLISS分類系統(tǒng)進(jìn)行了改進(jìn)（TLICS）,，將椎體骨折損傷機(jī)制評分簡化為更客觀的椎體骨折形態(tài),，并對某些特殊情況進(jìn)行了特別的規(guī)定使之臨床實(shí)用性更好。 表5：TLICS評分 壓縮性骨折 壓縮性骨折（AO A型骨折）是最為常見的脊柱骨折類型（圖1）,。這一類型的骨折是穩(wěn)定性骨折,，脊柱后方結(jié)構(gòu)完整，但這類患者后期需要進(jìn)一步隨訪是否存在持續(xù)塌陷,。對創(chuàng)傷性脊柱骨折患者需要完整評估患者的脊柱情況,。
爆裂性骨折 大部分爆裂性骨折（A3）發(fā)生在胸腰段鏈接部位,，T12及L1節(jié)段最常累及（圖2），是壓縮性骨折后發(fā)生率第二高的骨折，每年美國約有2萬5千人診斷脊柱爆裂性骨折,。爆裂性骨折損傷機(jī)制和壓縮性骨折類似,，但其所遭受的暴力更大。這一類型的骨折通?？梢岳奂扒爸蚝笾?，但通常不一定破裂導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定。 后柱骨折塊可以突出椎管內(nèi),，某些情況下可能造成神經(jīng)功能障礙,，但文獻(xiàn)報(bào)道，骨折塊突入椎管內(nèi)的程度和神經(jīng)功能預(yù)后并沒有顯著相關(guān)性,。胸椎骨折患者,，椎管狹窄小于40%患者可以無任何神經(jīng)癥狀，而在腰椎骨折患者中該比例甚至可以達(dá)到90%,。
圖2 T7爆裂性骨折CT橫斷位片,，骨折塊突入椎管 仔細(xì)閱讀患者的X片或CT等檢查，若棘突間隙增寬,，則提示后方韌帶的完整性破壞,，脊柱骨折為不穩(wěn)定爆裂骨折。輕微的脊柱椎體移位提示雙柱損傷破裂,，在這些患者中,，MRI及CT檢查可以顯示棘間韌帶、黃韌帶,、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的急性破裂和軟組織的水腫,。 也有研究顯示，CT軸位片上所顯示的椎管狹窄和后期神經(jīng)功能障礙相關(guān),。Maves等人對184例椎體爆裂性骨折的影像學(xué)X片進(jìn)行椎管狹窄和神經(jīng)功能相關(guān)性的分析發(fā)現(xiàn)兩者之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著相關(guān)性,，有神經(jīng)功能障礙的患者骨折節(jié)段的平均椎管面積要小，事實(shí)上,，神經(jīng)功能損傷程度分級越高的患者,，其椎管內(nèi)狹窄的程度也越高。 屈曲牽張性損傷 屈曲牽張性損傷也可以稱之為安全帶損傷（AO B型）,，以脊柱前柱的結(jié)構(gòu)（前縱韌帶B1,，骨性結(jié)構(gòu)B2）為旋轉(zhuǎn)中點(diǎn)，后方結(jié)構(gòu)牽張,。通常這類骨折存在后方結(jié)構(gòu)的損傷,，并可自行復(fù)位，在早期評估是容易漏診,。CT掃描可以發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位或伴脫位,，MR可以發(fā)現(xiàn)后方韌帶損傷或破裂,。此類型骨折常累及前，中,，后柱,。 因脊柱暴力損傷方式，這類患者可合并腹腔內(nèi)臟器損傷,，所以此類患者在關(guān)注脊柱損傷的同時(shí)需要評估腹部情況,。 還有一種非常少見的骨折亞型，即患者遭受劇烈的牽張暴力,，前縱韌帶撕裂伴椎間盤破裂（AO B3型,，圖3）。因這類骨折往往累及前,，后柱,，通常是非常不穩(wěn)定的骨折。 骨折脫位
骨折脫位（AO C型）通常源于巨大暴力,，導(dǎo)致整個(gè)脊柱的分離,，通常是不穩(wěn)定的，這一類型的骨折通常會(huì)合并其他軟組織或神經(jīng)功能損傷（圖4）,。 這類患者,，即使神經(jīng)功能完整，在搬運(yùn)和評估的過程中也需要給予足夠的保護(hù),，并盡可能早期重建脊柱的穩(wěn)定性,；若在極早期無法重建，則需應(yīng)用外用的脊柱穩(wěn)定裝置進(jìn)行臨時(shí)性的固定,。
治療 非手術(shù)治療 大部分胸腰椎脊柱骨折均是力學(xué)穩(wěn)定的,，單純保守治療就可獲得較好的臨床療效。塑性良好的脊柱支具或過牽張石膏等均可以獲得良好的效果,，圖4A,。目前并不推薦這類患者臥床時(shí)間過度延長，對部分患者,，在確定脊柱穩(wěn)定性足夠后可以考慮早期下床活動(dòng),。 單純腰椎壓縮性骨折或穩(wěn)定性的爆裂性骨折（無后方骨或韌帶結(jié)構(gòu)破裂）不合并神經(jīng)功能損傷的患者可以考慮功能支局治療下早期下床功能鍛煉,，甚至有部分研究結(jié)果建議穩(wěn)定的脊柱爆裂性骨折患者在無支具保護(hù)下也可下床功能鍛煉，并獲得良好的效果,。 對嚴(yán)重椎體爆裂性骨折患者,，即使椎管狹窄程度超過70%在保守治療時(shí)也可獲得良好的效果。 保守治療患者在出院時(shí)需行支具佩戴下的直立脊柱負(fù)重X片,。對部分保守治療的患者,，后期出現(xiàn)脊柱后凸畸形不可避免，但后凸畸形和疼痛并沒有顯著相關(guān)性,。持續(xù)的脊柱后凸角度增加（超過10度）,，或者疼痛持續(xù)增加，則推薦手術(shù)治療,。 若屈曲牽張性骨折存在持續(xù)的骨性結(jié)構(gòu)分離,，可以通過過牽張位的石膏固定進(jìn)行治療。對老年患者或者存在骨折持續(xù)性移位,，骨折間隙內(nèi)有軟組織嵌頓的患者,，保守支具治療可能是不合適的。此外,，存在其他部位合并損傷的患者也不適合進(jìn)行保守治療,。對骨折線延伸至后縱韌帶和椎間盤內(nèi)的骨折，手術(shù)治療效果更好,。 屈曲牽張性骨折同時(shí)伴有輔助支持韌帶損傷的脊柱通常是極度不穩(wěn)定的,，需要手術(shù)治療以獲得足夠的脊柱穩(wěn)定性。有臨床醫(yī)生認(rèn)為,，即使脊髓功能完全喪失的患者,，早期的脊柱穩(wěn)定性重建也可以使患者獲得收益，但上述結(jié)論卻并未獲得足夠的文獻(xiàn)支持,。 手術(shù)治療 手術(shù)治療胸腰段脊柱骨折較非手術(shù)治療更具優(yōu)勢,，特別是那些不能長期耐受支具和臥床的患者。及時(shí)的手術(shù)重建脊柱穩(wěn)定性可以允許患者更早的運(yùn)動(dòng)和進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉,，并維持后期脊柱矢狀位排列,。 手術(shù)減壓對存在脊柱椎管狹窄的患者效果可靠，并對患者后期神經(jīng)功能恢復(fù)等更具益處,。但手術(shù)醫(yī)生在評估患者手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)需注意手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和收益間的平衡,。對急性創(chuàng)傷患者，急診手術(shù)往往意味著較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。Rechtine等報(bào)道創(chuàng)傷患者急診手術(shù)后出現(xiàn)感染的發(fā)生比例高達(dá)10%,。 壓縮性骨折 大部分壓縮性骨折僅累及前柱，可以通過支具或臥床休息進(jìn)行治療,，老年人骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折是一個(gè)較為特殊的分類,，在后續(xù)章節(jié)單獨(dú)討論,。 冠狀位分離壓縮性骨折（A2，圖5）通常不易愈合,，后期常因骨折不愈合出現(xiàn)疼痛,，對這一類型骨折，特別是發(fā)生在下腰椎部位的,，通常建議手術(shù)治療,。
圖5:45歲女性，L3冠狀位分離壓縮性骨折 爆裂性骨折 爆裂性骨折在力學(xué)上是穩(wěn)定的,，因?yàn)槠浜蠓巾g帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)并未受到破壞,。但當(dāng)爆裂性骨折椎體壓縮程度超過50%，后者成角大于25度時(shí)需要注意評估后方韌帶復(fù)合體是否存在損傷,；此外,，患者存在任何神經(jīng)功能障礙時(shí)，也許對脊柱穩(wěn)定性進(jìn)行評估,。 臨床醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)決策時(shí)需要考慮患者骨折部位,，椎體破壞程度，是否累及神經(jīng)功能,，脊柱后凸畸形的角度,，后柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性等因素。椎體骨折塊突入椎管內(nèi)程度并不不能作為手術(shù)治療的絕對依據(jù),，有研究報(bào)道顯示,，椎管內(nèi)骨折塊占位小于50%的病例在保守治療過程中骨折塊也可以被吸收和重建。 單純的爆裂性骨折的患者可以通過保守治療獲得良好的功能預(yù)后,。有些學(xué)者認(rèn)為脊柱后凸角度取決于患者損傷初期骨折發(fā)生時(shí)的情況,，目前臨床上并沒有證實(shí)脊柱后凸畸形和臨床功能預(yù)后存在顯著相關(guān)性。 對胸腰椎脊柱爆裂骨折患者,，后路椎弓根螺釘固定效果確切,，可靠，安全（圖6）,。時(shí)至今日,，該技術(shù)仍是目前治療脊柱骨折最為流行的技術(shù)。但該手術(shù)技術(shù)也存在一定的并發(fā)癥,，如內(nèi)固定失敗,，假關(guān)節(jié)形成，感染,，后期需要移除內(nèi)固定等,。 后路椎弓根螺釘通常置于骨折椎體上方或下方的臨近椎體以獲得骨折的支撐,、復(fù)位,，有學(xué)者認(rèn)為,，對爆裂性骨折，在獲得后方固定的同時(shí),，脊柱前柱固定對預(yù)防后路內(nèi)固定松動(dòng)或骨折角度丟失也很有必要,。 McCormack等對后路短節(jié)段固定脊柱爆裂性骨折術(shù)后的所有患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，骨折椎體壓縮破壞程度,，骨折塊分離的程度,，后凸畸形的糾正角度[注2]等是預(yù)測后路短節(jié)段固定失敗率的因素，對符合上述三個(gè)指標(biāo)一定標(biāo)準(zhǔn)的患者,，推薦需前后路聯(lián)合,。
前路固定治療爆裂性骨折是上世紀(jì)80年代CT發(fā)明后才出現(xiàn)的手術(shù)方法,，對合并神經(jīng)功能損害的患者行CT檢查通?？梢园l(fā)現(xiàn)爆裂性骨折塊突入椎管內(nèi)，因此認(rèn)為需要行前路減壓以解除椎管內(nèi)壓迫,。 這類手術(shù)通常采取經(jīng)胸椎或經(jīng)胸腹聯(lián)合入路,，手術(shù)過程中術(shù)者可以直視下移除骨折塊，骨折塊移除后所呈現(xiàn)的椎體空隙可以由大塊植骨塊或金屬,、合成的材料進(jìn)行重建（圖7）,。 文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)數(shù)量的臨床醫(yī)生對脊柱爆裂性骨折進(jìn)行手術(shù)重建時(shí)可以獲得和后路手術(shù)相同的手術(shù)效果,，甚至在重建脊柱矢狀位平衡上效果更好,。 對脊柱骨折部位在L2-5節(jié)段的患者，有學(xué)者推薦前路手術(shù)治療,，因在此節(jié)段,，脊柱力學(xué)完整性和矢狀面切跡平衡非常重要，后路手術(shù)可能會(huì)破壞上述穩(wěn)定結(jié)構(gòu),。
圖7:49歲女性,，不穩(wěn)定性L1椎體骨折，矢狀位CT（a）提示L1骨折塊突入椎管內(nèi),，軸狀位CT（b）提示關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯(cuò)位,，矢狀位MRI（c）提示骨折通過后方骨性結(jié)構(gòu)，術(shù)后3年前后（d）及側(cè)位（e）影像學(xué)隨訪X片,。 伴有后方韌帶復(fù)合體破裂的不穩(wěn)定爆裂性骨折[48]通常需要手術(shù)治療,，因后方撕裂的韌帶愈合功能較差,。在綜合考慮患者后凸角度和前方椎體骨折粉碎程度選擇前路重建聯(lián)合后路短節(jié)段固定治療椎體爆裂性骨折療效也較為確切。 屈曲牽張性損傷 因這一類型的骨折損傷主要在后方,，所以后路固定+融合治療是最為有效的（圖8）,。 但對這類患者治療時(shí)需要注意，后路加壓時(shí)不要過度,，因有文獻(xiàn)報(bào)道部分患者后路加壓固定時(shí)損傷的椎間盤或終板結(jié)構(gòu)突入椎管內(nèi)造成后期的神經(jīng)功能障礙,。 因此有學(xué)者建議，這類患者在手術(shù)前可以通過姿勢復(fù)位法進(jìn)行復(fù)位,，并在內(nèi)固定時(shí)保持輕度的加壓和前凸,，并通過輔助方法如術(shù)中超聲等檢測椎間盤位置。
圖8:19歲女性,，T11-12屈曲牽張性骨折,，側(cè)位提示T11-12有錯(cuò)位，短節(jié)段固定后獲得矢狀位角度糾正 現(xiàn)代脊柱前路內(nèi)固定系統(tǒng)的材料穩(wěn)定性足夠,，有學(xué)者報(bào)道,，即使對后方脊柱結(jié)構(gòu)存在損傷的患者，單純應(yīng)用前路內(nèi)固定系統(tǒng)進(jìn)行短節(jié)段重建也可獲得良好的效果（圖9）,。 Sasso等報(bào)道40例AO B型及C型骨折的患者,，單純前路固定和行后路固定治療效果進(jìn)行比較的結(jié)果，發(fā)現(xiàn),，前路固定的角度丟失更少（1.8度）,。
骨折脫位 如前所述，骨折脫位通常是高能量損傷,，一般伴有神經(jīng)功能和其余骨骼系統(tǒng)的損傷,。在剪切旋轉(zhuǎn)應(yīng)力和屈曲牽張應(yīng)力的作用下出現(xiàn)骨性結(jié)構(gòu)和韌帶結(jié)構(gòu)的斷裂。對不全性脊髓損傷患者,，早期手術(shù)重建脊柱穩(wěn)定性患者的預(yù)后要好于保守治療患者,。據(jù)這一類型損傷的特點(diǎn)，推薦后路復(fù)位,，多節(jié)段固定及融合（圖9）,。 大部分骨折脫位不需要前路手術(shù)治療，但在某些情況下，如患者后路固定后脊柱前柱結(jié)構(gòu)功能仍不穩(wěn)定時(shí)需要進(jìn)行二期手術(shù)以固定脊柱前路,。 微創(chuàng)入路(minimally invasive approach) 在過去的數(shù)十年間,，脊柱外科醫(yī)生一直致力于減少手術(shù)對脊柱正常功能的影響。在某學(xué)情況下,，胸腔鏡手術(shù)入路治療胸腰段骨折存在顯著優(yōu)勢，如降低術(shù)后疼痛,，術(shù)后更小的手術(shù)疤痕,，更低的圍手術(shù)期死亡率，早期功能鍛煉,，更少的麻醉劑使用劑量,。 前路重建或減壓手術(shù)的適應(yīng)癥為：骨折塊突入椎管內(nèi)造成的神經(jīng)功能障礙，或前路椎體粉碎性骨折,，失去前路負(fù)荷功能,，需要前路重建。 傳統(tǒng)前路手術(shù)死亡率較高,，并且某些一般狀況較差的患者可能不能耐受,；在做胸腰段脊柱暴露時(shí)，需要分離膈肌附著點(diǎn),，較容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,，如膈疝，肋間神經(jīng)痛等,。而后路標(biāo)準(zhǔn)或脊柱旁手術(shù)入路治療時(shí)對肌肉存在損傷,，減少了術(shù)后脊旁肌的強(qiáng)度和耐受性。 微小創(chuàng)傷內(nèi)鏡手術(shù)入路減少了手術(shù)切口的直徑和胸腹部相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率,。胸腔鏡下可以直視整個(gè)胸椎結(jié)構(gòu),，并且經(jīng)過特別設(shè)計(jì)，可以同時(shí)觀察到橫隔下胸腰段脊柱結(jié)構(gòu),。 胸腔鏡手術(shù)入路時(shí),，患者右側(cè)臥位，骨盆,，上肢,，下肢均進(jìn)行固定以維持術(shù)中的位置穩(wěn)定（圖10）。 術(shù)中采取左側(cè)入路,，因右側(cè)存在肝臟遮擋,，膈肌位置會(huì)較左側(cè)抬高，不利于術(shù)中暴露,。通過肋間隙建立胸腔鏡入路,，完成脊柱節(jié)段暴露，進(jìn)行椎體切除，椎間盤切除,，椎管減壓等手術(shù)操作,。 文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下椎管內(nèi)骨折塊切除的完整程度和開放切除類似,。減壓完成后可以置入椎間融合裝置并加用側(cè)方固定裝置進(jìn)行固定（圖11）,。
圖10：胸腔鏡下脊柱手術(shù)體位及入路
Kim等報(bào)道212例胸腔鏡下重建胸腰段骨折患者的手術(shù)結(jié)果,，約90%的患者獲得骨折節(jié)段融合,，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和其他研究者開放手術(shù)無顯著差別。 Khoo等報(bào)道371例胸腔鏡輔助下治療胸腰段椎體骨折的研究結(jié)果,，發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低,，約1.3%。但Beisse等報(bào)道胸腔鏡治療的并發(fā)癥發(fā)生率較高,，約20%,。 對有限制性通氣功能障礙，急性創(chuàng)傷性肺功能衰竭,，胸腔滲出,，嚴(yán)重內(nèi)科并發(fā)癥[3.88]等患者，胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用應(yīng)慎重,。需要特別指出的是,，目前并沒有文獻(xiàn)報(bào)道胸腔鏡治療的胸腰段骨折患者其功能預(yù)后要好于開放手術(shù)的患者。 開放后路治療胸腰段脊柱骨折時(shí)因存在術(shù)中肌肉剝離,，損傷,，術(shù)后可能出現(xiàn)手術(shù)部位的疼痛和功能障礙[91-96]，因此近些年有學(xué)者研究通過經(jīng)皮放置椎弓根螺釘和釘棒來治療椎體骨折,。 對胸腰段脊柱骨折,，特別是AO分型A型，無神經(jīng)功能累及,，又不推薦保守治療的患者,，經(jīng)皮放置椎弓根螺釘而不融合可以建立并維持脊柱穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合,。 Wang等前瞻性的對比了脊柱骨折后路固定和后路固定+融合患者術(shù)后功能預(yù)后,，發(fā)現(xiàn)兩者間無顯著差異；Wild等回顧性分析了經(jīng)皮螺釘固定而未融合患者術(shù)后5年時(shí)的相關(guān)指標(biāo),，和開放手術(shù)者相比無顯著差異,。 近些年，有學(xué)者將經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)和椎體成形術(shù)兩者進(jìn)行結(jié)合治療脊柱骨折,，在獲得后路固定的同時(shí)可以獲得前路支撐,。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示,，即使是爆裂性骨折，椎體后緣破裂的患者行經(jīng)椎體成形術(shù)+后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)也可獲得良好的治療效果,，文獻(xiàn)報(bào)道約95%的患者早期臨床功能預(yù)后良好,，疼痛緩解，椎體復(fù)位角度無明顯丟失,。 Marco等近期報(bào)道28例不穩(wěn)定性胸椎爆裂性骨折患者行經(jīng)皮椎弓根球囊輔助椎體復(fù)位,，人工骨填充重建+后路短節(jié)段固定術(shù)獲得良好治療效果。 骨質(zhì)疏松性骨折 骨質(zhì)疏松是目前臨床上最為多見的骨代謝性疾病,，而椎體壓縮性骨折是其較為常見的一個(gè)并發(fā)癥,。文獻(xiàn)報(bào)道在美國每年約有80萬例骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折發(fā)生。因老年性椎體壓縮性骨折無處置后期容易出現(xiàn)慢性背痛,，肺功能障礙,，嚴(yán)重的日?；顒?dòng)受限等不良后果,，對這一疾病的早期診斷和處置非常重要。 一旦患者出現(xiàn)椎體壓縮性骨折,，后期再發(fā)骨折的概率急劇增高,。文獻(xiàn)報(bào)道早先發(fā)生骨折的患者未經(jīng)治療1年內(nèi)出現(xiàn)再次骨折的概率高達(dá)20%。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn),，患者并發(fā)癥發(fā)生率和骨折累及的椎體節(jié)段顯著相關(guān),，椎體骨折節(jié)段越多，患者并發(fā)癥概率也越高,。 傳統(tǒng)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的方法是減少活動(dòng)及臥床休息,，這類患者通常可以應(yīng)用脊柱支具,，但很多患者不能耐受較長時(shí)間佩戴上述支具?，F(xiàn)今，并沒有證據(jù)證明保守治療患者佩戴脊柱支具可以改善功能預(yù)后,。 近些年發(fā)展的椎體骨水泥填充增強(qiáng)技術(shù)為這一疾病的治療提供了新的策略,。該方法的優(yōu)勢是通過椎弓根入路向病變節(jié)段椎體注射骨水泥，增強(qiáng)椎體強(qiáng)度,，允許患者早期下床活動(dòng)而減少因制動(dòng)而出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,，該治療方法疼痛緩解率及成功率均較高。 有學(xué)者認(rèn)為,，其疼痛緩解和一下幾個(gè)因素相關(guān)：脊柱穩(wěn)定性重建,，骨水泥的熱損傷和化學(xué)損傷效應(yīng)。 盡管椎體成形術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低,，但其相關(guān)的并發(fā)癥仍值得討論 骨水泥滲漏 骨水泥填充椎體時(shí)有向前或向后溢出的危險(xiǎn),，向后溢出即進(jìn)入椎管內(nèi),。并非所有的骨水泥溢出均會(huì)出現(xiàn)癥狀，對大部分患者,，骨水泥溢出和腰背疼痛患者程度并沒有顯著相關(guān)性,。骨水泥溢出引發(fā)癥狀的概率和其溢出部位有關(guān)，若骨水泥溢出進(jìn)入椎管或椎間孔,，則可能造成嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙,。 因解剖學(xué)特征，骨水泥溢出進(jìn)入椎間孔造成癥狀的量較椎管量少的多,，文獻(xiàn)報(bào)道,，骨水泥滲漏進(jìn)入椎間孔內(nèi)造成嚴(yán)重神經(jīng)癥狀的患者需急診手術(shù)減壓，取出骨水泥,。骨水泥滲漏進(jìn)入其他部位如椎前間隙等往往和術(shù)者的操作相關(guān),。 骨水泥滲漏進(jìn)入血管內(nèi)也不少見，通常在靜脈系統(tǒng)內(nèi),，如盆腔靜脈叢,，奇靜脈等，非常罕見的情況下骨水泥可沿靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肺內(nèi),，導(dǎo)致肺栓塞,，引起嚴(yán)重后果，一項(xiàng)回顧性報(bào)道發(fā)現(xiàn)椎體骨水泥進(jìn)入肺內(nèi)的比例可能高達(dá)5%,。 另一個(gè)骨水泥填充所需要關(guān)注的問題是臨近的椎體再骨折發(fā)生率[128-131]。目前學(xué)界對此尚無統(tǒng)一認(rèn)識,。Lavell等對94例109個(gè)椎體成形術(shù)患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn),，術(shù)后90天內(nèi)，患者臨近椎體節(jié)段再發(fā)骨折的概率為10%,，治療多個(gè)節(jié)段的患者最可能出現(xiàn)椎體再骨折,。 近些年新近開發(fā)的骨質(zhì)增強(qiáng)材料可能會(huì)更符合人體骨結(jié)構(gòu)的生物力學(xué)特性，減少臨近節(jié)段椎體應(yīng)力的集中，從而降低臨近椎體節(jié)段的骨折再發(fā)生率[注3]。 椎體成形術(shù)的禁忌癥包括：嚴(yán)重心肺功能障礙,，感染或凝血功能障礙,，嚴(yán)重的椎體壓縮,，或者椎體骨折塊嚴(yán)重突入椎管內(nèi),。 球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)是椎體成形術(shù)的一個(gè)改進(jìn)術(shù)式，基本操作過程和椎體成形術(shù)類似,，不同的是,，在注入骨水泥前，通過球囊擴(kuò)張椎體,，恢復(fù)椎體高度,。 文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為該手術(shù)疼痛緩解率和功能恢復(fù)率均和椎體成形術(shù)類似,，但骨水泥滲漏的概率降低,。Kasperk等研究報(bào)道聯(lián)合使用球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)+脊柱支具治療急性疼痛性椎體壓縮性骨折在術(shù)后1年脊柱復(fù)位無丟失,。Majd等報(bào)道了相類似的結(jié)果。 球囊擴(kuò)張成形術(shù)較單純的椎體成形術(shù)更為安全的原因可能是.椎體成形術(shù)時(shí)骨水泥注射時(shí)的粘度較小，而壓力很高,；而球囊成形術(shù)在注射骨水泥前已經(jīng)創(chuàng)造了一個(gè)空腔隙，注射的骨水泥粘度可以更大,，而壓力可以更小,。盡管球囊成形術(shù)較椎體成形術(shù)更為安全,，但也并非完全沒有風(fēng)險(xiǎn),。 2個(gè)meta分析顯示,，球囊成形術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率在2%,，而對應(yīng)的椎體成形術(shù)則為3.9%；球囊成形術(shù)骨水泥滲漏的概率從0-0.3%不等，而椎體成形術(shù)該比例為1.6%-3.0%,。 Lee等近期對473例患者行經(jīng)上述兩種治療方法治療的患者的83例術(shù)后行CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),，兩種手術(shù)方式均存在極高的骨水泥溢出概率（椎體成形術(shù)87.5% VS 球囊成形術(shù) 49.2%）,，只不過大部分患者均無明顯的臨床癥狀。 兩種手術(shù)方案均存在神經(jīng)功能損傷的風(fēng)險(xiǎn),。Patel等完成的一項(xiàng)多中心研究發(fā)現(xiàn),，14例患者在行骨水泥治療后完全喪失了神經(jīng)功能，其中4例椎體成形術(shù),，10例球囊成形術(shù)：有6例患者因骨水泥滲漏進(jìn)入椎管內(nèi)造成了急性的脊髓壓迫（4例為球囊成形術(shù)）,；8例患者在術(shù)后3-112天出現(xiàn)延遲的ASIA評分下降。 老年患者爆裂性骨折 對部分老年患者,，壓縮性骨折未經(jīng)治療后期會(huì)進(jìn)展為爆裂性骨折,，并出現(xiàn)骨折塊凸向椎管內(nèi)從而引發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙,。盡管上述情況非常罕見，但當(dāng)保守治療患者在就診時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或疼痛加劇，或者是治療無顯著進(jìn)展時(shí),，臨床醫(yī)生需特別警惕,。Morie等報(bào)道初次骨折5.7月后患者出現(xiàn)了截癱癥狀,。CT可以幫助上述情況的確定,。 這類患者通常需要手術(shù)治療。手術(shù)入路可以選擇前路,，如經(jīng)胸,，或經(jīng)腹或腹膜后行減壓，植骨融合,，內(nèi)固定,。但這類患者前路植骨時(shí)容易出現(xiàn)植骨塊的沉降,，內(nèi)固定不牢靠等問題,。因此對這類患者在完成前路減壓及植骨融合后,，需加用后路椎弓根螺釘長節(jié)段固定,。 近些年,，有學(xué)者提出聯(lián)合使用微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘固定+椎體成形術(shù)治療老年患者的椎體爆裂性骨折，并取得良好效果,。 預(yù)后 在過去30年間,，對胸腰段脊柱骨折手術(shù)適應(yīng)癥的爭論一直沒有停止過；目前文獻(xiàn)報(bào)道的研究證據(jù)大部分來源于回顧性研究,，很少有證據(jù)等級高的前瞻性研究,。 對現(xiàn)有的研究證據(jù)總結(jié)可以得出以下結(jié)論：對大部分胸腰椎骨折患者，特別是力學(xué)不穩(wěn)定的患者,，脊柱穩(wěn)定可以獲得更好的臨床功能預(yù)后,，盡管目前對脊柱穩(wěn)定的概念仍存在爭議。 Mclain等人對62例不穩(wěn)定性胸腰段脊柱骨折患者進(jìn)行脊柱融合固定后發(fā)現(xiàn)其5年后約70%的患者可以全職工作,，其中54%的患者可以恢復(fù)原先的工作水平,，16%的患者可以從事較原先稍輕松的全職工作。 非手術(shù)治療被證明對大部分力學(xué)穩(wěn)定的脊柱骨折患者有效,，但并非所有病例,；并且，非手術(shù)治療因?yàn)檩^長的制動(dòng)周期也存在一定并發(fā)癥,，如血栓,，肺部感染，肌肉萎縮等,，非手術(shù)治療并不能恢復(fù)患者的脊柱高度,，后期容易出現(xiàn)脊柱畸形。 手術(shù)治療也存在部分問題,，如有并發(fā)癥,，并且有些可能是致命的；在臨床實(shí)踐中,，有些患者手術(shù)可能過大,，如無需融合患者進(jìn)行了融合治療等,。在一項(xiàng)回顧性研究中發(fā)現(xiàn),，急性創(chuàng)傷患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生概率的危險(xiǎn)因素包括ASIA評分,，CHarlson合并癥指數(shù)，激素的使用情況等,。 大部分研究神經(jīng)功能完整的穩(wěn)定性胸腰段脊柱爆裂性骨折的報(bào)道均認(rèn)為手術(shù)治療患者5年后再恢復(fù)工作能力,，活動(dòng)度，疼痛,，生活質(zhì)量上和非手術(shù)治療存在顯著差異,。 經(jīng)皮或微創(chuàng)化椎弓根螺釘固定可以在減少創(chuàng)傷的同時(shí)獲得脊柱的穩(wěn)定性，早期文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)論支持上述技術(shù)的應(yīng)用,。未來該技術(shù)是否成為主流仍需要更多的臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)行證實(shí),。 本文源自丁香園骨科頻道，系站友“紫川秀第二”編譯《Management of thoracolumbar spine fractures》一文,。 為了更好的溝通,，或許可以加小編的個(gè)人微信號，在微信號中搜索 “BrotherBone” 或者小編手機(jī)號18667168427,，然后留言“丁香園”我就會(huì)通過朋友認(rèn)證,，之前已經(jīng)添加“骨哥”為好友的就不必重復(fù)添加了。 |
|
|
