阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）是一種常見但易被忽視的疾病，可促成許多其他疾?。ㄌ貏e是心血管疾?。┑陌l(fā)生發(fā)展，而肺循環(huán)尤其容易受到與OSA相關(guān)的間歇性,、低氧性呼吸暫停的影響,。

此前普遍認(rèn)為OSA雖然與肺動脈高壓（PH）相關(guān)，但這種相關(guān)性僅見于少數(shù)OSA患者且相關(guān)程度一般較輕,。因此人們在評估上述的某一種疾病時,，常常不會對另一種疾病進(jìn)行篩查。

來自美國馬薩諸塞州波士頓市Tufts醫(yī)學(xué)中心的Ismail博士等,，在近期的Chest雜志上發(fā)表了一篇綜述性文章,，旨在通過對現(xiàn)有證據(jù)的討論，加深臨床醫(yī)生對OSA與肺動脈高壓相關(guān)性的認(rèn)識,。

此外,，該文還探討了與OSA和PH相關(guān)的診斷方法，并提出了有關(guān)該問題的進(jìn)一步研究方向。

定義

該研究中OSA定義為：可導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠呼吸暫停/低通氣指數(shù)（AHI）≥5/h的間歇性上氣道阻塞,。

患病率

1.OSA在成年人群中的患病率

傳統(tǒng)認(rèn)為,，阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS，其定義為AHI≥5/h,，且伴白天嗜睡）,，在中年（30-60歲）男性、和女性人群中的患病率,，分別為4%和2%,。

然而,，如果我們把那些AHII≥5/h的無癥狀患者也考慮在內(nèi),，其在男性和女性人群中的患病率，將分別飆升至24%和9%,。

此外,，男性、年齡增加,、以及絕經(jīng)后狀態(tài)等,，均與該病患病率上升明顯相關(guān)。

據(jù)信,，隨著肥胖癥的日益流行,，以及人們對于肥胖和OSA相關(guān)性了解的加深，上述這些數(shù)字,，在可以預(yù)見的將來還會繼續(xù)上升,。

Peppard等新近證實(shí)，在美國威斯康星州睡眠隊(duì)列研究中,，AHII≥5/h的無癥狀患者,，在30-70歲男性和女性人群中的患病率，已分別達(dá)到了34%和17%,。

2. PH在OSA患者中的患病率

根據(jù)現(xiàn)有報告,，PH在OSA患者中的患病率介于17%-70%之間。該患病率差異如此巨大,，可能與以下因素有關(guān)：

（1）研究所針對的人群不同,；（2）一些研究實(shí)為回顧性研究；（3）有些研究使用的PH定義為：平均肺動脈壓（mPAP）＞20mmHg,，而不是目前的MPAP≥25mmHg,；（4）未能對并存的心、肺疾病等因素進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)方面控制等,。

PH在女性O(shè)SA患者中的發(fā)病率較高,，可能的解釋包括遺傳傾向、雌激素的作用、以及女性自身免疫性疾病的患病率較高等,。

這也反映了女性較易發(fā)生各種其他類型的肺動脈高壓（PAH）,，其中包括特發(fā)性、以及與膠原血管?。ㄈ缬财げ,。┫嚓P(guān)的PAH等。

總之,，現(xiàn)有證據(jù)表明,，OSA患者中存在以下因素可與其PH的發(fā)病密切相關(guān)：肥胖、白天低氧和高碳酸血癥,、肺功能測試異常,、夜間氧減飽和度等。此類患者的PH通常較輕,，但也可能較重,。

3.OSA在PH患者中的患病率

睡眠障礙性呼吸（SDB）不僅包括OSA，還包括中樞性睡眠呼吸暫停（CSA）,、周期性呼吸,、以及與睡眠有關(guān)的氧減飽和度等狀況，而這些均與PH的發(fā)生相關(guān),。

Rafanan等發(fā)現(xiàn),，盡管PH患者在PSG監(jiān)測期間罕有呼吸暫停或呼吸不足事件發(fā)生,，但在13例嚴(yán)重特發(fā)性PAH患者中（IPAH,，平均mPAP為60.8mmHg），有10例患者存在夜間氧減飽和度現(xiàn)象,。

最近一項(xiàng)納入了23例PAH,、和15例慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）患者的研究顯示，其中45%的患者存在CSA /CSR,，但OSA的患病率只有11%,。

而Jilwan 等針對46例IPAH或CTEPH患者的研究發(fā)現(xiàn)，其中89%的患者存在OSA,，但存在CSA的只有4例,。

總之，但SDB在PH患者中似乎很常見,。CSA/CSR主要見于嚴(yán)重PH和右心衰竭的年輕患者,，而OSA則主要見于老年P(guān)H患者，尤其是BMI較高的男性,。顯然,，有必要進(jìn)行更大規(guī)模、且定義更好的研究，以更好地明確SDB在不同亞型PH患者中的患病率,。

病理生理學(xué)

1.OSA相關(guān)血流動力學(xué)變化

OSA患者反復(fù)的上呼吸道阻塞及呼吸暫停,、肺泡缺氧所致的肺血管收縮，不僅會增加患者的肺血管阻力,，也會導(dǎo)致其毛細(xì)血管前PA壓力的增加,。

在阻塞性事件發(fā)生期間，患者的胸內(nèi)負(fù)壓增大,，引起靜脈回流增加,，又會導(dǎo)致右心室前負(fù)荷和心搏出量增加，并進(jìn)而導(dǎo)致其肺動脈血流的增加,。

此外,，通過增加LV的跨壁壓，胸腔內(nèi)負(fù)壓還能增加患者LV的后負(fù)荷,。這些因素都可以損害患者的LV功能,，并導(dǎo)致其肺靜脈壓的相應(yīng)增加,。

考慮到這些病理生理變化,，可以認(rèn)為，日間PH在OSA患者中是普遍存在的,，但缺氧所致的肺血管收縮反應(yīng)存在明顯的個體差異,。

2.OSA相關(guān)血管內(nèi)皮功能障礙

除了上面討論的血流動力學(xué)變化以外，血管內(nèi)皮功能障礙,、氧化應(yīng)激,、高炎性反應(yīng)，以及高凝狀態(tài)等,，也有助于OSA誘導(dǎo)性PH的發(fā)生,。

OSA患者內(nèi)皮素-1升高，CPAP治療可使其降低,。血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)的增加也與其夜間的氧減飽和度程度相關(guān),。而其他與血管內(nèi)皮功能障礙相關(guān)的介質(zhì)，包括白細(xì)胞粘附分子等,，在OSA患者中也是升高的,。

血液中C-反應(yīng)蛋白（CRP）和IL-6水平的升高，提示OSA患者存在高炎癥反應(yīng)狀態(tài),，而經(jīng)過CPAP治療后,，這兩種炎性介質(zhì)都會回落。OSA患者存在高凝狀態(tài),。此外,，OSA可能是患者發(fā)生深靜脈血栓形成和肺栓塞的一個風(fēng)險因素。

3.PH促成OSA的可能機(jī)制

PH及其最終的右心衰竭如何促成了OSA的發(fā)生發(fā)展尚未得知。體內(nèi)液體的潴留及其再分布,，可能是患者OSA加重的原因,。

PH患者，特別是那些伴有右心衰竭的患者,，常常存在液體負(fù)荷過重,。因此，可以預(yù)期,，此類患者在睡眠期間可能會出現(xiàn)與上述研究中類似的體液再分布,，并加劇其上呼吸道水腫和OSA。

篩查和診斷

1.OSA患者的PH篩查

通常情況下,，即使是嚴(yán)重的OSA患者,，臨床醫(yī)生也不會對其進(jìn)行常規(guī)的PH篩查。而美國胸科醫(yī)師學(xué)會循證指南也不推薦對OSA患者進(jìn)行常規(guī)的PH評估,。盡管有些臨床癥狀提示患者可能為PH,，但既不敏感，也無特異性,。

胸片上的肺動脈直徑增加,、或心電圖上的右心室勞損，支持患者存在PH或右心功能不全的可能,，但OSA患者通常較少做這方面的檢查,。

B型利鈉肽（BNP）水平，與患者的左,、右心室功能障礙及其心血管性呼吸困難相關(guān),，可能有助于患者PH和右心衰竭的發(fā)現(xiàn)。

有研究顯示,，血漿BNP水平與受試者的mPAP,、右房壓、右心室舒張末期壓力及肺血管阻力相關(guān),；但那些無PH的OSA患者,，也可有血漿BNP水平升高，因此,，該項(xiàng)檢查用于檢測OSA患者PH的敏感性及特異性仍有待研究,。

對于懷疑有PH或右心衰竭的SDB患者，應(yīng)進(jìn)行經(jīng)胸超聲心動圖評估,。然而該項(xiàng)檢查對于此類患者,，尤其是那些肥胖或合并肺部疾病的患者，有其局限性,。

由于PH的癥狀缺乏特異性,，而用于檢測PH的工具也沒有在OSA人群中進(jìn)行過驗(yàn)證,，因此，目前還難以就OSA患者的PH篩查問題提出具體的建議,，但缺乏準(zhǔn)確的篩查工具,，并不意味著沒有必要對OSA患者進(jìn)行PH篩查。

2.PH患者的SDB篩查

目前美國胸科醫(yī)師學(xué)會循證指南,，支持在評估PH患者的同時,，也對其SDB進(jìn)行評估，如果存在疑問,，則建議進(jìn)行PSG檢查,。

這就為臨床醫(yī)生帶來了一個重要的問題，即應(yīng)如何對PH患者的SDB進(jìn)行評估,？但即使是對于接受睡眠評估的非PH人群,，這個問題的答案也并不明確。

一項(xiàng)回顧性分析顯示,，打鼾對于OSA的陽性預(yù)測值（PPV）,、和陰性預(yù)測值（NPV），分別只有63%和56%,。另有研究認(rèn)為,，有證據(jù)的呼吸暫停和嗜睡，對于OSA的PPV和NPV,，也分別只有40% 和60%,。

此外,，目前公認(rèn)Epworth嗜睡量表不是鑒別OSA的有效工具,。而出乎意料的是，對于有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生而言,，其總體臨床印象對于OSA患者的診斷敏感性和特異性,，也分別達(dá)到了52%和70%。

一些研究表明,，在PH患者的SDB評估過程中,，即使是典型的癥狀（如打鼾和白天嗜睡），也不能作為可靠的評估指標(biāo),。

為了幫助人們克服上述評估過程中的這些不確定性,，已有人開發(fā)了一些睡眠問卷，其中的柏林調(diào)查問卷（Berlin questionnaire）,，將患者的OSA風(fēng)險因素,、思睡（wake-time sleepiness）或疲勞，以及肥胖或高血壓的存在等納入了評估范圍,。

有研究顯示,，在基層醫(yī)療中,，上述柏林調(diào)查問卷識別OSA患者的敏感性和特異性，分別為86%和77%,，其PPV和似然比則分別為89%和3.79,。但此類睡眠調(diào)查問卷在PH患者中的使用似乎還沒有得到驗(yàn)證。

將臨床數(shù)據(jù)與客觀指標(biāo)（如顱面測量,、BMI,、血氧飽和度）相結(jié)合的臨床預(yù)測模型，也有望幫助人們更準(zhǔn)確地識別那些具有OSA風(fēng)險的患者,。例如,，一項(xiàng)涉及300例患者的研究發(fā)現(xiàn)，一個包含了上氣道和身體指標(biāo)的預(yù)測模型,，對OSA診斷的PPV和NPV分別達(dá)到了100%和88.5%,。

特殊的OSA/PH相關(guān)綜合征

某些疾病很容易并發(fā)OSA和PH，存在其中一種疾病,，就意味著應(yīng)對其他相關(guān)疾病進(jìn)行篩查,。

1.肥胖低通氣綜合征

肥胖低通氣綜合征（OHS）是一種肥胖（BMI30 kg/m2）與低通氣（清醒時PaCO2＞45mmHg）并存的綜合癥，診斷時需排除與低通氣相關(guān)的其他疾病,。而絕大多數(shù)（高達(dá)90%）該病患者也與OSA并存,。

典型的OHS患者多為中年人、極度肥胖（BMI＞40 kg/m2）,、存在伴有呼吸困難的過度嗜睡和響亮的打鼾,，并伴有下肢水腫、氧減飽和度,、以及血清碳酸氫鹽升高等,。

隊(duì)列研究也表明，PH在OHS患者中的發(fā)生率非常高,。在2個不同的研究中,，受試者的PH患病率分別為58%、和88%（mPAP＞20mmHg）,。其嚴(yán)重PH的患病率（mPAP＞40mmHg）則為31%,。而OHS如果未經(jīng)治療，大多會進(jìn)展為肺心病,。

由于目前并不對肥胖患者進(jìn)行常規(guī)的動脈血?dú)夥治?，因此，OHS在普通人群中的發(fā)病率幾乎肯定會被低估,。

而現(xiàn)有的流行病學(xué)資料表明,，OHS在OSA患者中的患病率介于10%-20%之間，并且在極度肥胖（BMI40＞40 kg/m2）OSA患者中的患病率會更高,。

2.重疊綜合征

由Flenley提出的重疊綜合征概念,，主要用于描述COPD和OSA之間的關(guān)聯(lián),。據(jù)估計，其在連續(xù)性O(shè)SA患者中的患病率介于11%-15%之間,。

美國睡眠與心臟健康研究數(shù)據(jù)庫的流行病學(xué)證據(jù)顯示,，這兩者在成年人群中都是比較常見的疾病，所以完全有可能在一個人身上并存,。

與單純的COPD或OSA相比較,，重疊綜合征患者有更多的白天低氧血癥、及高碳酸血癥癥狀,。但這些變化常常見于那些氣道阻塞較輕,、且不太嚴(yán)重的OSA患者。目前指南尚不推薦對重疊綜合征患者進(jìn)行PH篩查,。

3.外科減肥術(shù)前患者

病態(tài)肥胖患者在外科減肥手術(shù)前所進(jìn)行的評估,，為相關(guān)疾病的篩查提供了一個獨(dú)特的機(jī)會。迄今為止,，肥胖仍是OSA發(fā)病的最強(qiáng)危險因素,，且也被證實(shí)為OSA患者并發(fā)PH的強(qiáng)力預(yù)測指標(biāo)。

病態(tài)肥胖患者與呼吸暫停事件相關(guān)的夜間氧減飽和度現(xiàn)象,，持續(xù)的時間可能更長,、其程度也可能更重，而這主要與此類患者（尤其是在其仰臥時）的呼吸儲備容積減少有關(guān),。

除了有較大比例的OHS可能未獲診斷外,，OHS患者存在肥胖性心肌病、慢性血栓栓塞性疾病的比例,、以及先前使用減食欲劑（anorexigen）的比例也較高,，而這些都可能有助于其PH的發(fā)生。

同時,，PH給病態(tài)肥胖患者所帶來的額外負(fù)擔(dān),，也會極大地影響這些患者的功能狀態(tài)，并增加其圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險,。

一些機(jī)構(gòu)的減肥手術(shù)流程要求，應(yīng)常規(guī)對每例患者進(jìn)行OSA篩查,，但很少要求對其PH進(jìn)行常規(guī)篩查,，目前證據(jù)也不支持對這類患者進(jìn)行更積極的PH篩查。

治療窘境

1.在OSA患者中診斷PH的臨床意義

我們是否應(yīng)該更明確地識別出OSA患者所并發(fā)的PH,？這樣做是否會影響相關(guān)患者的臨床預(yù)后,？

Minai等在其前述的研究中發(fā)現(xiàn)，OSA并發(fā)PH的患者6分鐘步行距離更短,、Borg呼吸困難和疲勞評分更高,，OSA并發(fā)PH與患者在其第1,、4和第8年時的死亡率增加相關(guān)。

了解到OSA患者PH的存在,，將促使臨床醫(yī)生強(qiáng)化對患者相關(guān)疾病可復(fù)性因素的重點(diǎn)控制,，如優(yōu)化患者在OSA、全身性高血壓,、糖尿病以及液體超負(fù)荷等方面的治療,。

此外，其也將促使臨床醫(yī)生更多關(guān)注PH在OSA患者上氣道水腫和阻塞發(fā)生過程中,，所可能起到的潛在性致病作用,。但目前的數(shù)據(jù)并不能確定具體的PH治療方法，是否能改善OSA相關(guān)PH患者的預(yù)后,。

2.在PH患者中診斷OSA的臨床意義

對于一個PH患者,，我們是否應(yīng)該更認(rèn)真地排除其OSA原因或合并癥？這樣做是否會影響患者的生活質(zhì)量,？未經(jīng)診斷的OSA是否會妨礙患者對于先進(jìn)PH治療方法的反應(yīng),？

有研究證實(shí)，并存SDB的患者中,，有半數(shù)在接受不同的調(diào)查問卷評估時,，報告其存在身體方面生活質(zhì)量的惡化。而PH患者并存CSR/CSA,，是否會像并存左心衰竭那樣與患者較差的預(yù)后相關(guān)尚未得知,。

CPAP是OSA患者一種行之有效的治療方法，可逆轉(zhuǎn)最終導(dǎo)致患者PH發(fā)生的病理生理過程,。通過消除上氣道梗阻的反復(fù)發(fā)作,，正壓治療可減少患者胸內(nèi)壓的大幅波動及其對患者右心功能的影響。

就大多數(shù)患者而言,，合適水平的CPAP治療,，多可以使其低氧血癥得到糾正。此外,，已有充足的資料顯示,，CPAP治療可降低此類患者的LV后負(fù)荷，并改善LV功能,。

多項(xiàng)研究表明,，OSA患者在開始CPAP治療后，其肺部血流動力學(xué)會獲得改善,。CPAP治療可顯著降低OSA組受試者的肺動脈收縮壓,，而且最大降幅主要發(fā)生在那些合并PH，或在基線時存在LV舒張功能障礙的患者中,。

CPAP治療的另一個同樣重要的益處,，是其對患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和血小板功能異常通路的影響,。

CPAP治療的依從性不佳是人們普遍擔(dān)心的問題，可能會阻礙臨床醫(yī)生對患者的OSA進(jìn)行更為積極的篩查或治療,。

但目前干預(yù)性試驗(yàn)結(jié)果顯示,，患者可能會因?yàn)橹撛赑H而提高依從性，也可能是因?yàn)镃PAP治療在此類患者中更為一致的積極臨床反應(yīng),，增強(qiáng)了其對CPAP治療的依從性,。

總之，盡管缺少足夠的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù),，但現(xiàn)有的證據(jù)支持CPAP治療對PH患者的肺動脈壓有改善作用,。而最能從CPAP治療中獲益的，似乎是那些PH更明顯,、且早已有血管內(nèi)皮功能受損的患者,。

這些發(fā)現(xiàn)均表明，對于PH患者的OSA應(yīng)進(jìn)行更為積極的篩查,，并盡早開始有效的CPAP治療,。

要點(diǎn)總結(jié)

1. 一些患者特別容易罹患OSA和PH，未能發(fā)現(xiàn)這兩種疾病間相互的加性影響可能導(dǎo)致患者的預(yù)后不良,。

2. OSA與以下多種并存病具有相關(guān)性,，包括心血管疾病、代謝紊亂,、和神經(jīng)認(rèn)知功能損害等,。而PH不僅經(jīng)常與OSA并存，其有時還可能是OSA的一個直接后果,。

3. 對于那些同時患有PH和OSA的患者而言,，持續(xù)氣道正壓通氣治療（CPAP，治療OSA的主要方法）,，可減輕其肺動脈壓力的升高,，但相關(guān)研究尚不夠充分。

4. 對于OSA患者而言,，共存的PH可顯著限制其功能能力,，并有可能縮短其生存時間。但大多數(shù)臨床醫(yī)生,，并沒有對OSA患者的PH進(jìn)行常規(guī)篩查,。

5. 盡管人們已付出了巨大的努力，但由于相關(guān)研究所使用的PH和OSA定義各不相同,，再加上受試者較少、異質(zhì)性較大等原因,，目前尚難以就OSA和PH之間的相互作用得出確切的結(jié)論,。

6.目前有必要更仔細(xì)地研究OSA和PH之間的相互影響以確定其高危亞組人群,。這將有助于對患者并存病癥狀的篩查，促進(jìn)患者更早接受治療,，改善預(yù)后,。

本文來自丁香園呼吸頻道，系丁香園原創(chuàng),。