【方解】病初傳少陽(yáng),，勢(shì)須人參補(bǔ)中益氣,，既防邪侵及里，又助正以祛邪于外。但已并于陽(yáng)明,，則須大黃兼攻里,，人參之補(bǔ)，甘草之緩,；反非所宜,，故去之，加枳實(shí)以治心下堅(jiān),，加芍藥以治腹?jié)M痛,，故此治小柴胡湯證而里實(shí)心下堅(jiān)、腹?jié)M痛者,。

大柴胡湯還可以看作是治療膽囊炎,、胰腺炎的專方。觀仲景用大柴胡湯,，腹證描述共三條：“心下急”,，“心下痞硬”，“ 按之心下滿痛”,，可見本方病位均不離“心下”,。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖知識(shí)可知：肝、膽,、胰三臟均可部分分布于以劍突下兩肋夾角內(nèi)區(qū)域,，即是“心下”，且這些器官的疼痛多為痙攣性的,。而大柴胡湯方中有枳實(shí),、白芍，此即經(jīng)方的枳實(shí)芍藥散,，可治腹攣痛,，仲景原文治婦人“腹痛煩滿不得臥”，其中枳實(shí)之治,，又以心下為目標(biāo),，枳術(shù)湯可證。由此,，可以認(rèn)為大柴胡湯是天然的解痙鎮(zhèn)痛劑,。當(dāng)然在肝膽疾病出現(xiàn)黃疸時(shí)也是天然的利膽藥。不過(guò)此時(shí)芍藥當(dāng)用赤芍白芍同用,，且量也要大一些,。我的研究生做了大柴胡湯方證研究的畢業(yè)論文,。他把古今運(yùn)用大柴胡湯的文獻(xiàn)加以收集，整理,，分析,，發(fā)現(xiàn)臨床運(yùn)用以肝、膽,、胰感染性疾病最為突出,。我也曾經(jīng)以此方治療多例膽囊炎，如楊某,，女,，36歲，2002年9月21日初診,?；颊呷昵俺霈F(xiàn)右上腹部疼痛，行B超檢查顯示：膽囊炎,，肝囊炎,，肝囊腫。間斷服用西藥或中成藥,，癥狀時(shí)緩時(shí)作,。此次因上腹部疼痛1個(gè)月而就診，診見：形體中等臉色偏暗,，皮膚粗糙,，上腹部疼痛，納呆,，口有異味,，夜寐多夢(mèng)，腹脹,，大便溏,，日2次～3次，舌紅苔黃,，脈弦,。腹診：腹部平坦，上腹部觸之即痛,，壓之有明顯的抵抗感，腹直肌緊張,，兩季肋下壓之不適,。處方：柴胡12g，黃芩10g,，制半夏10g,，枳實(shí)10g,，白芍10g，制大黃5g,，生姜3片,，紅棗6枚。7天后復(fù)診,，患者訴服藥后諸癥明顯緩解,，精神好轉(zhuǎn)，大便成形,，日1次,，繼以原方服14劑，諸癥均平,。也曾治一56歲的馮姓女病人,，右肩背連及上臂疼痛2年余，曾在某醫(yī)院診為頸椎病經(jīng)針灸推拿治療效果不明顯,。伴有膽囊炎病史一年余,，來(lái)診時(shí)胃脘部滿悶不適，大便不暢,。右上腹及右季脅部按之拘急疼痛,。處以大柴胡湯后肩背部的疼痛隨胃脘部癥狀的改善而緩解。觀仲景用芍藥,，多用來(lái)緩急止痛,。不論頸椎病的肩背痛還是膽囊炎的按壓痛，都為攣急之象,，以芍藥緩之,，也在其理

大柴胡湯尚是天然的脂類代謝調(diào)節(jié)劑。高血脂癥與肥胖雖無(wú)腹脹腹痛,，但此類患者多體質(zhì)壯實(shí),，屬“實(shí)胖”之體質(zhì)。腹部充實(shí),，按壓有力,，如果伴有失眠，心煩等精神癥狀及便秘者也可用本方?，F(xiàn)代藥理研究,，柴胡、黃芩和大黃都有降血脂作用,。其中大黃的降脂作用可能是通過(guò)降低脂類在腸中的吸收而實(shí)現(xiàn)的,，但要久服才能見到效果，一般療程2個(gè)月左右,；且一定要控制飲食,，這是基礎(chǔ)治療,。大柴胡湯降脂減肥，還要詳辨體質(zhì),。一般而言,，其人多頸短肩寬，胸圍及弓角較大,，且腹肌一定要堅(jiān)實(shí)有力,。倘若是皮膚發(fā)白，皮松肌軟,，贅肉下垂,，動(dòng)則汗出氣喘，神疲乏力的“虛胖”,，那就是不適宜了,。這種情況，多半是“黃芪體質(zhì)”,，要用防己黃芪湯或黃芪桂枝五物湯,。況且大柴胡湯是肌肉的松弛劑，決不能用于松弛的體質(zhì),，只能用于緊張型體質(zhì),。

大柴胡湯中含大黃，臨證是否一定要有大便秘結(jié)呢,？那倒也未必,。觀仲景條文有“下利”反無(wú)便秘，且此方又可治菌痢,，可見大黃之用在瀉熱而非通便,。仲景用攻下通便多有大劑，生用,，后下的特點(diǎn),，大柴胡湯用大黃既非大劑，也不后下,，顯然不是攻下,。臨床上若大便干可用生大黃，量可偏大,；無(wú)便秘者,，則應(yīng)量小，可用制品,。我曾治多例慢性膽囊炎膽石癥患者的腹瀉,，服用健脾藥無(wú)效，服本方后大便反轉(zhuǎn)為正常,。另外,，現(xiàn)代藥理研究也表明，大黃含鞣酸,，有收斂止瀉作用,。久煎則其瀉下作用的蒽醌甙被破壞，而鞣酸卻不被破壞,，此時(shí)發(fā)揮的卻是止瀉作用,，前人也有用大黃久煎治痢的經(jīng)驗(yàn)。

大柴胡湯還有其他的作用,，比如治療高血壓,、哮喘、心律失常等等,。大凡形體壯實(shí),，心下按之滿痛的病人，多半都要考慮使用大柴胡湯的,。

大柴胡湯一個(gè)陽(yáng)明腑實(shí)證,，和邪聚少陽(yáng)證承氣湯和小柴胡的結(jié)合

少陽(yáng)陽(yáng)明合病，少陽(yáng)證加陽(yáng)明腑實(shí)證

治法：和解少陽(yáng)內(nèi)瀉熱結(jié)

小柴胡湯去人參,、甘草    小承氣湯去厚樸

大黃枳實(shí)做為內(nèi)瀉熱結(jié)的基本結(jié)構(gòu),，同時(shí)體現(xiàn)一種輕下，柴胡,，黃芩是和解少陽(yáng)基本結(jié)構(gòu),，生姜半夏是和胃降逆的一種基本結(jié)構(gòu)，芍藥有益陰緩急,，熱邪要傷陰,，傷津而且熱實(shí)互結(jié)本身，益陰緩急止痛,。

大柴胡湯臨床運(yùn)用,，

常用治法：清利膽熱、疏肝理氣,，利膽

歸納為：清疏通利四字,。

膽熱型：熱盛加板藍(lán)根，銀翹    濕熱茵陳枙子

氣滯型   木香 厚樸等成金鈴子散

膽阻型結(jié)石：金錢草,、雞內(nèi)金,。

痛甚加重芍藥加郁金 

大柴胡對(duì)膽道一類疾患療效確定在臨床上有的人已離開那個(gè)少陽(yáng)證，就膽胃不和“六腑以通為用“大柴胡體現(xiàn)很好,，他瀉下力量并不大,，芍藥同用比較好控制，胃腸道消化道和慢性病,，排出病理產(chǎn)生的方法,，緩解癥狀延長(zhǎng)壽命

它當(dāng)然是有柴胡證,，肯定的，可是他單提出個(gè)是心下來(lái),，這與承氣湯不同呀,，我方才也講了，承氣湯啊,，我們那個(gè)大承氣也一樣,，他通便，他對(duì)下邊起作用的厲害,，所以這個(gè)大承氣湯的形成啊,，也是由下往上，開始燥屎,，大便干,，逐漸往上影響到胃，影響到胃那很重了,，我們方才那節(jié)就是的,，他說(shuō)潮熱譫語(yǔ)者死也，不能食者胃中必有燥屎五六枚也,，不能吃,，這里頭有東西了，不光在下邊了,，要是能食呢,，但硬爾，大便硬了,，總而言之,，也得用大承氣湯?？墒沁@個(gè)柴胡劑它不一樣,，柴胡劑呀，它由心下來(lái),，兩脅心下,，所以我們用藥呀，這個(gè)人該用下劑,，它這個(gè)病在胸脅心下的這個(gè)部位,，你要用承氣湯，一點(diǎn)用都沒有,，你要給他吃試試,，主要是它有柴胡，它治胸脅，所以這個(gè)大柴胡開始有個(gè)心下急,，心下急,，就是心下這個(gè)部位較憋，不但憋,，你要按它,，還疼，這就是心下急的證候,。那么大柴胡湯證，他就略了,，因?yàn)樵趥撝v的很多了,，讀書的人在這里會(huì)想到有大柴胡湯證，嘔逆呀,，胸脅滿呀,，這他是準(zhǔn)有的，但是他這個(gè)滿在心下,，兩脅,，不是底下，這個(gè)你要不是用大柴胡湯,，用承氣湯沒用,，用三物厚樸湯也沒用，所以用藥,，你不按他這個(gè)書上你掌握不了,。

　　咱們一認(rèn)為什么上焦的病，咱們動(dòng)則用大柴胡湯,，加減,，它不在底下，你擱什么瀉下藥,，它攻大便,，所以大承氣湯一再?gòu)?qiáng)調(diào)，有燥屎,，到那么個(gè)分上了,，用大承氣湯，用它去治,，用它的火候,，它不說(shuō)心下如何如何，當(dāng)然要到心下,，大便要硬,，那更了不得了，那非大承氣湯不可，那么它這個(gè)柴胡證開始來(lái)它就從上面,，胸脅滿,，心下急，郁郁微煩,，它都在這里,，所以他這里特別提出來(lái)了按之心下滿痛，按著肚子卻又不怎么痛,，就是肚臍以下的部位,，那么這時(shí)候你要用瀉藥，你要用承氣湯就不行了,，得用大柴胡湯,。

　　脈呢緊弦,，這個(gè)緊弦這個(gè)脈呀，一方面主寒,，一方面主實(shí),，如太陽(yáng)病脈浮緊，它是實(shí),，那么那個(gè)脈沉緊,，沉弦，沉為在里呀,，就是里實(shí)而多寒,，現(xiàn)這種脈，所以結(jié)論是,，總而言之是寒,，就應(yīng)該用溫藥下之。寒,，虛寒不能夠下呀,，寒實(shí)也得攻，但是得用溫藥來(lái)攻,，所以他用大黃附子湯,，這個(gè)方子咱們?cè)?u>臨床上呀，常遇到這樣的關(guān)節(jié)疼痛呀,，偏于一側(cè),，我們一般用桂枝加術(shù)附，偏于一側(cè)痛，你可以加大黃,，但是大黃量不必用大，這個(gè)尤其骨質(zhì)增生常有偏側(cè)疼,，好使的很,，這個(gè)在臨床上經(jīng)常用，不只見于脅下,。這大黃附子湯,，就是大黃附子細(xì)辛，三味藥,，附子細(xì)辛都是熱藥,，去寒的，那么大黃,，它是一個(gè)下藥,，下寒，以為那兩味藥是溫性藥呀,。所以我們?nèi)绻龅?，看著是一種真正的寒實(shí)的狀態(tài)，辨證怎么辨呢,，古人通過(guò)實(shí)踐吶,，凡是偏一側(cè)痛的，大概都是這種情況,，后頭也講了,，陽(yáng)中有陰，沉就是陰,，緊弦就是脈有余呀,，就是陽(yáng)，陰中有陽(yáng),，陽(yáng)中有陰,，就是這些病呀，寒熱錯(cuò)綜發(fā)現(xiàn),，我們現(xiàn)在可以這么體會(huì),。但是古人呀就是得出這么一種規(guī)律，凡是偏側(cè)痛,，古人認(rèn)為都是寒實(shí),，所以應(yīng)該用溫藥下之。這是在辨證很有用的,，那么事實(shí)的真理應(yīng)該怎么來(lái)體會(huì)它,，那又另當(dāng)別論，但是這個(gè)規(guī)律是一毫不錯(cuò)的，這個(gè)大家要注意,，我們?cè)谂R床上用溫下的法子,，大概都是這種情況。這是脅下偏痛,，所以他這個(gè)書好就好在這里,，他的辨證的主要的證候說(shuō)出來(lái)，我們就是溫下法,，什么病溫下法呀,，寒實(shí)，什么樣寒實(shí),，你只用腦子想不行,，有一定的證候，凡是有偏痛,，而脈偏緊偏弦,，那么這個(gè)就是屬于寒實(shí)，可用溫藥下之,，大黃附子細(xì)辛湯,，但是不要限制他這幾味藥。那么這個(gè)說(shuō)是腹中痛,，偏于一側(cè),，脅下嘛，也是腹啦,，如果是關(guān)節(jié)一側(cè)痛呢,，你擱這個(gè)，就不是很相當(dāng)?shù)?，它關(guān)節(jié)痛應(yīng)想法治關(guān)節(jié)呀,，藥可以變化，這個(gè)方子呢,，假設(shè)腿的一側(cè)疼,，擱芍藥甘草，芍藥甘草治拘攣痛,，那么腳攣急,，下肢一側(cè)痛，芍藥甘草呢配合這個(gè)方子,，大黃附子細(xì)辛加芍藥甘草,。總而言之,，這個(gè)方劑呀,，你在基礎(chǔ)上認(rèn)識(shí),，在臨床上呀，你可以自己變化,，這個(gè)變化對(duì)一般的方劑也得有認(rèn)識(shí),，不然的話也弄不清楚。所以這個(gè)方劑呀,，大家要注意,，在臨床上通過(guò)這個(gè)方劑的作用，我們常常有很多的用它的變化,，治其它的一些偏側(cè)痛。

 原文16,，寒氣厥逆,，赤丸主之。

       右四味,，末之,，內(nèi)真朱為色，煉蜜丸如麻子大,。先食酒飲下三丸,，日再、夜一服,；不知,，稍增之，以知為度,。

就根據(jù)下面藥物,，你看下面藥有茯苓半夏,，去水的，烏頭,、細(xì)辛是一個(gè)熱藥,，去寒啦，所以又不水氣,，又有寒,，那么腹中痛，腹中疝痛,，那么寒的厲害,，所以他四肢厥逆，大概是這種情況,，可以用這個(gè)藥,。但是要用這個(gè)藥，大家現(xiàn)在要注意,，這個(gè)藥是正相反羅,，它有這個(gè)半夏烏頭，究竟是不是沒關(guān)系,，但是我們開始學(xué)呀,，用這個(gè)方子要注意，肯定這個(gè)方子開出來(lái),，是被議的,，你這附子烏頭相反，你都不知道呀,，藥房也不能給抓,，甚至還有人說(shuō)你旁的話。其實(shí)古人這么用了,，那不會(huì)有毛病的,，我們半夏與附子用,，烏頭與附子一樣的，用川烏是沒問(wèn)題的,，用草烏就另當(dāng)別論,。他這個(gè)方子我們要是用的話，大家總是要躲避一下,，尤其是問(wèn)你們,，跟誰(shuí)學(xué)的啊?你們那個(gè)先生，他連烏頭反半夏也不知道嗎?搞的讓人笑話,。所以這個(gè)方子在.醫(yī)宗金鑒.里頭不足為法,，它說(shuō)這個(gè)條文也太簡(jiǎn)，這法子教人也不怎么好,，它是這樣來(lái)看它的,，其實(shí)是沒關(guān)系的，肯定沒關(guān)系,，因?yàn)?/span>附子半夏我們常用，用烏頭也肯定行,，沒問(wèn)題,。所以這個(gè)方子，假設(shè)里頭有水氣,，又有寒挺甚,，而這種寒的疝痛，腹中痛,，四肢厥冷,，當(dāng)然是可以用這個(gè)方子。它怎么叫做赤丸呢,，它這與這個(gè)真朱為色的,，真朱是紅的，他說(shuō)把它磨了,，拿真朱拌下子,，它那色就紅了，煉蜜丸如麻子大,，先食酒飲下三丸,，日再，夜一服,，不知,，稍增之，以知為度,。古人說(shuō)這個(gè)“知”就是指“效”假設(shè)不效,，還可以繼續(xù)吃,，量可以增，我們要給人開方子,，可要注意了,。

寒氣厥逆，赤丸主之,。