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膽囊切除術(shù) 無癥狀的膽囊結(jié)石是否需行預(yù)防性膽囊切除術(shù)？ 作者總結(jié)了幾個 Cohort 研究,，認為典型的無癥狀膽囊結(jié)石發(fā)生嚴重膽道并發(fā)癥的可能性不大,，不推薦進行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。 糖尿病患者的膽石癥問題 早先的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者膽石癥及膽道并發(fā)癥的發(fā)生率高,，且急診手術(shù)危險性大,，故主張做預(yù)防性膽囊切除術(shù)。但糖尿病患者發(fā)生無癥狀膽石癥的自然病程與普遍人群相似,，需要考慮每個病人的具體情況才能做出決定,。 無癥狀的膽石癥與膽囊癌 尸檢 80% 以上膽囊癌患者并存結(jié)石，但只有極少數(shù)的膽囊結(jié)石患者發(fā)生膽囊癌,。膽囊閭不同民族中發(fā)病率差異很大,。膽囊結(jié)石大小也與癌變率相關(guān),，結(jié)石大于 3cm 者發(fā)生膽囊癌危險性是結(jié)石小于 1cm 的 9－10 倍。仍無足夠的資料支持膽囊切除術(shù)預(yù)防膽囊癌,，但對膽囊癌高發(fā)民族及結(jié)石大于 3cm 者可考慮手術(shù),。 有癥狀的膽石癥 有癥狀膽石癥患者的癥狀復(fù)發(fā)率及嚴重程度均高于無癥狀者，并發(fā)癥發(fā)生率也高,，但死亡率并不增高,。因此“決定手術(shù)與否及手術(shù)時機取決于患者自身感受”，但如出現(xiàn)急性膽囊炎,、膽管結(jié)石及膽管炎時是緊急手術(shù)的適應(yīng)證,。 腹腔鏡與開腹手術(shù) 雖然普遍認為腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)，但令人吃驚的是幾組資料顯示兩種術(shù)式在并發(fā)癥發(fā)生率及對無期生活質(zhì)量影響上無顯著差異,，而且腹腔鏡手術(shù)費用高于開腹手術(shù),。一項大樣本薈箤分析指出腹腔鏡手術(shù)死亡率低于開腹手術(shù)，但膽總管損傷的發(fā)生率高,。 急性膽囊炎 對急性膽囊炎需手術(shù)治療并無爭議,。但手術(shù)時機及采用開腹抑或腹腔鏡仍有爭論。多項 A 級證據(jù)顯示,，無論腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù),，早期進行均是重要的，且可縮短病程及住院時間,。綜合起來,，推薦對急性膽囊炎患者應(yīng)在早期（48-72 小時）內(nèi)行腹腔鏡預(yù)防性膽囊切除術(shù)。 膽石性胰腺炎 早期 ERCP A 級證據(jù)表明在重癥胰腺炎及存在膽道梗阻及膽管炎患者,，72 小時內(nèi)行急診 ERCP 可降低死亡率,。不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者行 ERCP 不但無益，且可增加死亡率,，因此術(shù)前選擇適宜病人至關(guān)重要,。 手術(shù)時機 作者推薦急性重癥膽石性胰腺炎應(yīng)當(dāng)在本次住院期內(nèi)于胰腺炎緩解后行膽囊切除術(shù)；輕－中型患者（Ranson 指數(shù)＜＝3）可考慮早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù),。 膽管結(jié)石 一旦膽總管結(jié)石被確診,，其處理方法有三種：膽總管切開取石、ERCP 及乳頭切開取石,、腹腔鏡膽總管取石,。幾項 A 級證據(jù)顯示：ERCP 的發(fā)病率及死亡率高于手術(shù)膽總管取石。而 ERCP 組與腹腔鏡組無顯著差異,。 |
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