武漢大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 陳智

【材料概況及適應(yīng)證選擇】

材料概況

　　復(fù)合樹脂材料因其諸多優(yōu)點(diǎn)：美觀；粘接技術(shù)發(fā)達(dá),，可最大程度地保留牙體組織；較少出現(xiàn)微滲漏,；彈性模量與牙體相近,，可增強(qiáng)牙體結(jié)構(gòu)；是一種環(huán)境友好型材料等而廣泛應(yīng)用于牙體充填治療,。但其也有一定的不足,，因?yàn)槟壳叭魏我环N復(fù)合樹脂材料固化后均存在聚合收縮問題，且技術(shù)敏感性較高,，因此,，銀汞合金在一些國家和地區(qū)仍在使用。有循證醫(yī)學(xué)研究比較復(fù)合樹脂與銀汞合金充填后的效果,，結(jié)果顯示,，在修復(fù)體折裂方面，銀汞合金與復(fù)合樹脂相比無差異,；在繼發(fā)齲方面,，復(fù)合樹脂修復(fù)后繼發(fā)齲的發(fā)生率是銀汞合金的2倍。僅從此結(jié)果看,，復(fù)合樹脂不如銀汞合金,。但該結(jié)論的證據(jù)性不強(qiáng)，因?yàn)閮H有兩項(xiàng)符合標(biāo)準(zhǔn)的研究被納入,，且為平行對(duì)照試驗(yàn),。
　　從目前的臨床證據(jù)來看，銀汞合金使用已有一百多年的歷史,，有很多臨床研究數(shù)據(jù),，復(fù)合樹脂的問世僅幾十年，且仍在快速發(fā)展階段,，產(chǎn)品不斷更新,。使用性能好的復(fù)合樹脂做臨床研究的循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)還較少,。此外，使用樹脂行牙體充填治療的臨床規(guī)范普及尚不夠,，其成功不完全取決于材料本身,，還取決于其技術(shù)的敏感性，如果每位醫(yī)師在進(jìn)行復(fù)合樹脂充填時(shí)均能規(guī)范臨床操作,，則治療的成功率有可能會(huì)進(jìn)一步提高,。因此，復(fù)合樹脂和銀汞合金進(jìn)行牙體充填治療孰優(yōu)孰劣,，在短時(shí)間內(nèi)尚有爭(zhēng)議,，這也是一個(gè)值得深入探討的科學(xué)問題，牙體牙髓醫(yī)師應(yīng)予以關(guān)注,。

直接修復(fù)的適應(yīng)證

　　適應(yīng)證選擇是最重要的一步,。復(fù)合樹脂直接修復(fù)的嚴(yán)格適應(yīng)證為：①小到中等的齲壞（前磨牙、第一磨牙）,；②修復(fù)體未承受全部的咬合力,；③咬合接觸不緊；④容易隔離的患牙,。例如,，第三磨牙較難進(jìn)行隔離，臨近齦緣的齲壞溝液的隔離亦較為困難等,，因此,，是否使用復(fù)合樹脂充填應(yīng)視情況而定。
　　直接修復(fù)的相對(duì)適應(yīng)證為：①冠修復(fù)的基礎(chǔ)部分,，例如,，制作冠修復(fù)的樹脂樁核；②意向性修復(fù),，雖不是絕對(duì)適應(yīng)證,，但為了臨床需要或患者要求，則可以做,，但失敗率可能會(huì)很高,，例如第三磨牙的Ⅰ、Ⅱ類洞等的充填修復(fù),。

后牙直接修復(fù)的禁忌證

　　后牙直接修復(fù)的禁忌證為：①不易隔離的患牙,；②承受很大咬合力的患牙；③所有的咬合接觸均位于修復(fù)體上的患牙（例如,，若修復(fù)涉及咬合功能尖,，推薦使用間接修復(fù)方法）；④修復(fù)體延伸到根面的患牙（例如,，老年患者的根面齲,，首選玻璃離子或玻璃離子+復(fù)合樹脂夾層技術(shù)修復(fù)予以修復(fù)）,；⑤口腔衛(wèi)生環(huán)境差，齲危險(xiǎn)性高的患牙,。大量臨床研究證據(jù)表明,，復(fù)合樹脂直接充填修復(fù)的效果，不僅取決于醫(yī)師的技術(shù),，還取決于患者的口腔衛(wèi)生狀況,。

【橡皮障的使用】

使用橡皮障隔離的目的

　　橡皮障由巴納姆（Barnum）醫(yī)師發(fā)明于19世紀(jì)，使用至今已有一百多年的歷史,，而目前我國橡皮障的使用率尚較低,。
　　橡皮障的使用可提高根管治療的質(zhì)量，提高牙體治療的成功率,，正在接受根管治療的所有患牙均應(yīng)使用橡皮障隔離,。使用橡皮障隔離的目的有：①保護(hù)醫(yī)護(hù)人員，防止患者的唾液,、齦溝液,、血液、根管治療時(shí)髓腔內(nèi)的液體等體液內(nèi)的病毒微生物對(duì)醫(yī)護(hù)人員的感染,；②保護(hù)患者，防止小器械脫落,，進(jìn)入患者口腔或體內(nèi),；③提高修復(fù)體質(zhì)量；④防止唾液的污染,；⑤手術(shù)區(qū)更容易進(jìn)入,；⑥患者感覺更舒適。

橡皮障種類

　　橡皮障系統(tǒng)通常由橡皮障,、橡皮障架,、橡皮障夾、打孔器,、橡皮障鉗以及輔助用的潤滑劑,、固定帶、牙線和封閉劑等組成,。
　　臨床上使用的橡皮障通常由乳膠制成,，有不同規(guī)格的厚度，一般有現(xiàn)打孔與預(yù)打孔兩種,。醫(yī)師在使用橡皮障應(yīng)注意的問題是：牙體充填治療的橡皮障隔離與根管治療患牙的隔離不同,，牙體治療需要對(duì)治療區(qū)的整個(gè)象限進(jìn)行隔離，而根管治療,，只需隔離目標(biāo)患牙,。
　　根管治療后,，若行牙體充填修復(fù)時(shí)，應(yīng)將橡皮障重新打孔或更換,，將治療牙所在區(qū)的整個(gè)象限予以隔離,。

【樹立微創(chuàng)理念】

　　隨著牙科材料性能不斷被改進(jìn)，復(fù)合樹脂材料具有較高的抗壓強(qiáng)度,、耐磨性和粘接力,，其與玻璃離子粘固粉協(xié)同使用的夾層技術(shù)（或稱“三明治”技術(shù)），使前牙美學(xué)修復(fù),、后牙充填的力學(xué)效果均達(dá)到甚至超過傳統(tǒng)的銀汞合金充填,。因此，適用于銀汞合金材料的傳統(tǒng)G.V.Black窩洞預(yù)備和分類法受到挑戰(zhàn),。
　　復(fù)合樹脂直接修復(fù)的牙體預(yù)備原則為：應(yīng)盡可能保留牙體組織,，不再追求標(biāo)準(zhǔn)洞型，即在牙體預(yù)備時(shí),，不須做預(yù)防性擴(kuò)展,，不須制備傳統(tǒng)上嚴(yán)格遵循的底平壁直的洞形，而是盡量少磨牙,。加之近年來最小損傷保存牙科學(xué)――微創(chuàng)牙科的出現(xiàn),，可盡量保留天然牙實(shí)體，使充填效果更加逼真且持久耐用,。例如,，涉及鄰面的齲壞，牙體預(yù)備時(shí)牙鉆應(yīng)從邊緣嵴內(nèi)側(cè)進(jìn)入,，且要使用微創(chuàng)牙鉆,，在牙體預(yù)備的最后將邊緣嵴去除；同時(shí),，用成型片對(duì)鄰牙予以保護(hù),，牙體預(yù)備完成后再去掉成型片。因此,，此處想強(qiáng)調(diào)的是,，牙體牙髓醫(yī)師在治療時(shí)，一定要樹立微創(chuàng)理念,，盡可能多的保存患牙牙體組織,，不要拘泥于過多去除無機(jī)釉，或制備底平壁直的洞形,。

【粘接劑的選擇】

粘接劑及粘接技術(shù)的發(fā)展

　　近年來,，粘接技術(shù)發(fā)展較為迅速，但總的可分為酸蝕-沖洗技術(shù)和自酸蝕技術(shù)兩種。牙本質(zhì)粘接劑（DBA）的發(fā)展,，也從初始的多步,、多瓶套裝發(fā)展到現(xiàn)在的一瓶即可完成酸蝕、粘接,，且不再按照代數(shù)（1~7代）來劃分,，而是按照類型分為1、2,、3,、4型（表1）。

表1 DBA的新分類法

　　酸蝕-沖洗技術(shù),、自酸蝕技術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)（表2）,，牙體牙髓醫(yī)師對(duì)兩種不同的粘接系統(tǒng)均要有正確認(rèn)識(shí)。對(duì)于后牙復(fù)合樹脂直接充填修復(fù),，選擇酸蝕-沖洗技術(shù),，還是自酸蝕技術(shù)，應(yīng)視具體情況而定,。

表2 酸蝕-沖洗技術(shù),、自酸蝕技術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)

粘接技術(shù)的臨床應(yīng)用

　　對(duì)于酸蝕-沖洗技術(shù)，個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)為：首先酸蝕洞緣釉質(zhì)15秒,，然后酸蝕牙本質(zhì)15秒,，這樣既有足夠的釉質(zhì)酸蝕時(shí)間，又能保證不過度酸蝕,，臨床操作不能怕繁瑣,，酸蝕完成后才可涂布粘接劑。
　　對(duì)于自酸蝕系統(tǒng),，因其內(nèi)有丙酮、乙醇等可揮發(fā)性溶劑,，臨床操作過程中一定要保證該類溶劑的揮發(fā)時(shí)間,，而很多臨床醫(yī)師往往會(huì)忽略這一點(diǎn)。日本的一項(xiàng)研究顯示,，自酸蝕系統(tǒng),，涂布自酸蝕粘接劑后用氣槍輕輕吹5秒，可有效促進(jìn)溶劑的揮發(fā),，顯著提高粘接效果,。因此，臨床醫(yī)師在操作時(shí)應(yīng)予以注意,。
　　除了酸蝕-沖洗技術(shù),、自酸蝕技術(shù)外，日本學(xué)者還提出在后牙推薦使用預(yù)酸蝕+自酸蝕改良法，因?yàn)樽运嵛g一般為有機(jī)酸,，對(duì)釉質(zhì)酸蝕尚不夠,，因此，推薦先用磷酸對(duì)釉質(zhì)進(jìn)行預(yù)酸蝕,，沖洗干凈后,，再用自酸蝕系統(tǒng)酸蝕牙本質(zhì)。
　　粘接技術(shù)常見問題為前牙,、后牙技術(shù)選擇不當(dāng),。前牙一般首選酸蝕-沖洗系統(tǒng)，但因酸蝕-沖洗技術(shù)敏感性大于自酸蝕,，且為濕粘接,，因此，過濕,、過干均不好,，這是臨床醫(yī)師操作的難點(diǎn)所在，而自酸蝕技術(shù),，操作需較快速,，建議操作時(shí)多一點(diǎn)耐心。

【復(fù)合樹脂的修形拋光】

　　樹脂充填后的拋光可以使修復(fù)體表面更光滑,、美觀和易于清潔,。拋光一般分為4步：粗修、成形,、精修,、拋光（圖1）。拋光器材有多種,，拋光方法亦有多種,，分為一步法、兩步法,、多步拋光法,，臨床上一般使用兩步法進(jìn)行拋光，即先粗拋,，再細(xì)拋,。拋光時(shí)，可先用牙線測(cè)試充填后患牙鄰面的松緊度,，再使用拋光條進(jìn)行拋光,，如果鄰面較緊時(shí)，可輔助使用楔子將牙齒稍作分離,。

圖1 拋光的4個(gè)步驟

【樹脂填充的問題】

聚合收縮

　　樹脂充填后的最大問題就是聚合收縮,，后者可導(dǎo)致微滲漏、自發(fā)齲的發(fā)生。影響樹脂聚合收縮的因素有很多,，例如填料含量,、轉(zhuǎn)化程度（聚合度）、彈性模量,、吸水性,、C因素［構(gòu)形因素（configuration factor）或收縮因素（shrinkage factor）］等，但與我們醫(yī)師最相關(guān)的為C因素,。1984年,，戴維森（Davidson）首先提出“C因素”的概念，是指修復(fù)體內(nèi)已粘接的壁和未粘接的壁之比（表3）,。
　　由表3可見,，最簡(jiǎn)單的Ⅰ類洞C因素值最大，為5,，其只有一個(gè)面未粘接,，其余5個(gè)面均為粘接面，因此充填后出現(xiàn)聚合收縮的幾率較大,。C因素與聚合收縮密切相關(guān),，一般在體積相同的情況下，深而窄的窩洞C因素值高,，寬和淺的窩洞C因素值較小,。

表3 不同窩洞的C因素值

　　控制樹脂的聚合收縮，首先要選擇較好的材料：①納米復(fù)合樹脂,，聚合收縮為1%~2%,；②低收縮的復(fù)合樹脂，聚合收縮約為0.8%,；③流動(dòng)復(fù)合樹脂襯洞：研究顯示,，與其他樹脂相比，其對(duì)降低樹脂聚合收縮影響不明顯,，現(xiàn)臨床已較少使用該做法,；④玻璃離子――夾層技術(shù)，例如Ⅴ類洞,、根面齲,、Ⅱ類洞齦壁較深近齦緣充填時(shí),，可用玻璃離子襯洞,。襯洞有兩種方法：一種襯在齦壁上，與外界相通稱為開放性（open）襯洞,，例如Ⅱ類洞齦壁的襯洞,；另一種襯在髓壁、軸壁上，與外界不通,，稱為封閉性（close）襯洞,。但在離體牙上進(jìn)行的研究顯示，開放性襯洞后,，樹脂聚合收縮較小,，不必襯在髓壁、軸壁上,。當(dāng)然,，護(hù)髓則另當(dāng)別論。

樹脂充填技術(shù)

　　樹脂充填多采用斜向分層充填方法,，以減緩固化速度,。
　　復(fù)合樹脂充填技術(shù)有以下幾類：①一次充填技術(shù)（bulk technique）＜2mm；②逐層充填技術(shù)（incremental）＞2mm：包括多層水平充填技術(shù)（horizontal）,，三次充填技術(shù)（three-Site）和斜向充填技術(shù)（oblique）,；③三明治夾層技術(shù)（sandwich）等。
　　后牙常規(guī)樹脂充填,，推薦使用斜向充填技術(shù),。斜向充填技術(shù)的操作要點(diǎn)為：控制厚度、逐層充填,、逐層固化,，第一層厚度應(yīng)＜1mm，以后每層厚度應(yīng)＜2mm,。
　　目前有研究提示,，常規(guī)樹脂（包括納米樹脂）充填，聚合收縮程度與其層厚有關(guān),，例如,，樹脂為1mm厚時(shí)，光照后68%~84%的樹脂可發(fā)生固化,；2mm厚時(shí),，40%的樹脂可發(fā)生固化；3mm厚時(shí),，僅34%的樹脂發(fā)生固化,。對(duì)于后牙咬合面的充填，第一層樹脂厚度應(yīng)不超過1mm,，且為水平充填,，后續(xù)斜向逐層填充（圖2）。

圖2 后牙咬合面的樹脂斜向分層充填示意圖

常見問題

　　樹脂充填的常見問題為：未分層充填,、咬合面塑形不良,、修復(fù)體邊緣白線存在,、鄰接觸恢復(fù)不良等。
　　其中,，鄰面接觸恢復(fù)不良為最常見的問題,，鄰面充填（Ⅱ類洞充填）關(guān)鍵是鄰面接觸的恢復(fù)，包括鄰面松緊度和鄰面輪廓形態(tài)的恢復(fù),。牙齒鄰面接觸區(qū)為非自潔區(qū),，過松、過緊均不可,。充填治療時(shí),，一般要輔助使用成型片和楔子，并使用側(cè)方壓力,，選擇性能較好的樹脂均可有助于鄰面接觸區(qū)的良好恢復(fù),。
　　成型片有2種類型：片段型和環(huán)繞型。研究顯示,，對(duì)于2面洞,，片段型成型片可增加鄰接觸緊密度，環(huán)繞型的則減少,；對(duì)于3面洞,，片段式對(duì)鄰面接觸緊密度增加的程度不如2面洞多，環(huán)繞型的則與2面洞相似,；修復(fù)3面洞時(shí),，最好先放置近中（或遠(yuǎn)中）成型系統(tǒng)，修復(fù)完成后再放置另一側(cè),，同時(shí)兩側(cè)的分割效果可能會(huì)抵消,。臨床中常見的不正確的成型片使用方法為，將成型片插在兩牙之間,，而不使用成型片夾予以固定和緊貼牙齒,，應(yīng)予以避免。
　　因此,，行后牙鄰面洞充填時(shí),，建議首先充填鄰面，形成面洞,，然后再充填咬合面,。鄰面可用常規(guī)樹脂或流動(dòng)樹脂先行恢復(fù)，且首選片段式的成型片,，以增加緊密度,。