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診斷肺結(jié)節(jié),，別來(lái)虛的2

實(shí)實(shí)在在診斷肺結(jié)節(jié)

上海長(zhǎng)征醫(yī)院肖湘生

肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)鑒別診斷要依據(jù)其形態(tài),、邊緣、密度,、內(nèi)部結(jié)構(gòu),、周邊結(jié)構(gòu)變化、結(jié)節(jié)內(nèi)小支氣管,、小血管改變以及增強(qiáng)后密度變化等征象,。小結(jié)節(jié)本身只有黃豆甚至綠豆大，要在許多不同結(jié)節(jié)中區(qū)分以上所說(shuō)的這些細(xì)微結(jié)構(gòu)的差別非常不容易,。怎么辦?結(jié)節(jié)小就放大看,，但放大以后影像會(huì)失真，影像模糊,，那就設(shè)法提高分辨率,。有3種方法：一是薄層掃描，層厚越薄,，空間分辨率越高,，只有層厚小于1mm，重建圖像才能達(dá)到各向同性成像;二是縮小掃描野(FOV),，在矩陣不變的前提下,，F(xiàn)OV越小，分辨率越高;三是適當(dāng)增加掃描條件,，提高信噪比,。觀察以下內(nèi)容。

結(jié)節(jié)形態(tài)結(jié)節(jié)放大后當(dāng)做一個(gè)腫塊看,，重建以后從各個(gè)方面進(jìn)行觀察,，如同一個(gè)球放在手上滾動(dòng)著看，絕大多數(shù)肺癌都能找到分葉,，良性結(jié)節(jié)多沒(méi)有分葉,。

邊緣磨玻璃結(jié)節(jié)雖然不一定有毛刺，但即使密度再低,，其邊緣常常清楚,，至少部分清楚，感染性病變邊緣常模糊,、至少部分模糊,。

內(nèi)部結(jié)構(gòu)如果結(jié)節(jié)全部為磨玻璃密度，大多數(shù)為良性，如果部分為磨玻璃密度,、部分為軟組織密度,，大多數(shù)為惡性，所以一定要進(jìn)行薄層掃描,，仔細(xì)尋找有沒(méi)有軟組織成分,，還有一種早期肺癌切面表現(xiàn)為顆粒狀。

結(jié)節(jié)內(nèi)的小氣道其可表現(xiàn)狹窄,、阻塞,，但也可不狹窄甚至擴(kuò)張，最有價(jià)值的征象是小支氣管壁局限性增厚,，成像層面與支氣管平行時(shí)觀察最理想,。

鄰近胸膜的改變肺癌常引起胸膜凹陷而不增厚，感染常導(dǎo)致胸膜增厚,。

另外還需要注意,，磨玻璃結(jié)節(jié)如果軟組織成分不多，增強(qiáng)掃描和正電子發(fā)射體層攝影(PET)-CT不一定有幫助;盡量快速診斷而不作動(dòng)態(tài)觀察,，因?yàn)檫@種小結(jié)節(jié)觀察幾年無(wú)變化不能除外惡性;醫(yī)學(xué)既要理論更要經(jīng)驗(yàn),，必須多看多練，實(shí)踐出真知,。

上海胸科醫(yī)院簡(jiǎn)紅

胸部低劑量螺旋CT對(duì)肺癌高危人群進(jìn)行篩查能降低肺癌死亡率20%,，其中Ⅰ期肺癌占到50%。

在肺癌篩查的臨床研究中,，基線篩選時(shí)發(fā)現(xiàn)小結(jié)節(jié)病變占到8%～51%,，研究顯示，<5mm,、5～10mm,、>10mm的小結(jié)節(jié)肺癌的可能性分別為0.6%、0.9%～5.8%,、8.9%～26.1%,，更常見(jiàn)的病變?yōu)檠装Y、感染,、結(jié)核,、霉菌、亞段肺不張,、出血等,，因此，從微小結(jié)節(jié)病灶中鑒別出肺癌早期進(jìn)行干預(yù)非常重要,。

診斷的關(guān)鍵是先要將微小結(jié)節(jié)病灶從密度上分為3種類型：純磨玻璃結(jié)節(jié)(PGGN),、部分實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)(PSGGN)和純實(shí)性結(jié)節(jié)(SN),。PGGN為均勻的磨砂狀陰影，PSGGN為毛玻璃陰影中有實(shí)性成分,，SN密度均勻致密、邊界清晰,，根據(jù)這3大類型再結(jié)合病灶的邊界,、形態(tài)、內(nèi)在結(jié)構(gòu)和倍增時(shí)間(VDT)進(jìn)行鑒別,。

需要強(qiáng)調(diào)的是,，低劑量螺旋CT和常規(guī)CT都不足以區(qū)分結(jié)節(jié)類型，高分辨率CT薄層掃描后病灶三維重建的圖像才能清晰顯示病灶的形態(tài),、大小,、密度、邊緣以及內(nèi)部結(jié)構(gòu),。

形態(tài)多形性或管狀,、扁平狀、鈣化提示為良性結(jié)節(jié),。成節(jié)狀或簇狀結(jié)節(jié)提示感染性病變,。圓形或類圓形病灶更趨向于惡性，毛玻璃狀結(jié)節(jié)增加了惡性的可能性,，惡性結(jié)節(jié)伴分葉達(dá)33%～100%,，空泡征、支氣管造影征,、微血管征也多見(jiàn)于惡性小結(jié)節(jié),，但在多達(dá)50%的惡性結(jié)節(jié)中可無(wú)毛刺，尤其在毛玻璃結(jié)節(jié)中,，毛刺可不明顯,。

微小結(jié)節(jié)肺癌的主要病理類型為腺癌，其中1/3以上為不典型腺瘤樣增生(AAH),、原位癌(AIS)和微浸潤(rùn)腺癌(MIA),，5年生存率分別可達(dá)90%～100%，接近根治;并且,，結(jié)節(jié)中實(shí)性成分所占的體積越小,、病理組織中侵襲性成分也越低。

因此,，隨訪策略為,，根據(jù)結(jié)節(jié)類型、大小,、密度和生長(zhǎng)速度,，>10mm的小結(jié)節(jié)需要立即做出診斷評(píng)價(jià),，5～10mm的小結(jié)節(jié)需要結(jié)合VDT，小于5mm的微小結(jié)節(jié)不常規(guī)隨訪,。

小結(jié)節(jié)的篩查閾值從4～5mm提高到8～10mm,，減少了額外的CT隨訪，診斷的敏感性仍然保持在94.2%,。對(duì)于不能馬上作出診斷的微小結(jié)節(jié),，應(yīng)于首診后3個(gè)月進(jìn)行首次隨訪。PGGN和PSGGN隨訪間歇時(shí)間為每6個(gè)月1次,，SN隨訪間歇期應(yīng)為每3個(gè)月1次,、持續(xù)時(shí)間不得少于1年。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院郭會(huì)芹

影像學(xué)檢查是肺癌篩查的主要工具,，但是對(duì)于篩查出的肺部結(jié)節(jié)的確診則需要病理學(xué)診斷(包括組織病理和細(xì)胞病理),。獲得病理學(xué)診斷的檢查方法很多，各種檢查方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)及適應(yīng)證,，下面對(duì)臨床常用的肺癌診斷方法進(jìn)行概述,。

痰細(xì)胞學(xué)檢查這是一種無(wú)創(chuàng)性的檢查方法，對(duì)于不能耐受纖支鏡等有創(chuàng)性檢查或纖支鏡檢查陰性的患者尤其有意義,。

痰細(xì)胞學(xué)檢查的特異性高,，但敏感性較低，纖支鏡檢查后進(jìn)行痰細(xì)胞學(xué)檢查往往能增加痰細(xì)胞學(xué)的檢出率,。

纖支鏡檢查這是肺癌術(shù)前診斷的主要檢查方法,，目前纖支鏡下常用的病理取材方法有咬檢、刷檢,、支氣管肺泡灌洗,、經(jīng)支氣管肺活檢和經(jīng)支氣管針吸活檢等方法。

纖支鏡檢查主要針對(duì)的是肺中央型病灶,，不僅可以在直視下對(duì)病灶部位取材,，還可準(zhǔn)確描述病灶位置、范圍,，為外科手術(shù)提供信息,。

另外，部分肺外周型病灶即使在纖支鏡下無(wú)肉眼可見(jiàn)病變,，也可以通過(guò)結(jié)合CT定位進(jìn)行刷檢,、肺泡灌洗或經(jīng)支氣管針吸活檢等方式而獲得病理學(xué)的診斷。

經(jīng)皮肺穿刺這是在CT或超聲引導(dǎo)下對(duì)病灶用針吸或活檢槍取材從而獲得病灶的病理學(xué)診斷的方法,。該方法主要用于周圍型肺病變和胸膜活檢以及纖支鏡無(wú)法取得病理標(biāo)本的中央型肺病變,。

胸腔鏡檢查該方法是肺部微創(chuàng)性外科手術(shù)，主要用于上述活檢方法診斷困難的孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷和胸膜活檢,。

在胸腔鏡普及前,，開(kāi)胸探查是針對(duì)診斷困難的孤立性肺結(jié)節(jié)的主要診斷手段,，但開(kāi)胸手術(shù)造成的創(chuàng)傷大，很難被患者接受,。而胸腔鏡手術(shù)不僅創(chuàng)傷小,、易于被患者接受，并且可以一次性完成診斷和治療,。

來(lái)源：中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)