作者：袁靖 郭偉 董曉燕 來源：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院急診科

　　從1897年德國的Killian首先用食管鏡從氣道內(nèi)取出異物開始，支氣管內(nèi)窺鏡從硬質(zhì)氣管鏡,、纖維支氣管鏡,，發(fā)展到電子氣管鏡，至今已經(jīng)走過100多年的歷史,。近些年,，在呼吸內(nèi)科專業(yè)得到了普遍應(yīng)用，特別是2004年以來,，呼吸內(nèi)鏡下介入治療在國內(nèi)如火如荼的開展起來,，以微創(chuàng)的方法解決了大量臨床問題。且隨著便攜式纖維支氣管鏡在技術(shù)上的不斷改進,，支氣管鏡被廣泛的應(yīng)用在呼吸科以外的科室,。特別在急診科的搶救室及監(jiān)護室,，支氣管鏡發(fā)揮了越來越重要的作用。

　　1. 困難插管和調(diào)整氣管插管

　　在急診科經(jīng)常會遇到重癥顱腦外傷,、頜面部重度損傷張口困難及頸椎損傷的病人不能耐受經(jīng)口喉鏡引導(dǎo)下氣管插管,，這時應(yīng)該首選支氣管鏡引導(dǎo)下的經(jīng)鼻氣管插管早期開通病人氣道，為搶救成功贏得更多機會,。在急診科還有一類病人就是體型肥胖頸部短粗,、小頜畸形、口咽部及喉部異常,，聲門暴露不清導(dǎo)致喉鏡插管失敗的困難插管病人,，可行支氣管鏡引導(dǎo)下的氣管插管，使病人迅速恢復(fù)供氧,，為挽救患者生命贏得寶貴時間,。

　　氣管插管遠端的位置最好在氣管隆突上75px-100px,部分患者搶救過程中緊急經(jīng)口氣管插管，無法準確判斷該位置是否合適,，氣管鏡下直視調(diào)整可避免插管過深導(dǎo)致單側(cè)肺通氣或者過淺脫管,。還有部分初始經(jīng)口氣管插管的患者時間過久，口腔護理困難,、下頜關(guān)節(jié)脫位,、清醒患者不耐受等問題，可以在支氣管鏡引導(dǎo)下快速準確的改為經(jīng)鼻插管,。

　　2. 重癥肺部感染的病原學(xué)診斷和治療

　　急診監(jiān)護室部分嚴重肺部感染,，或者免疫缺陷患者合并肺部感染者，經(jīng)驗性抗感染治療效果不理想,，痰培養(yǎng)陽性率低，特異性也很差,，難以達到'正確',、'準確'的抗感染治療。而經(jīng)支氣管鏡吸出的痰液,、保護性毛刷刷檢及肺泡灌洗液的細菌學(xué)培養(yǎng)敏感性高,、特異性好，對于我們臨床抗生素的應(yīng)用有極大的指導(dǎo)作用,。而且我們的研究顯示,，對于機械通氣患者，通過人工氣道支氣管鏡引導(dǎo)下保護性毛刷采集下呼吸道標本對患者的生命體征沒有明顯影響,，安全可靠,。

　　3. 氣道管理和治療肺不張

　　在急診監(jiān)護室有許多多種合并癥的患者、高齡患者及慢性阻塞性肺病的患者存在著嚴重的肺部感染,。由于自主排痰無力甚至喪失排痰功能,，導(dǎo)致痰液引流不暢,，嚴重時阻塞氣道引起肺不張，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭,。而通常拍背排痰,、氣道濕化的作用往往不明顯，支氣管鏡可以進入病人下呼吸道,，便攜式氣管鏡一般可以到亞段支氣管開口進行吸痰,、清除痰栓、痰痂,，甚至給予局部鹽水或藥物灌洗治療以保證呼吸道的通暢,，達到肺復(fù)張的目的。[6,、7]

　　4. 咯血的診斷和治療

　　咯血是一種臨床上常見的呼吸系統(tǒng)急癥,。若救治不及時可能出現(xiàn)窒息、休克,，甚至導(dǎo)致病人死亡,。支氣管鏡下直視檢查可以明確出血部位和出血狀況，采取針對性治療措施,。對于藥物保守治療效果欠佳的大咳血病人,，可以在全程心電、血氧監(jiān)護的情況下,，利用支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管插入健側(cè)氣管,，充盈氣管插管的氣囊后可保護該側(cè)不被出血灌注，進一步清除健側(cè)氣道的積血及血塊就可保證患者健肺正常通氣,。在氣管鏡檢查明確出血部位后從工作孔道給予注入腎上腺素鹽水,、凝血酶等藥物用于局部止血。還可以經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)放置球囊壓迫止血,。由于支氣管鏡是直視下止血且操作相對簡單,，是較為安全可靠的搶救措施。因此對于搶救急性大咳血的病人,，具有重要臨床意義,，值得在急診廣泛推廣。

　　5. 氣管內(nèi)異物治療

　　誤吸是急診科經(jīng)常能夠碰到的疾病,，如吸入牙齒,、筆帽、花生仁等等,，甚至我們曾經(jīng)探查到圖釘吸入支氣管內(nèi),。通過支氣管鏡檢查可以明確氣管內(nèi)異物的性質(zhì)、坎墩的位置，以及肉芽組織包被的情況等,。有一部分氣管內(nèi)異物可以通過支氣管鏡直接吸出或鉗夾出來,，操作簡單。另一部分患者在明確診斷后轉(zhuǎn)入呼吸科全麻后經(jīng)硬質(zhì)支氣管鏡取出異物,?？梢悦黠@縮短患者救治時間減少阻塞性肺炎的發(fā)生率。

　　6. 診斷氣管食管瘺

　　急診監(jiān)護室內(nèi)部分高齡,、營養(yǎng)狀況很差,，長期氣管插管的病人偶有發(fā)現(xiàn)鼻飼時嗆咳，或者氣道內(nèi)吸出胃內(nèi)容物,，如鼻飼液等情況,。懷疑氣管插管球囊壓力過大或者長期壓迫氣道壁導(dǎo)致氣管食管瘺，但一般的影像學(xué)檢查根本無法診斷,，可在支氣管鏡直視下通過美蘭實驗來證實是否存在氣管食管瘺,，為進一步治療提供診斷依據(jù)。

　　7. 診斷氣道狹窄和氣管內(nèi)新生物

　　在急診還會碰到長期氣管插管病人因插管遠端反復(fù)摩擦氣道內(nèi)膜發(fā)生肉芽組織增生,，部分堵塞氣道,，導(dǎo)致呼吸困難；或者曾經(jīng)氣管插管,、有瘢痕體質(zhì)的病人出現(xiàn)球囊壓迫部分粘膜增生堵塞氣道,，嚴重者會有窒息的危險。支氣管鏡檢查可明確或者排除該診斷,。

　　綜上所述,，支氣管鏡在急診科具有廣泛的應(yīng)用前景。而且,，在我國《急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地標準細則》中明確要求急診ICU基本設(shè)備中必須有支氣管鏡一套,，也就是要求我們急診科醫(yī)生利用這一'利器'為患者的救治提供更為快捷、有效的方法,。

　　急診科醫(yī)生做氣管鏡操作之前,，必須充分掌握它的禁忌癥及并發(fā)癥。只有對支氣管鏡的禁忌癥和并發(fā)癥有深刻的認識才能確保醫(yī)療安全,，使我們和患者得到雙贏。

　　支氣管鏡檢查,、治療的禁忌癥：①嚴重心,、肺功能不全，呼吸衰竭,，心絞痛,，嚴重高血壓及心率紊亂者；②嚴重肝,、腎功能不全,，全身狀態(tài)極度衰竭,；③出凝血機制障礙者；④哮喘發(fā)作或大咯血者,；⑤主動脈瘤有破裂危險者,。

　　支氣管鏡檢查是比較安全的，但技術(shù)操作不當(dāng)也會引起如下并發(fā)癥：

　?、俸?、氣管、支氣管痙攣,，多是麻醉不充分,，聲門開放不夠，鏡體強行通過所致,。出現(xiàn)痙攣應(yīng)立即停止檢查,，并吸氧，待緩解后再酌情決定是否繼續(xù)進行檢查,。

　?、诔鲅亲畛Ｒ姷牟l(fā)癥。一般血量不大,，可自行停止,，偶爾有大出血，甚至引起窒息危及生命,。檢查前要了解患者是否有凝血功能障礙,，活檢時要盡量避開血管。

　?、坌穆墒С?、心跳驟停，心律失常多發(fā)生于有心臟病的人,，是支氣管鏡插入時的刺激引起迷走神經(jīng)反射和缺氧所致,。如麻醉不完全，刺激強烈可引起反射性心搏驟停,，此時應(yīng)立即進行復(fù)蘇搶救,。

　　鑒于上述情況，每個進行氣管鏡操作的急診醫(yī)生都應(yīng)該在經(jīng)驗豐富的上級醫(yī)師指導(dǎo)下,，接受系統(tǒng)正規(guī)的氣管鏡的理論與實踐緊密結(jié)合的培訓(xùn),，著重培訓(xùn)和提高臨床操作技巧，達到能夠獨立,、正確,、規(guī)范地處理臨床常見問題。使支氣管鏡在急診科發(fā)揮更大的作用，成為急診醫(yī)生手中的'利器',挽救更多患者的生命,！