萍府辦發(fā)〔2011〕33號(hào)

 

 

 

各縣（區(qū)）人民政府,，市政府各部門：

《萍鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們,，請認(rèn)真組織實(shí)施,。

 

 

 

二〇一一年十二月二十七日

（此件主動(dòng)公開）

 

為加快推進(jìn)我市醫(yī)療保障制度建設(shè)，提高職工基本醫(yī)療保障水平,，根據(jù)《中共江西省委江西省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實(shí)施意見》（贛發(fā)〔2009〕9號(hào)）和《江西省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)區(qū)市級(jí)統(tǒng)籌意見的通知》（贛府廳發(fā)〔2011〕29號(hào)）要求,，現(xiàn)制定本實(shí)施方案。

一,、指導(dǎo)思想

以鄧小平理論和“三個(gè)代表”重要思想為指導(dǎo),，深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，遵循統(tǒng)一,、規(guī)范,、便民、公平,、效率,、可持續(xù)發(fā)展的原則，加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè),。通過實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌,，進(jìn)一步統(tǒng)一和規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、管理和服務(wù),，不斷增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防范能力,，逐步提高醫(yī)療待遇水平，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展,。

二,、目標(biāo)任務(wù)

在2011年基本建立“實(shí)行基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑，覆蓋范圍統(tǒng)一,、籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一,、待遇水平統(tǒng)一,、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一,、信息系統(tǒng)統(tǒng)一”的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度,。

三、主要政策

（一）統(tǒng)一覆蓋范圍,。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的所有用人單位,，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè),、外商投資企業(yè),、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān),、事業(yè)單位,、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工,，城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員以及靈活就業(yè)人員,。

（二）統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)。統(tǒng)一城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率,，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳,，由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向用人單位全額征收。用人單位按職工工資總額的6%繳費(fèi),，職工個(gè)人按其本人工資收入的2%繳費(fèi),；靈活就業(yè)人員按上年度全市在崗職工平均工資的8%繳費(fèi)。國有和國有農(nóng)林水,、農(nóng)墾,、大集體困難企業(yè)職工參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)按上年度全市在崗職工平均工資的3%繳費(fèi)。

參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人,，達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的,，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇,；中途參保,、中斷參保而未達(dá)到國家規(guī)定繳費(fèi)年限的，可以按照男30年,、女25年的繳費(fèi)年限和上述繳費(fèi)辦法補(bǔ)繳至規(guī)定年限的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（其中：屬原國有企業(yè)下崗失業(yè)人員的,，原國有企業(yè)連續(xù)工齡可以計(jì)算繳費(fèi)年限，但最低實(shí)際繳費(fèi)年限不低于15年）,；屬不同險(xiǎn)種模式之間轉(zhuǎn)保的參照《江西省流動(dòng)就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)實(shí)施辦法（試行）》（贛人社發(fā)〔2010〕17號(hào)）執(zhí)行,。

國有和國有農(nóng)林水、農(nóng)墾,、大集體關(guān)破改及困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行財(cái)政資助政策,，由各級(jí)財(cái)政按現(xiàn)行補(bǔ)助辦法和標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助,。

繼續(xù)實(shí)行城鎮(zhèn)職工大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。鼓勵(lì)城鎮(zhèn)職工在參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上,，參加大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn),。

（三）統(tǒng)一待遇水平。根據(jù)“以收定支,、收支平衡,、略有結(jié)余”的原則，統(tǒng)一全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平,。

個(gè)人賬戶劃入基數(shù)為本人繳費(fèi)基數(shù)或養(yǎng)老金（退休金）基數(shù),，無本人養(yǎng)老金作為基數(shù)的，以上年度全市企業(yè)平均養(yǎng)老金為基數(shù),。按年齡段設(shè)定劃入比例：法定退休年齡以下按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.2%劃入,；法定退休年齡（含法定退休年齡）以上按本人養(yǎng)老金（退休費(fèi)）的3.8%劃入；無本人養(yǎng)老金作為基數(shù)的以及國有和國有農(nóng)林水,、農(nóng)墾,、大集體關(guān)破改及困難企業(yè)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，按上年度全市企業(yè)平均養(yǎng)老金的3.8%劃入,。

劃入比例調(diào)整后,，個(gè)人賬戶劃入的實(shí)際金額低于2010年水平的,，先維持2010年水平,，之后采取過渡的辦法將個(gè)人賬戶劃入比例調(diào)整到規(guī)定水平。

統(tǒng)一門診特殊慢性病病種數(shù)量,、種類和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn),。全市醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病病種暫定為以下19種，分為二類,。Ⅰ類,，6種：（1）惡性腫瘤，（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡,，（3）再生障礙性貧血,，（4）帕金森氏綜合癥，（5）慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）,，（6）器官移植后抗排斥治療,；Ⅱ類，13種：（7）精神病,，（8）血友病,，（9）高血壓，（10）糖尿病,，（11）慢性肝炎,，（12）慢性阻塞性肺氣腫,，（13）腦癱癥，（14）心臟病,，（15）銀屑?。ㄅＦぐ_），（16）痛風(fēng),，（17）甲亢,，（18）消化性潰瘍，（19）結(jié)核病,。特殊慢性病門診起付標(biāo)準(zhǔn)300元,，起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用報(bào)銷70%。年度內(nèi)最高支付限額Ⅰ類為20000元,；Ⅱ類為6000元,。

（1）起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例。起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元,；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元,；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元。年度內(nèi)第二,、三次住院起付標(biāo)準(zhǔn)降低100元,，第四次及以后住院不再設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。報(bào)銷比例：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%,；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%,；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%（退休人員88%）；轉(zhuǎn)外診75%（退休人員78%）,。

（2）最高支付限額,。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額為19萬元，其中職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度內(nèi)最高支付限額為6萬元,。

（3）統(tǒng)一執(zhí)行《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn),、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄》,。使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中乙類藥品個(gè)人先行負(fù)擔(dān)其費(fèi)用的12%,，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定給付。使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目,、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)乙類項(xiàng)目個(gè)人先行負(fù)擔(dān)其費(fèi)用的15%,，丙類項(xiàng)目個(gè)人先行負(fù)擔(dān)其費(fèi)用的20%，再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定給付,。

      （四）統(tǒng)一基金管理,。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金和統(tǒng)籌基金管理機(jī)制。

從2011年開始,，由市財(cái)政每年從各級(jí)籌集的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中按照5%的比例提取風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金,，規(guī)模保持在基金總額的20%，達(dá)到規(guī)定的規(guī)模后不再提取,。市級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金提取,，在每個(gè)繳費(fèi)年度后，由市人力資源和社會(huì)保障部門會(huì)同市財(cái)政部門核實(shí)市,、縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)際籌集金額,，按規(guī)定比例上繳市財(cái)政專戶。

基金使用原則,。市級(jí)統(tǒng)籌后，各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照政策規(guī)定支付參保人員待遇,。市人力資源和社會(huì)保障,、財(cái)政部門對統(tǒng)籌基金運(yùn)行組織年度預(yù)決算、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和大額費(fèi)用專項(xiàng)審核,。省,、市、縣（區(qū)）財(cái)政承擔(dān)的國有和國有農(nóng)林水,、農(nóng)墾,、大集體關(guān)破改及困難企業(yè)職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助資金，按規(guī)定撥付到位,。

基金結(jié)余管理,。各縣（區(qū)）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的結(jié)余部分全部納入市級(jí)統(tǒng)籌管理范圍，資金仍留存縣（區(qū)）財(cái)政專戶,。

基金超支抵補(bǔ)的管理,。年度內(nèi)縣（區(qū)）統(tǒng)籌基金發(fā)生超支的,，先由市級(jí)統(tǒng)籌前該縣（區(qū)）的歷年結(jié)余基金抵補(bǔ),，再由統(tǒng)籌后的結(jié)余基金抵補(bǔ)。對統(tǒng)籌前,、統(tǒng)籌后的累計(jì)結(jié)余基金抵補(bǔ)仍不足的縣（區(qū)）,，由縣（區(qū)）提出使用市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金申請，經(jīng)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施基金征繳和待遇支付審計(jì),，對按規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)征繳且完成當(dāng)期基金征繳任務(wù),、并符合待遇支付規(guī)定的超支，在該縣（區(qū)）提取的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金額度內(nèi)支付,，仍不足的,，先由所在縣（區(qū)）承擔(dān)超支額的60%，再由市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金支付超支額的40%。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金納入財(cái)政專戶管理,，實(shí)行單獨(dú)核算。由市人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌基金調(diào)劑和運(yùn)營管理,。建立健全城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金內(nèi)部審計(jì)制度,、基金運(yùn)行分析制度和基金支付風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測、應(yīng)急管理制度,。定期公開基金收支情況,。

（五）統(tǒng)一經(jīng)辦流程。全市執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程,。各醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理,，提高經(jīng)辦服務(wù)水平，嚴(yán)格規(guī)范和執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)操作標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)流程,。

（六）統(tǒng)一信息系統(tǒng),。全市建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)，根據(jù)全省統(tǒng)一規(guī)劃要求,，整合資金,、資源，多渠道籌資,，加大投入,，建立市級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，全面實(shí)現(xiàn)市內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)“一卡通”即時(shí)結(jié)算,，并按照省“金保工程”實(shí)施方案和工作部署,，將即時(shí)結(jié)算納入全省統(tǒng)一平臺(tái)。

 四,、管理機(jī)制

（一）完善管理體制,。進(jìn)一步健全基本醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)體系，完善市,、縣（區(qū)）,、街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）三級(jí)醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，調(diào)整職責(zé)分工,，理順工作關(guān)系,，落實(shí)工作責(zé)任，提高服務(wù)效率,。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)工作需要,，經(jīng)所在地的人力資源和社會(huì)保障行政部門和機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)批準(zhǔn),，可以在本地區(qū)設(shè)立分支機(jī)構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。

（二）強(qiáng)化監(jiān)督機(jī)制,。各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門要按照國家和省,、市有關(guān)規(guī)定，進(jìn)一步完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度,，加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦,、基金管理和使用環(huán)節(jié)的監(jiān)管，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金有效使用和風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制,。強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用,，建立健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入與退出機(jī)制,、協(xié)議談判機(jī)制,、分級(jí)管理機(jī)制、資格公示機(jī)制和社會(huì)監(jiān)督機(jī)制,，加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理,，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，依法加大對欺詐騙保行為的查處力度,。建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的行政監(jiān)督和社會(huì)監(jiān)督管理制度,，強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控管理機(jī)制，確保醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)優(yōu)質(zhì)高效和基金安全運(yùn)行,。

（三）健全工作保障機(jī)制,。各級(jí)政府要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)能力建設(shè)，對醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)年度正常工作經(jīng)費(fèi)按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量和工作質(zhì)量情況由同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排,。結(jié)合“金保工程”,，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)建設(shè)。

（四）建立績效考核機(jī)制,。各級(jí)人力資源和社會(huì)保障部門,、財(cái)政部門對基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面覆蓋、基金征繳等工作進(jìn)行年度績效評(píng)估,、考核獎(jiǎng)勵(lì),。如期完成年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳任務(wù)的，按照固定征繳總量和當(dāng)年增收數(shù)量分別按一定比例計(jì)算,，由同級(jí)財(cái)政給予醫(yī)療保險(xiǎn)激勵(lì)經(jīng)費(fèi),。

五,、組織領(lǐng)導(dǎo)

各縣（區(qū)）政府,、各有關(guān)部門要充分認(rèn)識(shí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的重要意義，切實(shí)履行對基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保障責(zé)任,，將市級(jí)統(tǒng)籌工作列入民生工程年度績效考核范圍,。要明確市、縣（區(qū)）兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦職能分工和相關(guān)部門工作責(zé)任，密切配合,，精心組織,，全力推進(jìn)，確保城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌在2011年12月底前全面開始組織實(shí)施,。市人力資源和社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的政策指導(dǎo),，建立全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)情況督查考評(píng)制度，對市級(jí)統(tǒng)籌工作進(jìn)展及醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)執(zhí)行情況進(jìn)行督查考評(píng),，指導(dǎo)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作均衡順利進(jìn)行,。市財(cái)政部門要督促各縣（區(qū)）醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)助政策的落實(shí)，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶管理,，加大對醫(yī)療保險(xiǎn)工作投入,。市衛(wèi)生、物價(jià)部門要按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求,，緊密配合推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革,，促進(jìn)我市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康發(fā)展。

市政府于此前印發(fā)的相關(guān)文件中涉及本實(shí)施方案的內(nèi)容,，以本實(shí)施方案為準(zhǔn),。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主題詞：勞動(dòng)  社會(huì)保障   醫(yī)療保險(xiǎn)   通知

抄送：市委各部門，市紀(jì)委辦公室,，市人大常委會(huì)辦公室,，市

政協(xié)辦公室，萍鄉(xiāng)軍分區(qū),，市法院,，市檢察院，群眾團(tuán)

體,，新聞單位,。

萍鄉(xiāng)市人民政府辦公室秘書科      2011年12月27日印發(fā)

共印220份