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作者/趙紹琴　⊙ 編輯/王超　⊙ 校對(duì)/炳程,、黨衛(wèi)閣等

導(dǎo)讀：提起“汗法”，我們常常會(huì)想到用麻黃,、桂枝這樣辛溫發(fā)散的藥,，強(qiáng)令出汗而逼邪外出。趙老本文就說(shuō)了溫病學(xué)中“在衛(wèi)汗之可也”的“汗之”并非必使出汗,，而是用辛涼清解的方法起到宣散郁熱的作用,。文中有溫邪上犯的不同階段的不同用藥指南，值得好好讀讀,。(文末有趙紹琴談火郁證的好文,，點(diǎn)擊閱讀原文查看)

談?wù)勎覍?duì)“在衛(wèi)汗之”的認(rèn)識(shí)

一般溫病初起，邪在肺衛(wèi),，當(dāng)用辛涼輕清解表,。葉天士在《溫?zé)嵴摗分性缬小霸谛l(wèi)汗之可也”之明教，但其所謂“汗之”并非應(yīng)用汗法之意?，F(xiàn)就“在衛(wèi)汗之”談?wù)剛€(gè)人的認(rèn)識(shí)：

一,、對(duì)“在衛(wèi)”的認(rèn)識(shí)

溫邪初感，自口鼻而入,，即葉天士所謂“溫邪上受,，首先犯肺”，而肺主氣屬衛(wèi),，所以溫邪郁于肺衛(wèi)均稱為在衛(wèi),，亦即衛(wèi)分溫病。吳鞠通在《溫病條辨》中論述衛(wèi)分證時(shí)說(shuō)：“太陰之為病,，脈不緩不緊而動(dòng)數(shù),，或兩寸獨(dú)大，尺膚熱,，頭痛,，微惡風(fēng)寒，身熱自汗,，口渴,，或不渴而咳，午后熱甚者,，名曰溫病”,。從脈象上來(lái)看，衛(wèi)分證脈不緩不緊而動(dòng)數(shù),，其既不同于太陽(yáng)中風(fēng),，亦不同于太陽(yáng)傷寒,。

其實(shí)衛(wèi)分證的一般證候是：發(fā)熱微惡風(fēng)寒，無(wú)汗或少汗,，咳嗽,，咽紅或痛，口微渴,，舌邊尖紅,、苔薄白，脈浮數(shù),。

應(yīng)如何理解衛(wèi)分證的脈證呢,？吳又可說(shuō)：“陽(yáng)氣通行，溫養(yǎng)百骸,，陽(yáng)氣壅閉,，郁而為熱”。溫邪犯肺,，肺病則氣必賁郁,，肺主衛(wèi)，衛(wèi)陽(yáng)之氣宣發(fā)受阻,，故發(fā)熱,，衛(wèi)分證之發(fā)熱，為熱邪郁阻于肺衛(wèi),，實(shí)屬郁熱,；因衛(wèi)氣被郁，開合失司,，故而惡寒,。

正如吳鞠通所說(shuō)：“肺病先惡風(fēng)寒者，肺主氣,，又主皮毛,，肺病則氣賁郁不得捍衛(wèi)皮毛也”。但溫為陽(yáng)邪,，溫邪犯肺(衛(wèi)）,，不是風(fēng)寒外束之表閉，所以其發(fā)熱惡寒也是發(fā)熱重而惡寒輕,，常稱之為“微惡風(fēng)寒”,，是指惡寒輕，或指惡寒時(shí)間短暫,，常不為病者所重視,。

溫邪郁于肺衛(wèi)，肺氣失宣，陽(yáng)氣郁閉,，所以衛(wèi)分證常可見無(wú)汗,。但若郁熱較重,，蒸迫津液外泄，有時(shí)也可見少汗或頭面汗出,，這是熱迫津出之邪汗,，并非正常之汗出。所謂正常之汗,，當(dāng)是營(yíng)衛(wèi)通,、三焦暢、氣機(jī)調(diào),、津液至的自然微微汗出,。

咳嗽為火克金也，熱邪迫肺,，肺失宣降,，輕則咳嗽，甚則作喘,。咽喉乃肺胃之門戶,，熱郁于肺，則咽喉被灼,，輕則紅痛,，重則咽腫，甚則白腐,。溫為陽(yáng)邪,，熱變最速，易于傷陰劫液,，故溫病初起,，邪雖在衛(wèi)分階段，亦可見口微渴之癥,。郁熱鼓動(dòng)故脈浮而數(shù),。

總之，溫病衛(wèi)分證為溫邪郁于肺衛(wèi),，病雖輕淺,，已有輕度津傷之象。

二,、對(duì)“汗之”的認(rèn)識(shí)

傷寒為外感寒邪,，風(fēng)寒束表，表閉陽(yáng)氣受傷，必須以辛溫走竄之品（如麻,、桂之類）以運(yùn)陽(yáng)氣,，強(qiáng)其作汗逼邪外出，故以汗法兼助熱粥,，促其汗出,，邪隨汗解。

而溫為陽(yáng)邪,，如前所述,，溫病衛(wèi)分證，為溫邪郁于肺衛(wèi),，以郁熱為主,，病雖輕淺，已有輕度津傷,，絕不能用辛溫發(fā)汗之法,，以免再度傷陰，治療只要“汗之”就“可也”了,。

葉氏指出,，溫病的治法與傷寒“大異也”。吳鞠通在《溫病條辨》銀翹散方論中說(shuō)：“按溫病忌汗,，汗之,，不惟不解，反生他患”,，又說(shuō)“病自口鼻吸受而生,，徒發(fā)其表亦無(wú)益也”?？梢姶颂帯昂怪苯^非用發(fā)汗之法,。

《素問·六元正紀(jì)大論》說(shuō)：“火郁發(fā)之”。王冰注之曰：“發(fā),，謂汗之,，令其疏散也”。柳寶詒則進(jìn)一步論述說(shuō)：“暴感風(fēng)溫,，其邪專在于肺,，以辛涼輕散為主；熱重者兼甘寒清化”,。溫邪郁于肺衛(wèi),，屬“火郁發(fā)之”之例，亦即汗之令其疏散也,，當(dāng)用辛涼清解之法,。辛能宣郁,，涼可清熱，輕清舉上,，清解肺衛(wèi)熱邪,，邪去熱清，衛(wèi)疏三焦通暢,，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,，津液得布，自然微微汗出而愈,。因表解里和，自然邪透汗泄,，實(shí)則不發(fā)汗而達(dá)到了汗出的目的,，它不是方法而是目的，此即“在衛(wèi)汗之可也”的意義之所在,。

三,、“汗之”的運(yùn)用方法

對(duì)于衛(wèi)分證的治療，葉天士說(shuō)：“初用辛涼輕劑,。夾風(fēng)則加入薄荷,、牛蒡之屬，夾濕加蘆根,、滑石之流,，或透風(fēng)于熱外，或滲濕于熱下,，不與熱相搏,，勢(shì)必孤矣”。又說(shuō)：“黃苔不甚厚而滑者,，熱未傷津,，猶可清熱透表”。說(shuō)明衛(wèi)分證初起一定要用辛涼輕劑,，以辛散開其郁,，涼以清泄其熱，輕清宣透,，宣郁清熱,。

但在臨床運(yùn)用時(shí)，又必須根據(jù)郁的輕重,，熱的多少及夾風(fēng)夾濕的程度全面考慮,，決定辛散與清涼藥物的配伍、比重及加減,，以體現(xiàn)辨證論治的原則,。

一般說(shuō)來(lái)，郁重?zé)彷p，以辛散為主,，佐以清涼,；熱重郁輕者，以清熱為主,，佐以辛散,。如脈浮重于數(shù)，身熱不甚,，惡寒明顯,，雖咽痛而不甚紅，口干而舌潤(rùn),，苔白膩而質(zhì)淡,，說(shuō)明以郁為主，衛(wèi)氣郁閉,，風(fēng)多而熱輕,，當(dāng)以辛散開其郁閉為主，清化之品為輔,。

若脈數(shù)重于浮,，甚或滑數(shù)或近乎洪數(shù)，咽紅腫痛,，身熱重而惡寒輕,，口干心煩，渴思涼飲,，舌質(zhì)偏紅而苔白,，咳嗽氣嗆，此熱重而火郁不宣,，當(dāng)以清熱為主佐以辛散,。此辛散，意在開郁,，并非解表,。更忌辛溫發(fā)汗，誤汗則傷陰助熱,，甚則成昏厥,。所以說(shuō)開郁藥物，用之宜恰如其分,，郁開則已,，不可過重，更不可連服多劑,，反而成害,。

溫邪內(nèi)郁在衛(wèi)分時(shí),，但亦常夾風(fēng)、夾濕,。治雖宜辛涼開郁泄熱,，但夾風(fēng)者必加散風(fēng)之品，使風(fēng)熱外透,。溫?zé)峄鹩?，亦可加用散風(fēng)之味，以助辛散之品解除火郁,。夾濕者,，應(yīng)加淡滲之味，使熱隨濕下滲,。至于表濕,，當(dāng)取微汗之法。但不論夾風(fēng)夾濕,，或透之于外，或滲之于下,，總之宜早,，切不可待其與郁熱搏結(jié)。若是濕與熱合,，濕熱裹結(jié),，濕在熱中，熱在濕內(nèi),，如油入面,，難解難分，則病多纏綿,，經(jīng)久不愈,。至于薄荷、牛蒡子,、蘆根,、滑石之類，舉例而已,，意思是說(shuō)夾風(fēng)者,，辛散涼泄，不用發(fā)汗,，如薄荷,、牛蒡子之類就夠了。雖夾濕,，但畢竟以熱為主,，蘆根,、滑石并用，清熱利濕且保津液,，不可過用淡滲,，以防傷陰。在臨床時(shí),，大體可按下述方法分類,。

(一)溫?zé)嵩谛l(wèi)

直接感受溫?zé)嵝皻饣蛩伢w陰虛，復(fù)感受溫?zé)嵝皻?，?span style='color: rgb(0, 112, 192);'>熱為主,，郁次之。臨床以發(fā)熱,，微惡風(fēng)寒,，舌邊尖紅，脈浮數(shù)為主要特征,，但也常伴有頭痛,，口干微渴，咳嗽咽紅腫痛等,。宜辛涼清解,，方如銀翹散。方中在大量清涼藥物中配以少量荊芥穗,、淡豆豉辛溫之品,，僅取其辛散、宣陽(yáng)以開其郁,，并非發(fā)汗解表之用,，故合而成辛涼平劑。

若風(fēng)熱之邪侵襲肺衛(wèi),，證見發(fā)熱,，頭痛，微惡風(fēng)寒,，無(wú)汗或少汗,，或汗出齊頸而還，咳嗽咽紅或痛,，口微渴,，舌邊尖紅、苔薄白且干,，脈浮數(shù)或動(dòng)數(shù),，我常以銀翹散加減，以宣肺退熱,，方為：銀花9克,，連翹9克,，薄荷1.5克（后下），前胡6克,，淡豆豉10克,，牛蒡子3克，蘆根20克,，竹葉3克,。

加減法：身熱頭痛較重，舌苔薄白略膩,，二便如常,，咽不紅痛者，加蘇葉6克,，或用芥穗3克,；咽紅痛甚者，加鹽青果6克,，苦桔梗6克,，生甘草6克；熱郁重,，脈滑數(shù),，口干渴者，加桑葉10克,，菊花10克，白蒺藜10克,；口渴重,，陣陣汗出，脈滑數(shù)有力加生石膏12克（先煎）,；咳嗽重痰不多者,，加杏仁10克，浙貝母10克,，蘇子10克,。

若時(shí)值春末夏初，體弱之人感受溫?zé)嶂?，除具有一般衛(wèi)分證外,，并兼見脈微濡軟，舌苔薄白膩而根厚,，頭沉食欲較差,，可用輕揚(yáng)宣化法，藥如大豆卷,、山梔,、前胡,、杏仁、浙貝母等,。不可過用寒涼,，恐傷氣分而助濕阻，不可不知,。

(二)濕熱在衛(wèi)

本病多見于夏秋之交,，陰雨連綿，天暑地濕,，濕熱蒸騰,，彌漫空間，加之飲食不節(jié),，脾胃受損,，濕自內(nèi)生，或心情抑郁,，脾胃失調(diào),，阻遏不化，蘊(yùn)久化熱,，加之濕熱外襲,，則內(nèi)外相引，遂致發(fā)病,。臨床上以身熱不揚(yáng),，午后熱甚，惡寒身重,，肢倦,，少汗或頭額汗出，胸脘痞滿,，不饑不渴,，大便溏等癥為主。舌苔白膩,，甚則滑潤(rùn),，面色淡黃，脈象以濡緩軟弱為主要特征,。

本病因濕熱裹結(jié),，阻滯氣機(jī)，過傷陽(yáng)氣,。徒清熱則濕不去,，徒祛濕則傷陰助熱。治療必須宣化上焦，苦泄其熱,，通利下焦,，以暢水道，即辛開苦降,，方如三仁湯,、藿香正氣散之類。若同時(shí)見熱郁中州,，濕阻不化,，頭暈且脹，胸悶而周身痠楚,，漾漾泛嘔,，舌苔白滑膩潤(rùn)，大便通而不暢,，小溲赤黃,，我常用辛開其郁，以利三焦,，苦降其熱而燥濕邪,，少佐淡滲分消走泄，方如：白蒺藜10克,，佩蘭葉12克（后下）,，白芷3克(后下），半夏10克,，杏仁10克,，厚樸6克，黃連面3克（沖）,，炒苡仁12克,，白蔻仁2克，赤苓12克,，滑石12克。

(三)暑濕在衛(wèi)

外感暑濕之邪,，復(fù)為寒涼郁閉,，證見身熱頭暈，惡寒無(wú)汗,，惡心欲嘔,，胸脘滿悶，舌苔白膩而水滑,，脈濡滑且按之軟弱,，若因熱而恣食冷飲，則胸痞太息,，甚則喘逆,，治之宜辛香宣透方法,，方如新加香薷飲加減：陳香薷5克（后下），藿香葉10克（后下）,，大豆卷10克,，厚樸6克，草豆蔻5克,，半夏10克,，黃連粉2克（沖），鮮蘆根20克,，鮮荷葉半張,，益元散10克(布包），杏仁10克,。

(四)燥熱在衛(wèi)

多見于初秋,，天氣偏熱，或久晴無(wú)雨,，秋陽(yáng)曝曬,，天氣溫燥，感之而病,，證以發(fā)熱為主,，且微有惡寒，頭痛少汗,，干咳少痰或痰粘成塊,，咽干鼻燥，甚則鼻衄唇裂,，口渴喜飲,，舌質(zhì)紅而苔白且干，右脈洪數(shù)或弦細(xì)數(shù),，可用潤(rùn)燥疏化法,，方用桑杏湯。

北沙參10克,，川貝6克,，桑葉10克，杏仁10克,，淡豆豉10克,，梔皮6克，鮮梨一個(gè)（連皮去核切片）入煎,。

上述皆屬宣郁疏衛(wèi)清解方法,，必須邪祛則營(yíng)衛(wèi)調(diào)、三焦暢，皆能皮膚微有小汗出,，達(dá)到“在衛(wèi)汗之可也”的目的,。

另有在衛(wèi)分階段，而治療失誤,，或體弱正氣虛弱,，或因夾濕，或?yàn)闈駸?，或?qū)偈顫裉N(yùn)熱,，由于貪涼，或因熱而恣食冷飲,，或過服寒涼之品而成濕阻,、涼遏、寒凝,、冰伏者,，此均為濕阻而寒邪遏阻中陽(yáng)，只是輕重程度不同而已,，其必見胸滿悶而痞堵特甚,，或氣短而欲太息，或痞堵腹痛,，甚則四肢微冷或厥逆,，舌必白滑潤(rùn)膩，面色多淡黃,、蒼白,，脈象以沉澀、沉遲,、沉細(xì)或弱為主,，可用辛微溫、或辛溫,、或辛香,，以宣陽(yáng)透邪為主。藥如香薷,、藿香,、蘇葉、生姜等,。若素體陽(yáng)虛,，氣分又衰,，邪為寒涼遏阻,，甚至寒凝、冰伏，衛(wèi)分證未罷兼見胸悶,、痞堵,、面蒼白、四肢冷,，舌白胖滑潤(rùn)膩,，急用辛溫通陽(yáng)，以開寒閉,。宜用桂枝,、干姜、蘇葉,、草蔻,、生姜等。但用量宜當(dāng),，俟閉開邪透即可,。

【本文摘自中醫(yī)雜志1981年第8期，由中醫(yī)書友會(huì)(微信號(hào)zhongyishuyou)發(fā)表,，尊重知識(shí)與勞動(dòng),，轉(zhuǎn)載請(qǐng)保留版權(quán)聲明。投稿郵箱：[email protected]】

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