作者：宇文亞 中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學研究所

    沈舒文教授認為，治療高血壓病宜“平肝潛陽化風火”,，而治頑固性高血壓則需“補腎息風消痰瘀”,。頑固性高血壓多數(shù)為高血壓病久延不愈，肝腎虧損愈盛,，痰瘀互結(jié),，即使聯(lián)用西藥降壓，血壓值仍居高難下,。所以在平息風陽的同時,，尤應(yīng)注重化痰消瘀。

    息化風痰兩醫(yī)案中基本以半夏,、天麻、竹茹為主,，但有兩藥值得一提,，一是澤瀉，痰為濕之聚,，故配澤瀉滲濕利水以絕生痰之源,；二是海藻，若舒張壓高,，乃痰滯血管壁,，配海藻及龜板軟堅化痰,，多有良效。

    頑固性高血壓是指患者在接受了至少3種降壓藥物后,，血壓仍高于目標值（成人收縮壓〈140mmHg和/或舒張壓〈90mmHg）,，或者需要至少4種藥物才可以控制其血壓者稱頑固性高血壓。2008年美國心臟協(xié)會首次公布的頑固性高血壓診療建議中顯示,，高血壓患者中有20%～30%為頑固性高血壓,。由于頑固性高血壓與糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征及慢性腎炎有關(guān),，所以相對于高血壓病,，頑固性高血壓常導致左心室舒張功能降低，更具有高心血管病發(fā)病風險,。

    沈舒文教授認為,，高血壓病是臟腑受損，陰陽失調(diào)所致,，其中以肝為病變重點,，肝陽化風，風陽卷痰而發(fā)病,。肝陽化風者多以肝腎陰虛為前提,，風陽卷痰者多以肝脾虧虛為發(fā)病基礎(chǔ)。而頑固性高血壓多數(shù)為高血壓病久延不愈,，肝腎虧損愈盛,，風陽久久上旋，凝津為痰,，滯血為瘀,，從而使痰與瘀互結(jié)，凝滯絡(luò)脈,，血管外周阻力加大,，即使聯(lián)用西藥降壓，血壓值仍居高難下,。所以他治療頑固性高血壓在平息風陽的同時,，尤其注重化痰消瘀，認為化痰消瘀能消脂濁,、通血脈,、改善微循環(huán)障礙及血流高凝狀態(tài)，使血管外周阻力降低而達到降壓效果,，從而減少了高血壓對終端器官的損害,。

    驗案1 風陽上擾，痰瘀阻絡(luò)案

    劉某,，男,，56歲,，西安人。2012年6月10日初診,。

    患者主訴頭暈頭痛6年,，加重5月?；几哐獕翰?年,，曾服壽比山、硝苯地平緩釋片,，血壓可控制在正常水平,，近半年來服上藥血壓仍高，醫(yī)生讓改服施慧達,、依那普利,、氫氯噻嗪片，血壓控制在130～140/70～80mmHg之間,。近半月來,，因情緒變化出現(xiàn)頭暈加重，失眠,，盜汗,，全身有憋脹感，眼目干澀,，伴腰酸困倦,，顏面潮熱，心悸,，氣短,，血壓150/98mmHg，要求中醫(yī)調(diào)治血壓,。舌紅少苔,，脈細數(shù)。

    診斷：頑固性高血壓,。

    辨證：風陽上旋,，痰瘀阻絡(luò)。

    治法：潛陽息風,，化痰消瘀,。

    方藥：龜板20克（先煎），石決明30克（先煎）,，桑寄生20克 ，半夏10克,，天麻12克,，澤瀉20克,，鉤藤15克（后下），夏枯草15克,，白蒺藜15克,，川牛膝15克，川芎15克,，地龍10克,。12劑，水煎早晚服,。囑停服施慧達,。

    二診：頭暈、腰酸減輕,，盜汗,、顏面潮熱消失，但追述半年來常有心悸,、氣短,，活動劇烈時氣短加劇，心功能測定：左心室舒張功能降低,。血壓：140/90mmHg,，服降壓西藥來一直有干咳，舌紅苔薄黃,，脈細數(shù),。守法治療，兼補心氣,，上方去石決明,、白蒺藜、川牛膝,，加人參10克,，麥冬10克，五味子15克,，益母草20克,。12劑，水煎,，早晚服,。停服依那普利、氫氯噻嗪,。

    三診：頭昏消失,，偶爾腰酸，近周失眠，入睡困難,，心煩易怒,，舌淡紅苔薄白，脈沉細,。血壓為130/90mmHg,。

    辨證：風陽平息，痰瘀尚在,，治從化瘀通絡(luò),，補腎平肝。

    方藥：龜板20克（先煎）,，杜仲12克,，桑寄生15克，天麻15克,，夏枯草15克,，白蒺藜15克，川芎12克,，菊花10克,，決明子15克，地龍10克,，水蛭5克,，炒萊菔子10克。18劑,，水煎,，早晚服，每服6劑,，停藥2天,。

    四診：上藥間斷服用1月，除失眠,，偶爾有心煩外余無明顯不適,，自測血壓在130～140/70～80mmHg之間。心功能測定：正常,，舌淡紅,，苔薄白，脈沉細,。上方續(xù)服14劑,，隔日1劑。囑血壓過高時加服纈沙坦/日80毫克,。此后患者1月左右前來調(diào)治1次,，基本以3診方化裁變化,，直至2013年10月18日末診，訴血壓基本正常,。

    驗案2 腎虛肝旺,，風痰瘀阻案

    李某,，男,，66歲，陜西省楊陵區(qū)人,。2011年5月8日初診,。

    患者主訴反復頭暈6年，伴胸悶氣短半年,。6年來常感頭暈,，診斷為：高血壓病，常服硝苯地平緩釋片,，血壓可穩(wěn)定在130～140/90～100mmHg之間,，近半年血壓升高，頭暈加重,，加服倍他樂克,、吲達帕胺，收縮壓正常,，舒張壓100～110mmHg,，并出現(xiàn)腰酸、神疲,，胸悶,、氣短，胸X片報告：左心室肥大,。1月前在楊陵區(qū)醫(yī)院以高血壓3級,、冠心病、血脂異常住院2周,，頭昏,、胸悶減輕而出院。出院后又感頭暈明顯,、胸悶,，活動劇烈時氣短。測血壓：150/100mmHg,， 舌暗紅苔白膩,，脈沉滑。

    診斷：①頑固性高血壓,；②冠心病,。

    辨證：腎虛肝旺,，風痰瘀阻，兼胸陽不振,。

    治法：補腎平肝,，活血通絡(luò)，化痰寬胸,。

    方藥：桑寄生15克,，杜仲15克，海藻20克,，半夏10克,，天麻12克，枳實15克,，瓜蔞12克,，薤白12克，竹茹10克,，澤瀉20克,，白蒺藜15克，川芎15克,，地龍10克,。12劑，水煎,，早晚服,。囑停服硝苯地平緩釋片。

    二診：偶爾頭暈,，胸悶消失,，氣短明顯減輕，但失眠,，納差,，測血壓135/90mmHg。舌暗紅苔白,，脈沉弦,，胸陽不振消失，上方去瓜蔞,、薤白,、半夏，加鉤藤12克（后下）,， 炒萊菔子15克,。12劑，水煎早晚服,，服6劑,，停藥2天,。并停服降壓西藥。

    三診：頭暈消失,，偶爾胸悶,、肢麻，入睡困難,。測血壓140/96mmHg,，舌暗苔白，脈沉細,。

    調(diào)整方藥如下：龜板15克（先煎）,，寄生15克，杜仲12克,，海藻20克，半夏10克,，枳實15克,，天麻15克，白蒺藜15克,，夏枯草15克,，菊花10克，鉤藤15克,，澤瀉15克,，地龍10克，蜈蚣2條,。12劑,，水煎早晚服，服6劑,，停藥2天,。

    此后患者每1月至2月就診1次，以首診方及3診方為主化裁變化,。治療半年,。2011年9月15日末診，訴常自測血壓,，偶爾舒張壓在100mmHg時頭暈,，自服此前三診處方血壓可正常，血壓再高時加服硝苯地平緩釋片,。

    按 沈舒文教授認為頑固性高血壓血壓難降的根本原因在痰瘀滯絡(luò)脈,，使血管外周阻力加大，且風陽時時上旋使眩暈難除,。所以息風必化痰,，化痰必消瘀,，化風痰兩醫(yī)案中基本以半夏、天麻,、竹茹為主,。但有兩藥值得一提，一是澤瀉,，痰為濕之聚,，故配澤瀉滲濕利水以絕生痰之源；二是海藻,，若舒張壓高,，為動脈硬化之痰滯血管壁，如驗案2配海藻及龜板軟堅化痰,。又消瘀兼通絡(luò),，認為化瘀通絡(luò)能減少外周阻力降壓才有效，故醫(yī)案中用川芎,、川牛膝與地龍,、水蛭相配。在頑固性高血壓中若論其虛,，他認為肝腎虧損中更偏于腎,，主張平補，如醫(yī)案2中用桑寄生,、杜仲平補肝腎,，只有在潮熱、盜汗陰虛明顯者才用龜板等滋陰以潛陽,。