作者：協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科王賀教授 來(lái)源：重癥醫(yī)學(xué)

一,、臨床醫(yī)生閱讀微生物報(bào)告前需要了解的問(wèn)題

首先是標(biāo)本類(lèi)型，是來(lái)源于無(wú)菌部位還是有菌部位,，如果是無(wú)菌部位,，那培養(yǎng)的陽(yáng)性結(jié)果與感染更相關(guān)，如果是有菌部位,，如呼吸道,，要了解是否存在正常菌群或定植菌。其次是標(biāo)本采集部位,、采集方式,。如痰標(biāo)本，是咳痰,、吸取物,、肺泡盥洗液，還是防污染毛刷,、氣切管分泌物,。如尿液標(biāo)本，是中段尿,、導(dǎo)管尿,，還是恥骨上穿刺尿。如血標(biāo)本,，是外周血,、導(dǎo)管血,，采血量是多少，抽了幾套血,。采血前是否使用抗生素,，過(guò)去的微生物學(xué)檢查結(jié)果是什么。

二,、痰標(biāo)本質(zhì)量評(píng)估

痰標(biāo)本易受到口咽部定值菌污染,，不一定真正代表下呼吸道感染菌。送檢時(shí)必須痰涂片和培養(yǎng)同時(shí)開(kāi),。采集前應(yīng)使用清水或生理鹽水漱口,，有假牙的應(yīng)先取下假牙，囑病人采集深部咳痰,，直接收集入無(wú)菌螺旋口痰杯,。1-2小時(shí)內(nèi)送檢，否則苛養(yǎng)菌（肺炎鏈球菌,、流感嗜血桿菌等）易死亡,。顯微鏡檢查取膿性部分涂片，做革蘭染色,，每低倍鏡視野中鱗狀上皮細(xì)胞<10,白細(xì)胞>25,為合格下呼吸道標(biāo)本,。對(duì)照痰涂片結(jié)果，僅對(duì)優(yōu)勢(shì)菌進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn),。非常強(qiáng)調(diào)痰涂片的重要性,，不僅可以判斷痰標(biāo)本是否是下呼吸道標(biāo)本，甚至根據(jù)微生物的形態(tài)和特殊染色,，可以初步判斷感染菌的類(lèi)型,，一個(gè)工作日內(nèi)可以發(fā)報(bào)告，有助于臨床盡早調(diào)整用藥,。例如,，涂片提示可疑放線菌，放線菌是厭氧菌,，需要厭氧環(huán)境培養(yǎng),，可以提示臨床醫(yī)生加開(kāi)厭氧菌培養(yǎng)申請(qǐng)單。需要臨床醫(yī)生的理解支持,，才能鼓勵(lì)檢驗(yàn)科老師大膽創(chuàng)新,，更好的為臨床服務(wù)。

高質(zhì)量下呼吸道標(biāo)本包括：

1,、支氣管肺泡灌洗液,。定量培養(yǎng)>104CFU/ml,具有診斷意義,。離心涂片>1%細(xì)胞為鱗狀上皮細(xì)胞提示污染,，培養(yǎng)菌量可能假性提高,。

2、保護(hù)性毛刷,。毛刷約僅能獲得0.01-0.001ml標(biāo)本,，在空氣中很快會(huì)干燥導(dǎo)致細(xì)菌死亡，從而影響檢出率,，應(yīng)放置于1ml液體運(yùn)送培養(yǎng)基（如無(wú)菌生理鹽水和無(wú)菌肉湯）,，振蕩后，定量培養(yǎng)>103CFU/ml,具有診斷意義,。

3,、肺組織活檢。滴加少量無(wú)菌生理鹽水保持標(biāo)本濕潤(rùn),，室溫送檢實(shí)驗(yàn)室,，禁止冷藏。

4,、氣管吸取物：定量培養(yǎng)>106CFU/ml.

檢驗(yàn)報(bào)告實(shí)例分析：

1,、痰培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌（超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性），加酶抑制劑的藥物敏感,，碳青霉烯類(lèi)藥物敏感,。頭孢吡肟體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果“中介”時(shí)，提示為劑量依賴性敏感,，建議給藥方案為2g,q8h.

2,、痰培養(yǎng)結(jié)果為碳青霉烯耐藥的肺炎克雷伯菌，對(duì)亞胺培南,、美羅培南耐藥,，對(duì)阿米卡星、替加環(huán)素,、米諾環(huán)素敏感,，可以選擇。

3,、如果痰涂片白細(xì)胞及上皮細(xì)胞數(shù)均大于25,考慮取材來(lái)源于下呼吸道,，但有上呼吸道污染，如果看到大量的陰性球桿菌,，且看到有白細(xì)胞吞噬的,，考慮仍有意義，也會(huì)做培養(yǎng)及藥敏,，但也建議重復(fù)留樣,。

4、痰培養(yǎng)結(jié)果為碳青霉烯耐藥的銅綠假單胞菌,，對(duì)亞胺培南,、美羅培南耐藥,，可能對(duì)阿米卡星、左氧,、他啶,、特日欣等仍可能有效。

5,、痰培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌,。其他的菌通常在一周以內(nèi)不重復(fù)做藥敏，但因?yàn)殂~綠假單胞菌容易在治療3-4天后變得耐藥,，易形成生物膜,，因此在治療4天以后可能重復(fù)做藥敏，尤其是粘液型菌落,，可能體外敏感,，體內(nèi)耐藥，需加用破壞生物膜的藥物,。

6,、痰培養(yǎng)結(jié)果為碳青霉烯耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌。亞胺培南,、美羅培南耐藥,，僅可能對(duì)替加環(huán)素、米諾環(huán)素敏感,，舒普深中介或敏感,。也有部分（約20-30%）的鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯敏感，但需要足夠的劑量,，亞胺培南0.5,q6h;美羅培南0.5,q6h或1.0,q8h,才能達(dá)到體內(nèi)體外一致的效果,。

7、非發(fā)酵菌天然耐藥表型,。只做3種藥物的藥敏,，因?yàn)橛泻芏嗟奶烊荒退帯Ｈ缪笫[伯克霍爾德菌：僅替卡西林-克拉維酸,、頭孢他啶,、美羅培南、米諾環(huán)素,、左氧氟沙星,、甲氧芐啶-磺胺甲惡唑、氯霉素有折點(diǎn),。嗜麥芽窄食單胞菌：僅替卡西林-克拉維酸,、頭孢他啶、米諾環(huán)素,、左氧氟沙星,、甲氧芐啶-磺胺甲惡唑,、氯霉素有折點(diǎn)。

三,、血培養(yǎng)。

我國(guó)的血培養(yǎng)送檢率仍低于國(guó)外水平,。

留取標(biāo)本要求：更推薦成人患者首次采集2-3套血培養(yǎng)（40-60ml）,，1套是指一個(gè)穿刺點(diǎn)，通常為1個(gè)需氧菌+1個(gè)厭氧菌,，每瓶8-10ml血量,。一周內(nèi)不需要再采血送血培養(yǎng)。為什么使用需氧瓶+厭氧瓶,？因?yàn)閰捬跗坑兄谔岣哧?yáng)性率,，厭氧瓶不僅僅針對(duì)厭氧菌，尤其對(duì)兼性苛氧菌,，如肺炎鏈球菌等,。

血培養(yǎng)結(jié)果中的報(bào)警時(shí)間是指從血培養(yǎng)瓶上機(jī)培養(yǎng)開(kāi)始計(jì)算，到報(bào)警的時(shí)間,。采血后及時(shí)上機(jī)培養(yǎng),。對(duì)于我們判斷是致病菌還是污染菌，有意義,。

檢驗(yàn)報(bào)告實(shí)例分析：

1,、如果血培養(yǎng)結(jié)果是金黃色葡萄球菌。如果對(duì)頭孢西汀敏感,，對(duì)青霉素耐藥,，稱為甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌，對(duì)不穩(wěn)定的青霉素類(lèi)耐藥,，對(duì)穩(wěn)定的青霉素類(lèi)敏感,，對(duì)多種藥物敏感。如果對(duì)青霉素耐藥,，對(duì)頭孢西汀耐藥,，稱為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，對(duì)所有酶類(lèi)都耐藥,，所以只做頭孢西汀的藥敏,，只有選擇萬(wàn)古霉素、替考拉寧,、利奈唑胺有效,。

2、如果血培養(yǎng)結(jié)果是表皮葡萄球菌,。最常見(jiàn)的污染菌,。是否污染,，與采集的套數(shù)和陽(yáng)性的套數(shù)有關(guān)。

四,、總結(jié)

任何微生物報(bào)告的解讀都不能脫離臨床,，需結(jié)合患者的臨床癥狀和體征、影像學(xué)及其他檢查結(jié)果,，綜合分析,。標(biāo)本類(lèi)型、標(biāo)本質(zhì)量,、采樣和送檢方式,，是否存在定植菌或污染菌、采樣前是否使用抗菌藥物等,，對(duì)微生物學(xué)結(jié)果有重要影響,。微生物檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)涵豐富和信息量大，加強(qiáng)臨床和實(shí)驗(yàn)室溝通,，充分挖掘和利用微生物檢驗(yàn)結(jié)果,。