本文從肝癌治疔體制現(xiàn)狀,、肝癌的復(fù)雜性和治療方法的多樣化需要多學(xué)科聯(lián)合治疔,、肝癌 MDT 建立方式與方法、MDT 的責(zé)任和義務(wù),、MDT 的組成與運(yùn)行方式,、肝癌 MDT 的運(yùn)行原則與制度管理等方面闡述肝癌多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)建立。

目前,，腫瘤的多學(xué)科綜合治療已成為國(guó)內(nèi)外臨床腫瘤治療的模式和發(fā)展方向,，建立肝癌多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)（multi-disciplinary team， MDT）有助于實(shí)現(xiàn)肝癌病人最優(yōu)的個(gè)體化治療 [1-3],。針對(duì)目前國(guó)內(nèi)肝癌 MDT 建設(shè)與聯(lián)合治療的現(xiàn)狀,，廣東省抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)組織專家撰寫和通過了本專家共識(shí)，期望以此推動(dòng)我國(guó)肝癌 MDT 的建設(shè)與多學(xué)科聯(lián)合治療的發(fā)展。

1. 肝癌治疔體制現(xiàn)狀

肝癌現(xiàn)有的治療方法包括外科手術(shù),、血管性介人,、局部治療（射頻、微波,、冷凍等）,、生物治療、靶向藥物治療,、化療,、放療、中醫(yī)中藥等,。單一手段的療效已經(jīng)進(jìn)人平臺(tái)期,，例如，肝癌手術(shù)切除療效最好,，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高,，須聯(lián)合其他手段才能進(jìn)一步提高療效；介人治療中晚期肝癌的近期療效較好,，但存在難以使腫瘤完全壞死以及側(cè)支供血和肝功能損害等問題,，遠(yuǎn)期療效不盡人意。

肝癌治療尚缺乏統(tǒng)一的臨床分期與指南,，治療方法眾多,，而能夠收治肝癌病人的臨床科室有肝膽外科、普外科,、移植科,、放射科（影像科）、介人科,、超聲科,、腫瘤（內(nèi)、外）科,、肝病內(nèi)科,、消化內(nèi)科、傳染科,、放療科,、生物治療科、中醫(yī)科等,。

由于我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療體制的局限性,，不同科室之間缺乏良好的溝通合作渠道，各學(xué)科間對(duì)彼此技術(shù)的更新發(fā)展缺乏深人了解,，不同治療方法的適應(yīng)證存在交叉重疊,。此外,，由于經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使等原因，造成部分肝癌病人長(zhǎng)期在單一?？品磸?fù)接受單一手段的治療,，難以得到合理的聯(lián)合治療。

因此,，肝癌迫切需要建立個(gè)體化 MDT 模式,，在保證療效的同時(shí)注重治療手段的安全性和微創(chuàng)性，避免過度治療造成的資源浪費(fèi),。

2. 肝癌的復(fù)雜性和治療方法的多樣化需要多學(xué)科聯(lián)合治疔

影響肝癌的預(yù)后關(guān)鍵因素眾多,，主要包括腫瘤的大小、數(shù)目和部位,，脈管癌栓,，淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝炎與肝硬化的嚴(yán)重程度,。國(guó)際抗癌聯(lián)盟的 TNM 分期廣泛適用于其他惡性腫瘤,，但在肝癌臨床分期和預(yù)測(cè)預(yù)后方面存在較大的局限性,，未得到廣泛認(rèn)可,。目前，國(guó)際上存在多個(gè)肝癌臨床分期,，至今仍無公認(rèn)可行的肝癌臨床分期,，這給肝癌臨床研究和規(guī)范化治療帶來較大的困難 [4-5]。

肝切除術(shù)是目前療效最好的治療方法,，但治療效果尚難以令人滿意,，即使是近 20 年肝臟外科技術(shù)有很大的提高，小肝癌切除術(shù)后 5 年存活率仍僅為 50%~60%,，而小肝癌根治性切除術(shù)后 5 年復(fù)發(fā)率仍高達(dá) 43.5%[6],。

近年來，非切除性治療手段（射頻消融,、血管介人治療等）快速發(fā)展,，其治療肝癌的療效接近甚至在某些病例中等同于手術(shù)切除，以前只能采取手術(shù)切除的部分肝癌病人可以選擇非手術(shù)切除的方式進(jìn)行治療,，且病人的生存期和生存質(zhì)量得到保證和提高 [7],。

臨床上這部分病例需要在手術(shù)切除和非切除治療間進(jìn)行權(quán)衡和評(píng)估，這就需要進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診為病人制訂合理可行的治療方案,。

早中晚期肝癌均是涉及整個(gè)肝臟和全身機(jī)體的病變,，需同時(shí)對(duì)肝臟和整個(gè)機(jī)體功能進(jìn)行治療，這包括了抗病毒,、抗炎,、護(hù)肝,、化療、靶向藥物治療,、免疫生物治療等,，因此，單一學(xué)科無法解決肝癌病人的治療,。由于眾多的治療方法歸屬不同的學(xué)科,，不同學(xué)科對(duì)同一病人的治療方法往往有不同的認(rèn)識(shí)和取向，在這種情況下,，多個(gè)學(xué)科的聯(lián)合與協(xié)調(diào)非常重要,。

我國(guó)大多數(shù)肝癌病人多合并肝炎、肝硬化,，醫(yī)生在治療肝癌過程中既要考慮如何殺滅腫瘤,，也要關(guān)注肝功能的保護(hù)和抗病毒治療。影響肝癌預(yù)后因素多且治療手段多樣化,，致使肝癌的臨床分期和治療指南難以合理系統(tǒng)地制訂和施行,。

因此，充分考慮個(gè)體因素的肝癌規(guī)范化治療非常重要,，而肝癌 MDT 的建立與管理模式的推行,，既是腫瘤治療的國(guó)際發(fā)展趨勢(shì)，更是有效實(shí)行肝癌規(guī)范化治療和多學(xué)科聯(lián)合治療的重要保證 [8],。

3. 肝癌 MDT 建立方式與方法

根據(jù)國(guó)內(nèi)外 MDT 設(shè)立的模式和我國(guó)肝癌臨床治療的現(xiàn)狀,，目前我國(guó)肝癌 MDT 有兩種模式可供參考，一是“聯(lián)邦制”模式,，即將各種肝癌治療手段集中于同一科室或同一中心的集中型結(jié)構(gòu),；二是“邦聯(lián)制”模式，即肝癌的各個(gè)治療方式歸屬于相應(yīng)的不同學(xué)科,，通過建立 MDT 制度,，成立 MDT 的分散型結(jié)構(gòu)。

“聯(lián)邦制”模式適用于腫瘤?？漆t(yī)院或具備相應(yīng)條件及一定 MDT 基礎(chǔ)的醫(yī)院,，建立以病種為主線的綜合型肝膽腫瘤治療科室，其中同時(shí)配備外科,、介人,、消融、腫瘤科（含放療,、化療）專業(yè)的醫(yī)生,，或由多名經(jīng)培訓(xùn)后同時(shí)具備外科、放射或介人技術(shù)等上崗證的醫(yī)生組成,。

MDT 病例討論是該類團(tuán)隊(duì)的常態(tài)工作模式,，可以參與會(huì)診及討論的病人例數(shù)多,，該模式有利于病人聯(lián)合序貫治療方案的制定及跟進(jìn)，也可較好的保證病人的依從性,，便于總結(jié)及臨床研究的開展,。但該模式的建立需要配備相應(yīng)的人員及場(chǎng)地、設(shè)施等,，需要醫(yī)院在體制上的大力支持,。

“邦聯(lián)制”模式適用于綜合性醫(yī)院或 MDT 模式組建初期的醫(yī)院，一般由肝膽外科醫(yī)生或單病種首席專家擔(dān)任召集人,，同時(shí)邀請(qǐng)介人,、消融、腫瘤學(xué),、影像學(xué),、病理學(xué)等相關(guān)專業(yè)的專家組成相對(duì)穩(wěn)定的 MDT，定期召開 MDT 會(huì)診及病例討論,，對(duì)各個(gè)學(xué)科所收集的較為復(fù)雜,、疑難的病例進(jìn)行集中分析討論，形成初步診療建議,。

然后由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)聯(lián)系相關(guān)科室,，協(xié)調(diào)安排病人的后續(xù)治療。優(yōu)點(diǎn)是組建容易,，缺點(diǎn)是組織相對(duì)分散,，可直接參加 MDT 會(huì)診的病人例數(shù)有限，且病人管理及依從性較難保證,。國(guó)內(nèi)外大多數(shù)腫瘤 MDT 模式均是采取“邦聯(lián)制”模式,，即腫瘤的 MDT 會(huì)診制度。

但我國(guó)肝癌 MDT 的運(yùn)行情況遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如肺癌,、大腸癌等其他惡性腫瘤，這可能是由于肝癌治療涉及的學(xué)科較多,，各種方法的治療適應(yīng)證相互重疊,、療效相近等原因。

根據(jù)我國(guó)醫(yī)療現(xiàn)狀的特殊性,，有些醫(yī)院采用以外科為基礎(chǔ),，聯(lián)合介人、消融和藥物等治療方法,，建立集多學(xué)科手段于同一科室（或中心）的“聯(lián)邦制”模式肝癌 MDT,，以便合理選擇不同治療手段和實(shí)施肝癌多種方法的聯(lián)合治療。

無論選擇何種模式,，均可通過多學(xué)科之間的深人交流與緊密合作,，實(shí)現(xiàn)肝癌診療理論,、技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的全面融合，從而為每一例肝癌病人提供最佳的個(gè)體化診療方案及高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù),。

4. MDT 的責(zé)任和義務(wù)

肝癌 MDT 建立的終極目的是提高肝癌治療效果,，可以通過以下方式達(dá)到此目的。

實(shí)現(xiàn)肝癌多學(xué)科聯(lián)合綜合治療,，避免單一學(xué)科治療的局限性,。

提供多學(xué)科一站式的醫(yī)療服務(wù)，讓病人同時(shí)得到多個(gè)學(xué)科專家的共同聯(lián)合會(huì)診,，制定科學(xué),、合理的個(gè)體化治療方案。

通過合理的多學(xué)科綜合治療降低費(fèi)用,，實(shí)現(xiàn)“以病人為中心”提高肝癌治愈率,，延長(zhǎng)病人生存期，改善生活質(zhì)量,。

促進(jìn)不同學(xué)科交流,，有利于提高各學(xué)科的診治水平，并以 MDT 為平臺(tái)開展高質(zhì)量的臨床研究,。

由 MDT 共同商討制訂肝癌的治療原則,，并定期修訂更合理、客觀且操作性較強(qiáng)的臨床指南,。

建立區(qū)域性的肝癌診療中心和人才培養(yǎng)基地,，推廣腫瘤 MDT 診治模式。

5. MDT 的組成與運(yùn)行方式

肝癌 MDT—般包括外科,、肝病,、腫瘤內(nèi)科、放射治療,、放射診斷,、介人、病理等學(xué)科的醫(yī)生及護(hù)士等,，其實(shí)施的流程如圖 1 所示,。

肝癌 MDT 運(yùn)行可由不同學(xué)科主導(dǎo)，國(guó)內(nèi)外均存在以下幾種方式：

外科主導(dǎo)：由于外科治療是目前肝癌療效最佳的治療方式,，因此,，國(guó)內(nèi)外大多數(shù)中心的肝癌 MDT 均由外科作為團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)，其他學(xué)科為外科治療提出補(bǔ)充和序貫治療方案,。

內(nèi)科主導(dǎo)：該方式的代表為西班牙巴塞羅那大學(xué)肝癌研究中心,，由于肝癌的各種治療方式都需要內(nèi)科治療的保障，且內(nèi)科醫(yī)生更強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)原則,，相對(duì)客觀和公正,，由內(nèi)科醫(yī)生組織其他學(xué)科制定治療方案,，進(jìn)行必要的手術(shù)和治療操作，病人可由內(nèi)科醫(yī)生管理和隨訪,。

介入科主導(dǎo)：由于我國(guó)大多數(shù)肝癌病人確診時(shí)已無手術(shù)治療指征,，介人治療在肝癌的治療中占很大比例，而介人治療在肝癌綜合治療中常需要聯(lián)合其他治療手段,，國(guó)內(nèi)部分中心的 MDT 由介人科醫(yī)生主導(dǎo),。

在我國(guó)，由于部分介人科醫(yī)生培訓(xùn)過程為影像科背景,，臨床思維相對(duì)局限,，應(yīng)注意避免過度強(qiáng)調(diào)介人治療的重要性，應(yīng)與外科密切合作,，避免錯(cuò)失最佳手術(shù)根治機(jī)會(huì),，強(qiáng)調(diào)按規(guī)范、按循證醫(yī)學(xué)的原則進(jìn)行,。

MDT 的日常工作可通過以下多種方式來實(shí)施：

多學(xué)科會(huì)診：這是最常用,、有效的 MDT 運(yùn)行方式，要點(diǎn)是需要相對(duì)固定的學(xué)科專家,，由專人收集病例,，組織定期會(huì)診，但可執(zhí)行的病例數(shù)有限,。

共同查房：涉及肝癌治療的各個(gè)科室專家相互參與對(duì)方學(xué)科的查房,，針對(duì)典型病例進(jìn)行討論，提出具體化建議和必要的轉(zhuǎn)診,、聯(lián)合治療方案,，增加病人依從性。

病例討論：包括病例回顧分析,，利于不同學(xué)科間交流及總結(jié)經(jīng)驗(yàn),。

學(xué)術(shù)會(huì)議與研討：通過學(xué)術(shù)交流與專家討論，共同制定規(guī)范與共識(shí),，如《原發(fā)性肝癌單病種診療規(guī)范》等,。

科研課題合作，人員交流與培訓(xùn),，如深人開展多中心臨床研究。

6. 肝癌 MDT 的運(yùn)行原則與制度管理

MDT 由各醫(yī)院醫(yī)療行政主管部門和指定的 MDT 負(fù)責(zé)人共同管理,。MDT 的運(yùn)行及管理應(yīng)遵從“三要三不要”原則,。

三要：

要以病人為中心；

要以療效為目的,；

要以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù),。

三不要：

不要以自己一技之長(zhǎng)決定病人的治療方案,；

不要過多的單一治療；

不要由經(jīng)濟(jì)利益來決定治療方案,。

MDT 的運(yùn)行制度應(yīng)由醫(yī)院層面確立,，腫瘤的 MDT 管理制度應(yīng)成為醫(yī)院的常規(guī)醫(yī)療管理制度之一，由醫(yī)療行政管理部門負(fù)責(zé)監(jiān)督,，強(qiáng)制性執(zhí)行,。MDT 運(yùn)行中的質(zhì)量管理由醫(yī)院的醫(yī)療行政管理部門組織 MDT 成員負(fù)責(zé)實(shí)施。

中山大學(xué)腫瘤防治中心的經(jīng)驗(yàn)是由醫(yī)務(wù)質(zhì)控科每季度組織各種腫瘤的“單病種檢查”將歸檔病歷回顧性抽樣檢查和運(yùn)行病歷抽樣檢查形式相結(jié)合,，由 MDT 成員輪流參與病歷檢查及各學(xué)科間的交叉檢查,，對(duì)病人診療過程是否符合該病種的規(guī)范進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)病例診療過程中存在的錯(cuò)誤或值得商榷之處,，書面提醒相關(guān)科室及主管教授,。

如屬于明顯違反診療規(guī)范、指南的行為則由醫(yī)院給予相應(yīng)處罰（如適當(dāng)扣發(fā)醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)金等）,。在醫(yī)務(wù)質(zhì)控科發(fā)出書面提醒后,，如果相關(guān)科室及主管教授對(duì)檢查意見有異議可提出申辯，由肝癌單病種首席專家（MDT 負(fù)責(zé)人）負(fù)責(zé)解釋,。

7. 結(jié)語

腫瘤的 MDT 模式已成為腫瘤治療的國(guó)際趨勢(shì),，已成為醫(yī)院醫(yī)療體系的重要組成部分，MDT 模式可為腫瘤病人提供最佳的個(gè)體化診療方案及高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù) [9-l2],。

MDT 在臨床實(shí)踐中,，通過各個(gè)專業(yè)醫(yī)生的交流與討論，判斷哪種手段更適合病人作為首次治療方法,，以及后續(xù)的治療是選擇單一治療手段或多個(gè)治療手段的聯(lián)合治療,。在治療過程中，嚴(yán)密觀察治療反應(yīng)和疾病進(jìn)展,，及時(shí)調(diào)整治療方案,。MDT 模式建立會(huì)診和病例討論制度，有利于團(tuán)隊(duì)成員擴(kuò)展專業(yè)知識(shí),，獲得寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn),。

通過定期經(jīng)驗(yàn)和信息的交流，持續(xù)跟蹤肝癌相關(guān)循證指南或文獻(xiàn),，用于制定和不斷完善肝癌的規(guī)范化和個(gè)體化診療方案,。

本文摘自《中華實(shí)用外科雜志》2014 年 8 月 第 24 卷 第 8 期

文章作者廣東省抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì)，中山大學(xué)腫瘤防治中心肝膽科