8 　早期治療和并發(fā)癥預(yù)防

大多輕度胰腺炎可自行緩解，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥有困難,。及時(shí)適量的補(bǔ)液對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生至關(guān)重要,。早期給氧和補(bǔ)液可糾正器官衰竭，從而降低死亡率,。故對(duì)所有患者應(yīng)給予足夠的氧氣和液體治療,，直到度過器官衰竭的危險(xiǎn)期。血氧飽和度應(yīng)保持在≥95%,、靜脈補(bǔ)液（晶體或膠體）應(yīng)維持尿排出量 > 0.5ml/ kg 體重，輸液速度應(yīng)根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整,。

9 　藥物治療

盡管有報(bào)道發(fā)現(xiàn)抗蛋白酶制劑加貝脂,、抗分泌藥物奧曲肽和抗炎藥物 Lexipafant 顯示有一定的療效，但在大規(guī)模的隨機(jī)研究中療效并不令人滿意,。故急性胰腺炎藥物治療尚無確切的方案,。

10 　預(yù)防性使用抗生素

壞死感染是急性胰腺炎最嚴(yán)重的局部并發(fā)癥,，與死亡有關(guān)（40 %），故人們提倡預(yù)防性使用抗生素,。一些研究提示預(yù)防性使用抗生素對(duì)部分病人有益,，但并非人人如此。一項(xiàng)來自德國(guó)的近期報(bào)道,，采用雙盲,、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，比較了環(huán)丙沙星和甲硝唑及安慰劑的療效,，結(jié)果不支持預(yù)防性使用抗生素,。對(duì) 76 例合并有胰腺壞死患者分析發(fā)現(xiàn)在感染壞死發(fā)生率、系統(tǒng)并發(fā)癥及死亡率兩組間無差異,。然而,，在接受抗生素治療的病人中僅有 28 % 發(fā)生了感染并發(fā)癥、多發(fā)器官衰竭,、敗血癥或全身炎癥反應(yīng)綜合癥,；而安慰劑中則高達(dá) 46 %。對(duì)于沒有廣泛壞死的病人使用抗生素治療無效,。胰腺壞死 <30%,，感染壞死和胰周組織感染的危險(xiǎn)性很小。盡管目前沒有證據(jù)支持預(yù)防性使用抗生素,，但適用于 CT 顯示胰腺壞死>30% 患者,。對(duì)預(yù)防性使用抗生素的價(jià)值目前還未達(dá)成共識(shí)，即使提倡使用抗生素的醫(yī)生對(duì)藥物的選擇和治療時(shí)間也不完全一致,。雖然從胰腺壞死區(qū)針吸穿刺和細(xì)菌培養(yǎng)提示有細(xì)菌生長(zhǎng),，但使用抗生素仍無統(tǒng)一定論。在抗生素治療組和對(duì)照組中真菌感染率相似（<10%）,。若預(yù)防性使用抗生素,，應(yīng)限定在 7～14 天。若細(xì)菌培養(yǎng)無感染證據(jù),，則不應(yīng)再延長(zhǎng),；若培養(yǎng)有細(xì)菌存在，抗菌藥物的選擇應(yīng)視藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果而定,。

建議：對(duì)胰腺壞死感染預(yù)防使用抗生素仍有爭(zhēng)議,。在這一點(diǎn)上目前還未達(dá)成共識(shí)，若預(yù)防性使用抗生素,，最長(zhǎng)期限為 14 天,。

11 　選擇性清潔腸道

推薦不宜使用。

12 　腸道營(yíng)養(yǎng)

過去的指南沒有論證營(yíng)養(yǎng)支持治療,。Santorini 共識(shí)提出急性胰腺炎患者用腸道營(yíng)養(yǎng)很安全,。腸道營(yíng)養(yǎng)對(duì)輕癥并無益處,，而且這些輕型患者不必限制飲食。人工營(yíng)養(yǎng)既可防止并發(fā)癥,，又可提供長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持,。對(duì)重癥患者，惡心限制了飲食,，且急性炎癥反應(yīng)與腸粘膜屏障功能損傷有關(guān),。有報(bào)道指出營(yíng)養(yǎng)支持可保護(hù)粘膜功能，并可減輕炎癥反應(yīng)引起的刺激,。在這些病例中,，腸道營(yíng)養(yǎng)比腸外營(yíng)養(yǎng)更安全、更經(jīng)濟(jì),，敗血癥發(fā)生率降低,，提示接受早期腸道營(yíng)養(yǎng)的患者比接受腸外營(yíng)養(yǎng)的患者康復(fù)期縮短。但是,，也有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明腸道營(yíng)養(yǎng)對(duì)炎性反應(yīng)無任何影響,。腸梗阻患者不能使用腸道營(yíng)養(yǎng)，但病程超過 5 天應(yīng)采用腸外營(yíng)養(yǎng),。雖對(duì)急性胰腺炎患者采用了各種各樣的飲食方式,，但還沒有評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)飲食、部分消化飲食,、成分飲食及提高免疫力等方法的優(yōu)缺點(diǎn),。綜合大部分試驗(yàn)報(bào)道，鼻飼在近 80 % 的病人中可行,，但對(duì)有意識(shí)障礙的病人鼻飼時(shí)應(yīng)小心,，防止食物誤吸入肺內(nèi)。

建議：對(duì)所有重癥胰腺炎使用腸道營(yíng)養(yǎng)還沒有明確的證據(jù),，如進(jìn)行腸道營(yíng)養(yǎng),，則應(yīng)視病人的耐受程度而定，經(jīng)鼻飼進(jìn)行腸道營(yíng)養(yǎng)對(duì) 80% 的患者有效,。

13 　膽源性胰腺炎及膽結(jié)石的治療

13. 1 　內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)

有 3 項(xiàng)隨機(jī)臨床觀察,，分析了膽源性重癥急性胰腺炎經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開術(shù)的療效，并與不做任何治療進(jìn)行比較來預(yù)測(cè)病情轉(zhuǎn)歸,，并已在 Santorini 共識(shí)和世界協(xié)會(huì)指南中對(duì)這些治療方案進(jìn)行了詳細(xì)討論,。

建議：被懷疑或已確定為膽源性胰腺炎、或合并有膽管炎,、黃疸和膽總管擴(kuò)張,，應(yīng)在疼痛發(fā)作 72h 內(nèi)完成 ERCP 檢查。所有膽源性胰腺炎在行 ERCP 時(shí)，無論在膽管內(nèi)是否找到結(jié)石,，均應(yīng)行內(nèi)鏡下乳頭切開術(shù)。有膽管炎征象則進(jìn)行乳頭切開術(shù)或膽道引流術(shù)以減輕膽管梗阻,。

13. 2 　膽囊切除術(shù)的時(shí)機(jī)

有膽結(jié)石的輕癥患者應(yīng)給予治療并防止胰腺炎的復(fù)發(fā),，因再次發(fā)作可能危及生命。膽結(jié)石的有效治療通常選擇膽囊切除術(shù),，并結(jié)合術(shù)中膽管造影術(shù),；對(duì)不適合作膽囊切除的患者應(yīng)選擇經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)。有膽結(jié)石的患者應(yīng)進(jìn)行膽管造影,，推薦在出院兩周以內(nèi)進(jìn)行治療,。如能在出院前治療，可以避免有些病人遺漏此項(xiàng)檢查,，面臨潛在致命的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),。對(duì)重癥患者合并有肺損傷及其它臟器功能異常，待癥狀緩解后行膽囊切除術(shù),。

建議：所有膽源性胰腺炎均應(yīng)在住院期間接受針對(duì)膽結(jié)石治療,，或在未來兩周內(nèi)制定出明確的針對(duì)膽結(jié)石的治療計(jì)劃。

14 　重癥監(jiān)護(hù)

重癥急性胰腺炎有較高死亡率,，常合并有器官衰竭,。在入院第 1 周內(nèi)，有超過 48h 的持續(xù)器官衰竭的患者死亡率最高,。對(duì)可能發(fā)生重癥胰腺炎的病人均應(yīng)密切監(jiān)護(hù),，當(dāng)合并有器官功能障礙或衰竭時(shí)，應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)室中進(jìn)行支持治療,。

15 　胰腺壞死的外科治療

盡管許多病人選擇了膽囊切除術(shù),，但大多數(shù)仍不需要外科治療。CT 檢查可獲得術(shù)前診斷并避免不必要的剖腹術(shù),，但有些病人是在懷疑為腹膜炎接受急診剖腹術(shù)時(shí)被確診為急性胰腺炎的,。在這種情況下應(yīng)行膽囊切除及術(shù)中膽管造影。如果在膽總管發(fā)現(xiàn)結(jié)石則盡可能清除,，甚至應(yīng)在膽總管內(nèi)放置引流管,。

15. 1 　治療胰腺壞死的指征

治療依賴于臨床（敗血癥）及 CT 顯示的胰腺或胰周的壞死。所有感染壞死患者需行影像引導(dǎo)下外科引流,。感染可通過胰腺內(nèi)的積氣或細(xì)針抽吸來確立診斷,。若癥狀持續(xù) >7 天，胰腺壞死 >30%,，以及壞死 <30% 合并敗血癥時(shí),，需進(jìn)行影像學(xué)引導(dǎo)下的細(xì)針抽吸（fine needle aspiration， FNA）來獲得組織進(jìn)行培養(yǎng)。FNA 是安全的,，并發(fā)癥也少,，對(duì)感染的檢測(cè)有很高的特異性及敏感性。

建議：（1）有持續(xù)癥狀并且胰腺壞死 >30% 患者,，或胰腺壞死范圍小合并有敗血癥病人,，須行影像引導(dǎo)下 FNA 針吸穿刺取得體液，并做 7～14 天培養(yǎng),；（2）感染壞死病人需要接受治療,，以徹底清除包含有壞死物質(zhì)的膿腔。

15. 2 　介入和手術(shù)治療

對(duì)于胰腺感染及胰周壞死的治療,，采用影像引導(dǎo)下引流或壞死組織手術(shù)切除仍有爭(zhēng)論,。標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療是指壞死組織切除術(shù)，但回顧研究表明經(jīng)皮引流療效也佳,。

15. 2. 1 　影像學(xué)引導(dǎo)下引流術(shù)

有報(bào)道對(duì) 31 例合并有胰腺膿腫患者進(jìn)行經(jīng)皮引流治療成功率達(dá) 31 %,。另有報(bào)道對(duì) 34 名患者采用導(dǎo)管引流方法取得 50 % 的成功率，而僅有 9 例接受了手術(shù)引流治療,，這表明經(jīng)皮寬口引流對(duì)于感染壞死的治療是相當(dāng)有效的,。然而，很多外科醫(yī)生對(duì)此結(jié)論持懷疑態(tài)度,，認(rèn)為用大號(hào)引流管也不可能將固體壞死組織徹底排清,，除非壞死組織象胰腺膿腫那樣變軟液化。

15. 2. 2 　外科清創(chuàng)

手術(shù)治療對(duì)壞死組織徹底清除是非常必要的,，可以選擇腹腔內(nèi)膿液引流后關(guān)腹,、或清創(chuàng)后腹腔開放性治療或留置引流管對(duì)膿腔沖洗。3 種方法的總死亡率相同,，但術(shù)后的死亡率取決于手術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn),。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)在早期即被迫中止，因?yàn)殚]合引流加灌洗比單純的閉合引流并發(fā)癥更多,。對(duì)感染壞死進(jìn)行外科清創(chuàng)的一種新方法是對(duì)壞死腔進(jìn)行經(jīng)皮導(dǎo)管引流,，然后在內(nèi)鏡下對(duì)死腔洞內(nèi)壞死組織清除，術(shù)后需對(duì)壞死腔進(jìn)行持續(xù)沖洗,。目前,，還無隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)這種新方法與傳統(tǒng)手術(shù)方法哪種更好，但與既往的比較表明它可與開腹手術(shù)一樣安全,。這項(xiàng)新技術(shù)在胰腺壞死治療中所處的地位尚待進(jìn)一步研究,。建議：壞死組織清除的術(shù)式選擇及術(shù)后治療取決于病情和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)。

16 　其它局部并發(fā)癥

胰腺壞死的局部并發(fā)癥,，例如假性囊腫和胰腺膿腫,，常需要手術(shù)、內(nèi)鏡或影像學(xué)介入治療。因?yàn)榛颊咧g存在著個(gè)體差異,，解剖變異及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不同,，在此領(lǐng)域內(nèi)做出精確的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)是很困難的。據(jù)報(bào)道,，手術(shù)和內(nèi)鏡下引流療效相似,，經(jīng)皮引流技術(shù)在一些病人中也取得很好療效。每一病例均應(yīng)由多個(gè)科室專家組成的胰腺治療小組在充分考慮上述特點(diǎn)后制定出個(gè)體化治療方案,。

17 　專業(yè)醫(yī)師治療及對(duì)策

對(duì)專業(yè)醫(yī)師要求及專家組的概念與 1998 年指南相似。均應(yīng)由醫(yī)院指定的臨床治療小組負(fù)責(zé),，若醫(yī)院不能提供綜合性專家服務(wù),，應(yīng)盡可能與當(dāng)?shù)刂委熤行呐浜喜⑥D(zhuǎn)診給合適的專家組。胰腺壞死 >30% 是一嚴(yán)重指征,，應(yīng)立即與專家組會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療,。治療小組應(yīng)對(duì)所有病人定期分析病情，并對(duì)以后病情做出及時(shí)預(yù)測(cè),。

建議：專家小組負(fù)責(zé)治療每一急性胰腺炎患者,。廣泛胰腺壞死（>30%） 或合并其它并發(fā)癥需要重癥監(jiān)護(hù)、影像技術(shù),、內(nèi)鏡或手術(shù)治療,，并必須在專家小組指導(dǎo)下進(jìn)行。