疾病簡介 

膽囊炎是細菌性感染或化學性刺激(膽汁成分改變)引起的膽囊炎性病變,。為膽囊的常見病,。在腹部外科中，其發(fā)病率僅次于闌尾炎,。本病多見于35～45歲的中年人,，女性發(fā)病較男性為多，尤多見于肥胖且多次妊娠的婦女,。

急性發(fā)作時,，表現(xiàn)為急性腹痛,，慢性炎癥患者，除偶有上腹不適及消化不良外,，癥狀不明顯,。急性發(fā)作后，加重了膽囊的慢性炎癥病變,，而慢性膽囊炎使膽囊的排空功能受到影響,，又容易導致急性發(fā)作。90％以上的膽囊炎繼發(fā)于膽結(jié)石（點擊鏈接可查看就醫(yī)指南）,，少數(shù)膽囊炎無結(jié)石存在,，稱之為非結(jié)石性膽囊炎。單純性膽囊炎治療并不困難,預后良好,但若發(fā)展為壞疽性膽囊炎或合并膽總管感染,，特別是老年患者,，則有一定的死亡危險。

急性膽囊炎

   急性膽囊炎常突然發(fā)作,。

   急性膽囊炎的病因：

直接發(fā)病原因是細菌感染,，而膽囊膽汁排空不暢是細菌感染的重要條件。造成排空不暢最常見的原因是結(jié)石嵌頓在膽囊頸部或膽囊管內(nèi),，但也有少數(shù)病人,，雖無結(jié)石存在，由于膽囊管過長,、扭曲,、狹窄或粘連等原因,也可造成膽汁潴留。除機械性梗阻的原因外,膽囊功能性排空障礙也會導致膽汁潴留,。膽囊的排空功能有賴于膽道系統(tǒng)內(nèi)臟神經(jīng)和某些胃腸激素的協(xié)同作用,。空腹時膽囊儲存膽汁,，進食后膽囊收縮,，膽總管下端括約肌松弛，膽囊膽汁進入十二指腸,。

老年人,、胃腸道慢性病變、腹部手術(shù)后消化道功能紊亂或其他精神因素都可影響膽囊膽汁的排空,。膽汁在膽囊中繼續(xù)被濃縮,，刺激膽囊粘膜產(chǎn)生化學性炎癥。膽汁停滯還可招致細菌感染,。胃腸道細菌可經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進入肝臟,，然后再隨分泌的膽汁至膽囊。此外細菌還可經(jīng)淋巴管或血行進入膽囊壁,。致病的細菌主要是大腸桿菌,，少數(shù)為葡萄球菌,、鏈球菌、傷寒或副傷寒桿菌,、綠膿桿菌以及厭氧菌等。偶爾可發(fā)生產(chǎn)氣桿菌感染,，膽囊內(nèi)可有氣體存在,。

急性膽囊炎的病理和臨床表現(xiàn)：

急性炎癥只限于膽囊粘膜，稱為單純性膽囊炎,。主要癥狀為急性右上腹疼痛,，陣發(fā)性加劇，部分病人牽涉右肩部疼痛,。多伴有惡心,、嘔吐和發(fā)熱，但無寒戰(zhàn),。約15～20％的病人有輕度黃疸,，可能是膽總管下端括約肌痙攣或感染擴散至膽道系統(tǒng)所致。腹部檢查,，右上腹膽囊區(qū)有壓痛及肌緊張,，檢查者用左手拇指置于右側(cè)肋緣下膽囊處,其余4指平放于下胸壁，拇指輕施壓力,，囑病人深呼吸,，膽囊隨肝臟下移，而觸及拇指按壓部位,，病人感到疼痛,，以至突然不敢呼吸，稱為墨菲氏征陽性,。

約有15～30％的病人可觸及有壓痛的腫大膽囊,。若炎癥發(fā)展至膽囊壁全層，粘膜出現(xiàn)小潰瘍,，有大量膿液滲出至膽囊內(nèi),，則成為化膿性膽囊炎，膿液不能排出時,，即形成膽囊積膿,。當膽囊過度脹大，膽囊壁血運受到影響,，造成膽囊壁的缺血,，就發(fā)展為壞疽性膽囊炎。若有結(jié)石嵌頓在膽囊頸部,則局部組織受壓,常在該處發(fā)生壞死,，可導致膽囊穿孔,。病變發(fā)展為化膿性膽囊炎或壞疽性膽囊炎以后,臨床感染癥狀更為明顯,伴有高熱,、持續(xù)性右上腹痛，右上腹有明顯的壓痛,、肌緊張以及反跳痛,。若膽囊周圍有大網(wǎng)膜包裹時，右上腹還可摸到邊界不清的壓痛包塊,。白細胞計數(shù)常常增高,。

　　急性膽囊炎的診斷：

除臨床癥狀和體征外,B型超聲檢查往往能顯示出腫大的膽囊、膽囊壁水腫增厚以及結(jié)石的影像,。本病應同其他外科急腹癥如潰瘍病急性穿孔,、急性胰腺炎、急性腸梗阻,、高位急性闌尾炎等相鑒別,。老年人應除外急性冠狀動脈供血不全。

單純性膽囊炎的炎癥易于消退,，若繼續(xù)發(fā)展,，約有5％的病人能發(fā)生一些危險的合并癥:①化膿的膽汁流入膽總管，引起膽總管或肝內(nèi)膽管的化膿性感染,，甚至形成肝膿腫,。②膽囊壞疽或壞死，導致穿孔及彌漫性腹膜炎,。③膽囊周圍炎與鄰近的十二指腸或結(jié)腸粘連,，形成內(nèi)瘺。④感染經(jīng)淋巴管或門靜脈系統(tǒng)擴散至肝,，繼發(fā)肝膿腫,。

多數(shù)病人在急性炎癥消退后變?yōu)槁阅懩已住?br>
急性膽囊炎的治療：

急性單純性膽囊炎采用非手術(shù)治療，多數(shù)可以治愈,。若病人有多次發(fā)作史或有結(jié)石存在,，以后需擇期行膽囊切除術(shù)。對于化膿性或壞疽性膽囊炎,，在進行適當準備后,應及時手術(shù),爭取切除病變的膽囊,，一般在發(fā)病3天內(nèi)作手術(shù),因膽囊周圍粘連尚不很嚴重，技術(shù)上并不困難,。若手術(shù)時病人情況危重或局部感染嚴重,，解剖不清，不宜強行切除膽囊,以免發(fā)生大出血及損傷,應先做膽囊造瘺術(shù),，3個月后再行膽囊切除術(shù),。 

慢性膽囊炎

       多為急性膽囊炎的后遺癥，急性病變越嚴重，遺留的慢性炎癥也越明顯,。有些病人也可以沒有急性膽囊炎的病史,，一開始即呈慢性過程，但慢性炎癥由于有炎性病灶存在,，以及膽囊排空功能常受到影響,，容易造成急性發(fā)作。

慢性膽囊炎的病因：

膽囊結(jié)石是慢性膽囊炎的最常見原因,約95％的慢性膽囊炎同時伴有結(jié)石,。結(jié)石對膽囊粘膜的機械性刺激及損傷,，以及經(jīng)常影響膽汁的排空，均可導致慢性炎癥的發(fā)生,。細菌感染對慢性膽囊炎的發(fā)病不是主要因素，若有細菌存在,，也常因膽汁排出未完全受阻,，不一定發(fā)生急性感染或造成慢性炎癥。少數(shù)病人的慢性膽囊炎來源于膽固醇代謝紊亂,，膽囊粘膜上有膽固醇酯或其他脂性物質(zhì)沉積,，呈草莓狀外貌，有草莓膽囊之稱,，常伴有慢性炎癥,，或稱代謝性膽囊炎。

慢性膽囊炎的病理和臨床表現(xiàn)：

膽囊的慢性炎性病變輕重不一,病史越長,或反復急性發(fā)作次數(shù)越多,病理變化越嚴重,。輕者僅膽囊壁稍增厚,，粘膜下有慢性炎性細胞浸潤和少量纖維組織增生。病變逐漸發(fā)展,，粘膜上皮可有不同程度的萎縮和退變,，肌纖維漸被纖維組織代替，以致膽囊的濃縮和收縮功能均受到影響,。若膽囊管有阻塞,，滯留膽汁中的膽色素被吸收，而膽囊粘膜繼續(xù)分泌粘液,，成為“白膽汁”,，膽囊也可逐漸增大，形成膽囊積水,。這種情況較少見,，多數(shù)慢性膽囊炎最后膽囊均發(fā)生萎縮，囊腔縮小,功能完全喪失,常與肝臟的膽囊床緊密粘連,。慢性膽囊炎常無典型癥狀,，病人多感腹脹、噯氣,、消化不良,、不喜油膩食物,，類似“胃病”的癥狀，有時右上腹隱痛不適,。有的病人長期沒有癥狀,。多數(shù)病人有膽絞痛發(fā)作或急性膽囊炎病史，經(jīng)腹部檢查,，右上腹可以有壓痛或僅有不適感,。偶爾可摸到腫大的膽囊。膽囊壁的慢性炎癥可能與膽囊癌的發(fā)生有一定關(guān)系,，80％的膽囊癌病人同時有膽囊結(jié)石和膽囊炎存在,。

　　慢性膽囊炎的診斷：

主要依靠一些特殊檢查。 B型超聲檢查簡便易行,，對人體無害,，可掃查到膽囊壁增厚、膽囊萎縮和結(jié)石的存在,，宜做為首選的檢查方法,。口服膽囊造影可檢測膽囊的濃縮及排空功能,、膽囊管有無阻塞,，并能顯示結(jié)石陰影，有助于診斷,。十二指腸引流,，若在膽囊膽汁部分發(fā)現(xiàn)有膿細胞、多數(shù)脫落上皮細胞以及膽石微粒,，則支持慢性膽囊炎的診斷,。但如無陽性發(fā)現(xiàn)，并不能排除診斷,。本病須與慢性胃炎,、潰瘍病、慢性胰腺炎,、慢性肝炎以及肝曲結(jié)腸癌等病相鑒別,。

慢性膽囊炎的治療：

反復急性發(fā)作或有癥狀的慢性膽囊炎，尤其是伴有結(jié)石者,，應行膽囊切除術(shù),。年老體弱或患有其他嚴重疾病(如心血管疾病、糖尿病,、腎病或肝病)者,，可采用內(nèi)科治療，除一般的助消化藥和解痙藥物外，膽汁制劑如牛膽酸鈉,、去氫膽酸等有利膽作用,，能增加膽汁的分泌，促進脂肪的消化與吸收,有利于膽囊的排空,可緩解癥狀并使病情穩(wěn)定,。此后,，當病人條件許可時，再考慮手術(shù),。鑒于老年病人膽囊炎急性發(fā)作時病情發(fā)展較快,，急診手術(shù)的死亡率遠較擇期手術(shù)為高，故應在緩解期進行手術(shù),。