臨床上,，有因結(jié)石、息肉而對膽囊癌憂心忡忡者,，也有明顯是高危人群卻錯過檢查者,，還有偶然發(fā)現(xiàn)了膽囊癌卻未完全切除者。隨著相關(guān)研究的深入,，對于上述患者我們已能提供更好的幫助,。

　　膽囊癌是一種侵襲性很強的惡性腫瘤，具有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早,、可直接浸潤肝組織,、易發(fā)生腹腔種植和血行轉(zhuǎn)移的特點。其死亡率很高,，5年生存率<5%,，平均生存期為5～8個月。因遠(yuǎn)期療效差于肝癌及胰腺癌,，是名副其實的癌中之王,。

　　高危因素：

　　老年女性、大結(jié)石,、腺瘤樣息肉

　　原發(fā)性膽囊癌的病因目前尚不清楚,。但膽囊炎、膽石癥,、細(xì)菌感染,、膽汁酸代謝紊亂、膽囊黏膜增生等與膽囊癌發(fā)生相關(guān),，已成為人們的共識,。另外，高脂飲食,、吸煙,、嗜酒也是膽囊癌發(fā)生的危險因素,。膽囊癌男女發(fā)病之比為1∶2.7，平均發(fā)病年齡為65.2歲,。早期常無特異性的癥狀,，發(fā)現(xiàn)時多為晚期階段，只有可外科切除者可獲得較長的生存期,。

　　根據(jù)國內(nèi)統(tǒng)計,，膽囊癌同時伴有膽囊結(jié)石患者占31.6%；膽囊癌的發(fā)生與結(jié)石的大小關(guān)系密切,，結(jié)石直徑<10mm者,，膽囊癌的發(fā)生率為1.0%；結(jié)石直徑為20～22mm者,，膽囊癌的發(fā)生率為2.4%,；結(jié)石直徑>30mm者，膽囊癌的發(fā)生率為10%,。

　　膽囊息肉分為膽固醇性息肉和腺瘤樣息肉,，腺瘤樣息肉如果為單個、廣基型息肉,，直徑>1cm,，惡變的幾率就會大大增加。國外有研究表明,，膽囊的良性息肉與膽囊腺瘤和膽囊癌之間可能存在發(fā)病順序的關(guān)系,，通常不典型增生發(fā)展至癌需要3～10年。而膽固醇性息肉則不會癌變,，所以遇到這類患者大可讓他放寬心,。

　　總之，臨床上遇到60歲以上中老年女性,，患有充滿型膽結(jié)石或有超過1厘米的膽囊息肉或者是瓷性膽囊,，需格外強調(diào)定期密切復(fù)查甚至進(jìn)行膽囊預(yù)防性切除。如果患者接受結(jié)石或息肉手術(shù),，則需術(shù)中送快速病理檢查,，避免術(shù)后確診為癌而行二次手術(shù)。

　　診斷組合：

　　腫瘤標(biāo)志物+B超+核磁共振

　　腫瘤標(biāo)志物的測定為膽囊癌診斷提供了很多幫助,。如血清癌胚抗原(CEA)>4ng/ml時,，診斷有臨床表現(xiàn)的膽囊癌特異性為93%，敏感性為50%,；CA199血清水平>20U/ml的敏感性為79.2%,，特異性為89.2%。但早期癌變時可能并不升高,，或者當(dāng)合并有其他消化道疾病及某些腫瘤時,，該檢查會有假陽性結(jié)果出現(xiàn),，因此必須結(jié)合影像學(xué)檢查。

　　B超是顯示膽囊最簡單,、可靠的方法,。由于檢查簡便無損傷可反復(fù)使用，是膽囊癌篩查的理想工具,。B超診斷準(zhǔn)確率達(dá)90%以上,，為診斷膽囊疾病的首選檢查方法。隨著儀器的不斷換代,，目前不但可以明確地觀察到膽囊病變的大小,，而且通過對病變組織血流的觀察有助于判定是否有癌變的發(fā)生，并且可以觀察到是否有明顯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟是否受累,，有經(jīng)驗的檢查者甚至可以判定病變累及到膽囊的哪一層,。

　　MRI因具有良好的組織對比性以及多層面的成像特點，已成為發(fā)現(xiàn)膽囊癌理想的手段,。MRI可以發(fā)現(xiàn)膽囊壁的增厚,、腫瘤的肝實質(zhì)浸潤、周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大,。

　　T1b期膽囊癌：

　　膽囊切除+肝Ⅳ、Ⅴ段切除+淋巴結(jié)清掃

　　膽囊癌早期無特征性表現(xiàn),，與慢性膽囊炎較難鑒別,，因此患者大多會在綜合醫(yī)院進(jìn)行首診，許多膽囊癌是在因為膽結(jié)石或者膽囊炎行膽囊切除術(shù)或在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)后偶然發(fā)現(xiàn)的,。

　　完整切除腫瘤可能是治愈膽囊癌的唯一手段,。在不同的情況下，膽囊癌的外科治療方法迥異,，患者的預(yù)后明顯不同,。膽囊癌的臨床分期是膽囊癌手術(shù)切除范圍及預(yù)后的決定性因素。

　　T1a期膽囊癌僅侵犯膽囊黏膜或黏膜固有層,，這個期別的膽囊癌由于幾乎不存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，單純的膽囊切除術(shù)就可達(dá)到治愈，因此無需二次手術(shù),。大量的研究證實,，對于經(jīng)病理證實的T1a期膽囊癌患者，單純膽囊切除術(shù)的5年生存率為100%,，但必須保證膽囊管切緣陰性,。

　　近期研究的焦點集中在T1b期，即膽囊癌侵至肌層時,，能否單純切除膽囊呢,？以往的觀點認(rèn)為肌層依然在膽囊局部,，因而對T1b期行單純切膽囊者大有人在。不過,，近期的多個循證醫(yī)學(xué)證據(jù)并不支持這一觀點,。在去年世界肝膽胰大會上，來自美國的同行對比研究了近千名T1b膽囊癌患者的治療效果,，結(jié)果顯示,，單純切除膽囊的患者無論生存率還是復(fù)發(fā)率均差于接受標(biāo)準(zhǔn)根治手術(shù)治療的患者。根治性切除術(shù)的5年生存率為70%～90%,，而單純膽囊切除術(shù)其5年生存率為40%～50%,。

　　因此，T1b期膽囊癌與T2膽囊癌一樣,，應(yīng)行膽囊切除+肝Ⅳ,、Ⅴ段切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。對這些患者,，根治性切除術(shù)是最好的方法,。