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隨著降糖藥物種類越來越多,，臨床醫(yī)生在藥物的選擇和使用方面存在著諸多問題,。為此，美國糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）和歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)（EASD）再次召集了專家進(jìn)行討論,，更新了2012年發(fā)布的降糖策略推薦意見,。 此次ADA與EASD聯(lián)合發(fā)布的2015年2型糖尿病管理指南、降糖策略于本月發(fā)表在Diabetes Care雜志上,，概要如下,。 血糖目標(biāo) 1. 血糖控制是2型糖尿病管理的重中之重，但其應(yīng)與其他降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的方案同時(shí)進(jìn)行,，包括戒煙等健康的生活方式,、血壓控制、血脂管理及某些情況下抗血小板治療等個(gè)體化治療,。 2. 糖化血紅蛋白（HbA1c）一般目標(biāo)為7%,，但應(yīng)根據(jù)患者情況進(jìn)行個(gè)體化處理。 應(yīng)采取更嚴(yán)格控糖目標(biāo)的一些情況：低血糖及其他藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較低,、病程短,、預(yù)期壽命長、無嚴(yán)重共患疾病,、無血管并發(fā)癥,、治療態(tài)度積極及醫(yī)療資源充分等。反之,，建議采取較寬松的控糖目標(biāo),。 藥物選擇 1. 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑 此次立場聲明中藥物選擇部分與2012年版的最大不同就是SGLT2抑制劑的引入。 這類藥物可使HbA1c降低0.5%-1.0%,。與大多數(shù)標(biāo)準(zhǔn)口服降糖藥相比,，SGLT2抑制劑也表現(xiàn)出相似的降糖作用。值得一提的是,， SGLT2的降糖作用不依賴胰島素,，因此這類藥物可應(yīng)用于2型糖尿病的任何階段，甚至在胰島素分泌功能已經(jīng)嚴(yán)重衰退后,。此外,，SGLT2的益處還包括適度的減重及穩(wěn)定的降血壓作用。 2. 噻唑烷二酮類（TZDs） 之前一直認(rèn)為TZDs尤其是吡格列酮與膀胱癌的發(fā)生有關(guān),，欣喜的是,，越來越多新證據(jù)減少了這種擔(dān)憂。但這類藥物易致體重增加和周圍性水腫,，并有增加心衰發(fā)生率,、骨折發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 3. 二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑 一項(xiàng)大型研究表明,，沙格列汀治療組的患者因心衰住院的比例更高,。多項(xiàng)其他研究正在進(jìn)行之中,，在研究結(jié)果出爐前，這類藥物至少應(yīng)在心衰患者中謹(jǐn)慎使用,。 給藥策略 1.初始治療（參見圖1） 二甲雙胍仍是單藥治療的理想藥物,。 越來越多的證據(jù)表明目前美國的腎臟安全線臨界值（男性血清肌酐≥1.5mg/dL，女性血清肌酐≥1.4mg/dL）過于嚴(yán)格,，有專家呼吁將這一限制放寬,，允許對(duì)輕至中度但病情穩(wěn)定的慢性腎病患者進(jìn)行二甲雙胍治療。 2.兩藥或三藥聯(lián)合治療（參見圖1） SGLT2抑制劑雖被批準(zhǔn)可用作單藥治療,，但其主要是與二甲雙胍或其他降糖藥聯(lián)合使用,。研究數(shù)據(jù)表明SGLT2抑制劑可作為二線或三線藥物的合理選擇。 與序貫治療相比,，二甲雙胍與另一種降糖藥聯(lián)合可使患者更快地達(dá)到HbA1c目標(biāo),。因此，對(duì)于基線HbA1c水平遠(yuǎn)高于控制目標(biāo)的患者可考慮使用兩藥聯(lián)合作為初始治療,，可將HbA1c≥9%作為兩藥聯(lián)合治療的閾值,。 3.聯(lián)合注射劑型（參見圖1、圖2） ?。?）對(duì)于某些患者,，即使聯(lián)用了三種降糖藥，血糖仍然控制不佳,。隨著糖尿病病程的延長,，胰島素分泌功能明顯減退。對(duì)于任何積極治療后HbA1c水平仍不達(dá)標(biāo)的患者,，均應(yīng)給予基礎(chǔ)胰島素治療,。 （2）在基礎(chǔ)胰島素之外,，2012年的聲明推薦每日給予1-3次速效胰島素類似物,，或者在某些患者中可以考慮使用預(yù)混胰島素。 ?。?）近幾年研究表明GLP-1受體激動(dòng)劑與基礎(chǔ)胰島素聯(lián)用的療效較餐時(shí)胰島素聯(lián)用基礎(chǔ)胰島素的療效相當(dāng)甚至略優(yōu),，同時(shí)還伴有體重減輕及低血糖發(fā)生率減少等獲益情況。因此,，在這種情況下,，基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或基礎(chǔ)胰島素+GLP-1受體激動(dòng)劑均可作為治療選擇。 ?。?）對(duì)于這一階段的某些患者,，加用SGLT2抑制劑也或可進(jìn)一步改善血糖控制、減少胰島素劑量,，尤其對(duì)肥胖,、胰島素高度抵抗而需要大劑量胰島素的患者。
藥物的選擇應(yīng)基于患者偏好以及不同的患者,、病情和藥物特點(diǎn)，旨在有效降低血糖的同時(shí)最大限度地減少不良反應(yīng)尤其是低血糖的發(fā)生： ?。?）對(duì)于大多數(shù)患者,，抗高血糖治療從改變生活方式開始。 ?。?）診斷時(shí)或診斷之后不久即開始使用二甲雙胍單藥治療（有明確的禁忌證除外）,。 如果患者不耐受二甲雙胍，或有禁忌證,，可考慮選擇“兩藥治療”中所示的相應(yīng)藥物進(jìn)行初始治療,。 （3）如果治療3個(gè)月左右HbA1c未達(dá)標(biāo),，則考慮在二甲雙胍的基礎(chǔ)上聯(lián)用以下6種降糖藥物之一：磺酰脲類,、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑,、SGLT2抑制劑,、GLP-1受體激動(dòng)劑或基礎(chǔ)胰島素（圖中按藥物的應(yīng)用歷史和給藥途徑排序，不代表任何先后次序）,。 對(duì)于用餐時(shí)間不規(guī)律或使用磺脲類時(shí)出現(xiàn)餐后低血糖的患者,，可用速效促泌劑（氯茴苯酸類）替換磺脲類藥物。 其他未列藥物（α-葡萄糖苷酶抑制劑,、考來維侖,、溴隱亭、普蘭林肽）可在某些特定情況下嘗試使用,，但因其療效有限,、給藥頻繁和/或存在不良反應(yīng)，一般不作為優(yōu)先選擇,。 隨著患者的血糖逐漸控制,，治療方案將可以簡化： （1）當(dāng)HbA1c≥9.0%（≥75mmol/mol）時(shí)考慮開始兩藥聯(lián)合治療,。 ?。?）當(dāng)血糖≥300-350mg/dL（≥16.7-19.4mmol/L）和/或HbA1c≥10-12%（≥86-108mmol/mol），尤其是出現(xiàn)癥狀或存在明顯代謝異常（體重減輕,、酮癥）時(shí),，考慮開始藥物聯(lián)合胰島素治療，首選基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素方案（圖示§指的某一種基礎(chǔ)胰島素,，如NPH,、甘精胰島素,、地特胰島素、德谷胰島素等）,。
治療起始： （1）單用基礎(chǔ)胰島素是最方便的起始方案,，根據(jù)高血糖的程度從10U或0.1-0.2U/kg開始,。 （2）基礎(chǔ)胰島素通常與包括二甲雙胍在內(nèi)的1-2種非胰島素類藥物聯(lián)合使用,。 ?。?）接受基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，如果空腹血糖達(dá)到理想范圍但HbA1c仍未達(dá)標(biāo),，可考慮進(jìn)一步聯(lián)用注射劑型以應(yīng)對(duì)餐后血糖的升高,。 可選方案包括加用一種GLP-1受體激動(dòng)劑或一種餐時(shí)胰島素（1-3針?biāo)傩б葝u素類似物，如賴脯胰島素,、天冬胰島素或賴谷胰島素）,。 此外，還可以考慮從基礎(chǔ)胰島素過渡至每天兩次預(yù)混胰島素類似物（70/30天冬胰島素混合注射液,，75/25或50/50賴脯胰島素混合注射液）,。 一些方案比對(duì)： （1）與速效胰島素類似物和預(yù)混胰島素類似物相比,，常規(guī)人胰島素和人NPH-常規(guī)胰島素預(yù)混劑型（70/30）費(fèi)用較低,，但藥效學(xué)特征決定了其應(yīng)對(duì)餐后高血糖的能力有限。 ?。?）除了基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素注射以外,，還可選擇一種不常用、費(fèi)用更高的方案——連續(xù)皮下胰島素注射（胰島素泵）,。 ?。?）除了基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素注射方案外，還有一種方案是：計(jì)算目前每日使用的胰島素總劑量,，然后將該劑量的一半作為基礎(chǔ)胰島素,，另一半作為餐時(shí)胰島素并在三餐之間平均分配。 注意事項(xiàng)： ?。?）使用胰島素治療時(shí),，劑量滴定很重要，應(yīng)根據(jù)血糖水平和各種劑型的藥效學(xué)特征對(duì)餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素進(jìn)行劑量調(diào)整,。 ?。?）對(duì)于難治性患者，尤其是胰島素需求量越來越大的患者，使用二甲雙胍和一種噻唑烷二酮類藥物（通常為吡格列酮）或SGLT2抑制劑有助于改善血糖控制并減少胰島素用量,。 ?。?）對(duì)接受胰島素治療的患者中，進(jìn)行全面的健康教育至關(guān)重要,，包括血糖自我監(jiān)測,、飲食,、鍛煉以及避免低血糖并對(duì)出現(xiàn)的低血糖作出合理應(yīng)對(duì),。 給臨床工作者的其它建議 1. 臨床工作者在聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)充分考慮治療費(fèi)用和給藥復(fù)雜程度，避免過于繁瑣的給藥方案,。 2. 營養(yǎng)咨詢和糖尿病自我管理也是治療不可或缺的部分,。 3. 2型糖尿病的最佳治療必須考慮到患者的常見共患疾病，包括冠心病,、心衰,、腎臟和肝臟疾病、癡呆以及低血糖傾向,。 在接下來的1-3年中,，降糖治療對(duì)心血管影響的長期數(shù)據(jù)將陸續(xù)出爐，這些數(shù)據(jù)將幫助我們進(jìn)一步優(yōu)化2型糖尿病的治療方案,。 |
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