【摘要】  目的尋求老年急性髓系白血病臨床特點和較有效的治療措施。方法回顧性分析82例(M3除外)老年急性髓系白血病的臨床特征,、治療情況,，分析其完全緩解率(CR)及影響因素。結果應用聯(lián)合化療82例中,，完全緩解48例(58.5%),，78例患者在化療中或化療后應用粒細胞集落刺激因子，有56例有效,，總有效率71.8%,。在急性髓系白血病中(M3除外)，用去甲氧柔紅霉素和阿糖胞苷組成的IA方案,，完全緩解率最高,，無病生存期最長。結論老年急性髓系白血病具有獨特生物學特征,。要提高老年急性白血病的完全緩解率,，必須得力于選擇合理的聯(lián)合化療方案及生長因子,、成分輸血等強有力的支持療法,。

【關鍵詞】  急性白血病;髓系;老年;療效

　　隨著社會人口老齡化日趨嚴重,，老年急性白血病(AL)患者也逐年上升，而在現(xiàn)代血液病研究中,，往往將老年AL排除在外,，使得這一部分患者的治療變得更為困難，為了觀察老年急性髓系白血病(AML)的臨床特點和尋求有效的治療策略,，改善他們的生活質(zhì)量及提高無病生存率(DFS),。筆者收集了本院從1996年1月—2011年12月住院的老年髓性AL82例(未化療者不在本研究對象中)，做一回顧性分析,。

　　1臨床資料

　　1.1一般資料1996年1月—2011年12月本院共收治老年髓性AL(年齡≥60歲)82例,，男48例，女34例,，中位年齡65歲(60~84歲),。均符合急性粒細胞白血病診斷及分型標準[1]。按FAB分型,，急性非淋巴細胞性白血病(ANLL)82例(M529例,、M424例、M215例,、M110例,、M62例，未分型ANLL2例),。M3不在本研究中,。

　　1.2臨床表現(xiàn)82例中，發(fā)病1個月內(nèi)確診者68例,，1~2月者12例,，>2個月者2例。貧血74例(90.2%),、出血40例(48.7%),、淋巴結腫大30例(36.5%)、肝腫大36例(43.9%),、脾腫大26例(31.7%),、肝、脾同時腫大24例(29.2%),、巨脾3例,、肝明顯增大3例。伴有“感冒”樣癥狀(如咳嗽,、咳痰,、咽痛等)50例(60.9%),，胸骨壓痛31例(37.8%)，牙齒腫脹21例(25.6%),。82例中伴發(fā)高血壓病32例,，膽囊炎、膽結石19例,、糖尿病,、慢性支氣管炎各8例，以往有肝炎,、肝硬化,、胃腸疾患各5例，肺結核3例,。

　　1.3輔助檢查

　　1.3.1治療前血象WBC(1.2~670)×109/L,。其中WBC<4.0×109/L15例(18.3%)，WBC>10×109/L61例(74.4%),，4.0×109/L≤WBC≤10×109/L 9例(7.3%),，分類中找到原始+幼稚細胞共58例(70%)，未查出原始或幼稚細胞24例(30%),，Hb26~156g/L,，其中≤60g/L 28例(34.1%)，60~90g/L 50例(60.9%),>90g/L4例(4.8%);PLT(4~242)×109/L,，其中≤30×109/L 25例(30.4%),(30~100)×109/L 48例(58.5%),，>100×109/L 9例(11%)。

　　1.3.2骨髓象骨髓增生低下9例(10.9%),，骨髓增生明顯或顯著活躍69例(84.1%);原始+幼稚細胞30%~80% 58例(70.7%),≥80%者21例(25.6%),。

　　1.3.3其他免疫功能檢查：Ig全套，補體異常43例(陽性率52.4%),。T細胞亞群(OKT)異常57例(69.5%),。病毒檢測：HV20例(36%);CMV 32例(67%)，EBV28例(65%),，COVX18例(31%),。6種病毒在82例分布陽性率87%。80例做LDH檢測中有61例增高(74.4%),。其中LDH>1000U/L 12例,。MRI或骨掃描發(fā)現(xiàn)骨骼浸潤19例。血沉ESR>100mm/h18例,。

　　1.4診斷和療效標準診斷和分型[1]標準,，療效按照1987年全國白血病化學治療討論會確定的標準[2]。

　　1.5誘導分化治療82例中,，全部實行聯(lián)合化療,，急性髓系白血病(M3除外)分別用DA方案(DNR,、Ara-c),AA(Acal、Ara-c),，IA(IDA,、Ara-c)，MA(MTN,、Ara-c)等3~7方案,，除治療前血象WBC≤2.0×109/L,，及骨髓呈低增性AL,，用小劑量聯(lián)合化療外，余DNA劑量為30~60mg/d,Har 3~5mg/d,IDA10mg/d,MTN6~10mg/d,Acal 20~40mg/d,AML誘導化療方案總量采用<60歲以下患者常規(guī)劑量的2/3,。完全緩解(CR)后治療：聯(lián)合化療CR后以原方案鞏固2個療程,，以后第一年每月1次強化治療(方案個體化決定)，第二年每2個月1次強化治療,。

　　1.6輔助治療化療中配以積極支持(如成分輸血)療法,，維持水電平衡，予以嘔必?；驑械ぶ雇?，對抗化療副作用。并選用強有力抗生素抗感染,。部分化療中及骨髓抑制時,，加用粒細胞(巨噬細胞)集落刺激因子(G-CSF或GM-CSF)治療共78例，劑量150~300μg/d,，當外周WBC>3.0×109/L停用,。加強護理，環(huán)境隔離,，保護重要臟器功能,，部分患者還輔以中醫(yī)中藥治療。

　　1.7毒副作用全部患者在化療后均有WBC,、PLT,、Hb降低和輕重不一的消化道反應，白細胞降到1.0×109/L以下出現(xiàn)在化療后第3~17天,，平均為第7天,，WBC計數(shù)最低為0.2×109/L。骨髓抑制持續(xù)時間為7~15天,，應用G-CSF組78例中,，平均縮短3天。出現(xiàn)院內(nèi)感染率42%,，以口腔炎,，呼吸道感染居多,，敗血癥4例。HA方案出現(xiàn)心律失常2例,。

　　見表1,。應用GT-CSF或GM-CSF的78例中有56例有效(71.8%)，其中24例于持續(xù)CR中;未用細胞生長因子的4例無1例CR,。表182例老年ANLL初治療CR及生存率情況注：PR為部分緩解,，NR為未緩解，DFS為無病生存期,，表中“>”表示有病例目前仍在CR期,，無法判斷其生存時間或已失訪

　　3討論

　　老年AL近年呈逐年上升趨勢[3]，本院十幾年收治老年ANLL82例,，占同期老年白血病(包括慢性AL,、M3，急淋)的66.9%,，分型中M4,、M5與64.6%，與文獻[3]基本一致,，老年AL起病隱匿,，癥狀多不典型，大多以貧血,、發(fā)熱,、出血、感冒樣就診,，并主要從血常規(guī)中提示異常,。具有較多的心腦血管病、糖尿病及肝,、肺疾患,。有的伴有第二腫瘤，治療中易合并嚴重感染,、內(nèi)臟出血,，形成聯(lián)合化療無效的主要原因。低增生性白血病的發(fā)生率,、血清高LDH水平[4]和髓外器官浸潤明顯多于非老年AL,，約80%患者有不同程度的免疫功能低下及肝、腎功能損害等,。這種具有獨特的生物學及臨床特征[5]可能是對常規(guī)化療反應差,，化療耐受力不佳的主要預后不良因素。另外,，本組中病毒檢出陽性率較高(87%),，尤其是CMV,、CBV，這說明老年AL發(fā)病與病毒感染關系非常密切,，可能是老年ANLL發(fā)病的原因之一,。本組82例化療中CR率58.5%，總有效率68.3%,，明顯高于文獻[3]的23.9%和文獻[6]的30.2%,。這可能近年來與選擇強有力的聯(lián)合化療藥物、G-CSF(或GM-CSF)的應用及成分輸血的開展有關;還有經(jīng)濟的發(fā)展,，也加快了醫(yī)學的發(fā)展,。聯(lián)合化療是目前治療老年AL的最主要手段，強調(diào)在最短時間內(nèi)最大限度地殺傷白血病細胞,，造成一個嚴重的骨髓增生低下,，這是獲得完全緩解的基本前提。有學者認為誘導緩解的速度與緩解生存期之間是正相關的,。所以選擇化療藥物劑量時，在容許劑量范圍內(nèi),，寧大舍小,，以確保有效地殺滅瘤細胞作用。本院近年來用去甲氧柔紅霉素(IDA)加阿糖胞苷組成的IA方案治療AML26例,，CR率明顯高于其他方案,，關于IA方案的優(yōu)越性，文獻[7]已有報道,。但是骨髓抑制生長,，價格較貴重，需要有成分輸血等有力支持,，才能度過骨髓抑制期,。要順利渡過骨髓抑制期，除支持治療,、消毒,、隔離、合理而有力的抗生素保護外,，關鍵在粒細胞生長因子的應用和成分輸血支持,。G-CSF或GM-CSF的出現(xiàn)是血液病學的一個劃時代的藥物。因為它可使粒細胞的增殖成倍增加,，并能延長中性粒細胞壽命,。這是由于它能使中性粒細胞的凋亡延緩，而且不會導致粒系早期細胞的耗竭,，引起其他造血細胞及髓系惡性細胞的增值,。這樣就可以渡過并縮短骨髓抑制期,，住院天數(shù)也相應減少。在化療中同時合并G-CSF治療,，用于老年AML,，也可縮短粒細胞缺乏期，減少由于藥物毒性而致早期死亡的危險性,。也有學者認為G-CSF(或GM-CSF)與阿糖胞苷同時應用,，可增強白血病細胞株對阿糖胞苷的敏感性。另外成份輸血在臨床中經(jīng)常遇到血源緊缺,，所以加大社會無償獻血的宣傳力度,，來保證病人生命的延續(xù)，也是另一重要舉措,。

【參考文獻】
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　　3上海市白血病協(xié)作組.上海地區(qū)老年白血病417例回顧性研究.中華血液學雜志，1998,，9(3)：3.

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　　6歐陽迷,，白榮森.55例老年急性白血病治療觀察.中華老年醫(yī)學雜志，1996,，15(4)：211-213.

　　7張衛(wèi)平,，曾曉穎，王穎慧,，等.去甲氧柔紅霉素治療急性白血病的療效分析.臨床血液雜志,，2000，13(5)：207-209.

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