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瘡瘍病 概 論 瘡瘍是各種致病因素侵襲人體后引起的體表化膿性疾患,。有急性和慢性之分，是中 醫(yī)外科范圍最普遍,、最常見的疾病。它包括了所有的腫瘍和潰瘍,。其臨床特點(diǎn),，在腫瘍 階段一般以紅、腫,、．熱,、痛為主，在潰瘍階段則多以潰腐流膿及機(jī)體組織損傷為主要癥 狀,，可伴有功能障礙及全身中毒癥狀,。 瘡瘍是中醫(yī)外科的臨床基礎(chǔ)部分，古人曾有“瘡者創(chuàng)也,，瘍者傷也”的解釋,，把瘡 瘍看作是機(jī)體在致病因素作用下產(chǎn)生損傷病變的一種疾病。歷代中醫(yī)外科文獻(xiàn)常用“癰 疽”來概括瘡瘍疾病,?！夺t(yī)宗金鑒,、外科心法．癰疽總論歌》認(rèn)為“能療傷寒雜證易，普 察癰疽腫毒精”,，說明外科的瘡瘍和內(nèi)科的雜病一樣,，是中醫(yī)外科醫(yī)生必須掌握的臨床基 礎(chǔ)學(xué)科。 (病因病機(jī)] 紅,、腫,、熱、痛,、潰腐流膿和全身中毒癥狀是瘡瘍的主要臨床特征．每一種具體瘡 瘍疾病的致病因素和發(fā)病機(jī)理都有各自的特異性,，但也有其共同的致病因素和病理機(jī)制， 了解瘡瘍總的病因病機(jī),，對瘡瘍的治療有著一定的指導(dǎo)意義,。 1 致病因素 瘡瘍的致病因素，概之不外于外感(六淫邪毒,、特殊之毒和外來傷 害)和內(nèi)傷(情志內(nèi)傷,、飲食不節(jié)和房室損傷)兩大類，與總論“病因病理”所述大致 相同,。但瘡瘍的發(fā)病更強(qiáng)調(diào)“熱毒”,、“火毒”的致病作用?！夺t(yī)宗金鑒．外科心法要訣．癰 疽總論歌》說：“癰疽原是火毒生,，……外因六淫八風(fēng)感，內(nèi)因六欲共七情,，飲食起居不 內(nèi)外,，負(fù)挑跌仆損身形，膏粱之變營衛(wèi)過,，藜藿之虧氣血窮,。”對瘡瘍的病因病機(jī)作了最 基本的概括,。外感風(fēng),、寒、暑,、濕,、燥等引起的瘡瘍,，在初起階段大多不具有熱毒,、火 毒的紅熱現(xiàn)象,，倘若失治或誤治,，病情繼續(xù)發(fā)展,，待到中期,，就會(huì)逐漸顯現(xiàn)紅腫熱痛的 火熱之象,，即金元四大家的劉河間所說“五氣過極,，均能化熱生火?！眱?nèi)傷引起的瘡瘍,， 大多因虛所致，且慢性疾病居多．喜,、怒,、思、悲,、恐五志過極,，郁而化火，可產(chǎn)生熱 毒,，外發(fā)瘡瘍,，即所謂“五志化火”；飲食不節(jié),，過食肥甘炙煿,、醇酒及暈腥發(fā)物，損傷 脾胃,，濕熱火毒內(nèi)生,，亦可發(fā)生瘡瘍；房勞過度,，腎絡(luò)空虛,，則易為風(fēng)寒痰濁侵襲，而 成為流痰,；肺腎陰虛,，虛火上炎，灼津成痰而成瘰疬,；肝腎陰虛,，陰血不足陰虛而不能 制陽則火毒更為熾盛。無論哪一種病因引起的瘡瘍疾病,，發(fā)展到后期，都會(huì)產(chǎn)生潰腐流 膿的現(xiàn)象,。而膿的產(chǎn)生,，系由火熱熬煉血肉，以致肉腐成膿,，即《內(nèi)經(jīng)》所言“熱勝則 腐”,。因此可以說，瘡瘍的發(fā)生，多有一個(gè)化火的過程,，與熱毒,、火熱關(guān)系最為密切，故 其治療常以清熱解毒為治療法則,。但臨床上外感所致者病相對較輕,，而內(nèi)傷所致臟腑蘊(yùn) 毒發(fā)病者病相對較重，治療難度較大,，故有盲“從外感受者輕,，臟腑蘊(yùn)毒從內(nèi)而發(fā)者重?！?BR> 中醫(yī)更認(rèn)為“正氣存內(nèi),，邪不可干”，“邪之所湊,，其氣必虛”,。正氣內(nèi)傷與瘡瘍病的 發(fā)生也有一定的關(guān)系。脾胃虧虛,、肝腎不足,、氣血不足、陰精虧虛等常構(gòu)成某些瘡瘍疾 病發(fā)病的內(nèi)在因素,，其發(fā)病在臨床上形成虛實(shí)夾雜的證象,，而給辨證和治療帶來一定的 困難。這些情況,，在臨床診療中應(yīng)加以重視,。如消渴病患者多有陰盛內(nèi)熱之內(nèi)在因素，容 易感染邪毒而并發(fā)癰和有頭疽,，這種癰和有頭疽的治療較一般的癰和有頭疽難度更大,。再 如小兒體質(zhì)肝腎不足，氣血虧虛,，而因外傷染毒,，或余毒濕熱，侵入骨賂,，而生附骨疽,， 其病亦常虛實(shí)夾雜，診治難度較大,。 2 發(fā)病機(jī)理 2．1 經(jīng)絡(luò)阻隔,，氣血凝滯 無論哪一種致病因素引起瘡瘍的發(fā)生，均能導(dǎo)致局部和 全身的一系列病理反應(yīng),。人體氣血,，周流全身,，循環(huán)不息，而“經(jīng)脈者,，所以行氣血而 營陰陽,，濡筋骨利關(guān)節(jié)者也”，各種致病因素侵入人體后,，．就會(huì)破壞這種生理功能,，引起 局部氣血凝滯，營衛(wèi)不和,，經(jīng)絡(luò)阻隔,，首先產(chǎn)生腫痛癥狀。所以《內(nèi)經(jīng)》說：“營氣不從,。 逆于肉理,，乃生癰腫?！苯?jīng)絡(luò)阻塞,，氣血運(yùn)行受阻，氣不通則腫,，血不行則痛,。《醫(yī)學(xué)入 門．癰疽證治》認(rèn)為：“先痛后腫,，傷乎血,；先腫后痛，傷乎氣,；腫痛并攻,，氣血俱傷?！?BR>如人體抗病能力低下,，又得不到及時(shí)、正確,、有效的治療,，病情不能及時(shí)控制，熱毒熾 盛,，進(jìn)一步形成“熱勝肉腐,，肉腐為膿”的病理改變，從而導(dǎo)致膿腫的形成,。治之得當(dāng),， 患者抗病能力較強(qiáng)，病情順利發(fā)展,，膿腫潰破，瘡毒得泄，經(jīng)絡(luò)暢通,，氣血調(diào)和,，氣血 充足而新肌漸生，瘡自斂,，病情愈合,；若患者抗病能力差，加上失治或誤治,，正氣虧虛,， 毒邪太盛，瘡毒走散,，則變?yōu)樽唿S或內(nèi)陷等虛證,，或即使膿已泄，腐肉已脫,，毒邪已攻,， 因氣血虧虛，新肌難生,，瘡口難斂,，而病情難以愈合，甚或容易反復(fù)發(fā)作,。 2,。2 臟腑功能失調(diào) 瘡瘍大多數(shù)為體表的局部病變，但體表通過經(jīng)絡(luò)與臟腑有著密 切的聯(lián)系,。臟腑功能失調(diào),，臟腑蘊(yùn)毒，自然會(huì)導(dǎo)致瘡瘍的發(fā)生．如心火熾盛,，可致口舌 生瘡,，胃火熾盛，內(nèi)臟蘊(yùn)毒,，可致顏面生疔,；肺腎陰虛火旺，易生癤與有頭疽,；肺腎陰 虛火旺,，灼津?yàn)樘担芍埋ю?，等等,。反之，體表瘡瘍邪毒熾盛,，超過了人體正氣的生 理防御能力,，或機(jī)體正氣虛弱,，不足以抗御外邪時(shí)，則毒邪可以通過經(jīng)絡(luò),、氣血傳導(dǎo)走 散入血,，或內(nèi)陷臟腑，引起臟腑功能失調(diào),，產(chǎn)生一系列全身的病理反應(yīng),，輕則出現(xiàn)發(fā)熱、 1：1渴,、便秘,、溲赤等癥，重則有惡心嘔吐,、煩躁不安,、神昏譫語、咳嗽痰血等癥,。如疔 毒走散,，毒入血分，內(nèi)攻臟腑的疔瘡走黃,；疽毒不泄,，反陷于里，內(nèi)犯臟腑的疽毒內(nèi)陷,。 因此,，觀察有否臟腑病理反應(yīng)，可以作為辨別瘡瘍輕重的一個(gè)重要依據(jù),。 (辨證) 瘡瘍的辨證也是根據(jù)陰陽,、臟腑、經(jīng)絡(luò),、氣血,、津液、衛(wèi)氣營血等學(xué)說,，按照四診 八綱的原則來辨證的,。但瘡瘍的發(fā)病較其他外感雜病又有其特殊性，它不但表現(xiàn)為全身 癥狀,，更有明顯的局部癥狀,，所以局部辨證是認(rèn)識(shí)瘡瘍很重要的一種辨證方法。既重視 局部辨證,，又把它和整體辨證結(jié)合起來,，這就是瘡瘍辨證的獨(dú)特性。 瘡瘍的辨證概要,，基本與總論的“辨證”內(nèi)容相同,，本節(jié)主要論述辨瘡瘍臨床表現(xiàn) 的普遍規(guī)律,、辨瘡瘍轉(zhuǎn)化過程、辨瘡瘍特殊體征,、辨損骨透膜等幾個(gè)方面,。 1 辨瘡瘍臨床表現(xiàn)的普遍規(guī)律 瘡瘍臨床表現(xiàn)的普遍規(guī)律，是指機(jī)體在病邪侵入人 體后,，通過邪正交爭的復(fù)雜的矛盾斗爭過程所產(chǎn)生的局部癥狀和全身癥狀。但是,，由于 瘡瘍的性質(zhì),、發(fā)病的部位、毒邪的強(qiáng)弱,、人體正氣的盛衰等各個(gè)方面的因素不同,，其臨 床表現(xiàn)也有一定的差異。然而,，瘡瘍的發(fā)病也有其共同的發(fā)病因素和發(fā)病機(jī)理,，在臨床 上存在著某些共同常見的臨床癥狀，包括局部癥狀和全身癥狀,。 1．1 局部癥狀 各種致病因素侵入機(jī)體,，常首先侵犯人體某一個(gè)部位，從而導(dǎo)致局 部經(jīng)絡(luò)阻塞,，氣血凝滯,，瘀而化熱，熱勝肉腐,，肉腐成膿,，并產(chǎn)生紅、腫,、熱,、痛、化 膿和功能障礙等局部癥狀,，這是一般陽證瘡瘍所共有的局部病證規(guī)律,。但有些急性瘡瘍， 如頸癰,、附骨疽,、流注等癥，初起時(shí)常表現(xiàn)為皮色如常,，漫腫,、熱、痛,，除由于部分病 因尚未化熱之外,，主要由于病位較深,，邪熱一時(shí)不能反映于體表，因此9在辨證時(shí)不能 誤辨為陰證,。而流痰,、瘰疬等陰證瘡瘍，初起亦無紅,、熱現(xiàn)象,，只有寒凝化熱時(shí)才有微 紅、微熱,，但腫,、痛卻有不同程度的存在。所以辨瘡瘍的局部癥狀時(shí),，應(yīng)明辨陰陽,、寒 熱、虛實(shí)及部位深淺?，F(xiàn)將瘡瘍病理過程與臨床癥狀的關(guān)系列表(表2—1-1)如下： 1．2 全身癥狀 瘡瘍毒邪 由表傳里,，內(nèi)侵臟腑，或由里及 表引起邪正斗爭而導(dǎo)致全身一系 列的病理反應(yīng),。在各種化膿性感 染性疾病中,，其全身癥狀基本一 致，僅在程度上輕重不一,。如陽 證瘡瘍一般都有輕重不同的畏 寒,、發(fā)熱等全身反應(yīng)，輕重者可 出現(xiàn)寒戰(zhàn),、高熱,、頭暈頭痛、骨 節(jié)酸痛,、食欲不振,、大便秘結(jié)、小便短赤,，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)煩躁不安,、神昏譫語、脈象洪數(shù) 或弦數(shù),、舌苔黃糙或灰膩,、舌質(zhì)紅絳等。陰證瘡瘍常有低熱,、顴紅,、面色蒼白、自汗盜 汗等虛象。但當(dāng)機(jī)理反應(yīng)能力減弱時(shí),，尤其是年老體衰之人,，可能全身癥狀并不明顯，而 實(shí)際病情很重,，臨床需予以重視,。 2 瘡瘍的轉(zhuǎn)化過程 邪毒與人體正氣之間的斗爭，邪正的相互消長,，決定了瘡瘍的 發(fā)展,、轉(zhuǎn)化與結(jié)局。因此,，了解這些邪正斗爭的過程,，了解瘡瘍轉(zhuǎn)化的一般規(guī)律，對于 指導(dǎo)醫(yī)療實(shí)踐是十分重要的． 瘡瘍的初起：此期為邪毒蘊(yùn)結(jié),，如果人體正氣充足，抗病能力強(qiáng),，則正能勝邪,，而 拒邪于外，熱壅于表,，使邪熱不能鴟張,，漸而腫勢局限，瘡瘍消散,，即形成瘡瘍尚未化 膿的消散階段,；反之，如果正氣虛弱,，人體抗病能力低,，或邪氣已結(jié)聚，正氣無力消之,， 正不勝邪,，熱毒深壅，滯而不散,，久則熱勝肉腐,，腐而成膿，導(dǎo)致膿腫的形成． 瘡瘍的中期(成膿期)：此期為熱勝肉腐,，膿腫已成．若此期患者正氣尚旺,，能促膿 腫自潰，膿毒外泄,。潰瘍則腐脫新生,，瘡口結(jié)痂愈合，或治療得當(dāng),，及時(shí)切開引流,，膿 液暢泄,，毒從外解，形成潰瘍,，進(jìn)而腐肉逐漸脫落,，新肉生長，最后瘡口結(jié)痂愈合,。此 過程即為瘡瘍后期(潰瘍期),。 ． 若在瘡瘍初、中期,，人體正氣不足,，抗病能力低下，不能托毒外出,，可致瘡形平塌,， 腫勢不能局限，難潰,、難腐等,；若再未能及時(shí)治療，或處理不當(dāng),，致使邪毒走散全身,，入 于營血，或內(nèi)陷臟腑,，則形成“走黃”,、“內(nèi)陷”，出現(xiàn)惡逆之癥,，甚至危及生命,。瘡瘍后 期，邪從外解,，病邪漸退,，理應(yīng)逐漸趨向痊愈。若由于氣血大傷,，脾胃損傷而功能不得 恢復(fù),，加之腎陽亦衰，可致生化乏源,，陰陽兩竭,，此時(shí)毒邪雖不甚熾盛，但正氣已虛,，無 以抗邪,，同樣可致毒邪內(nèi)陷(虛陷)而危及生命。因此，在制訂瘡瘍的治療原則時(shí),，應(yīng) 以其發(fā)病的規(guī)律為依據(jù)．初期宜消散,，以祛邪為主；中期宜托,，以扶正祛邪為主,；后期 宜補(bǔ)，以扶正為重,。瘡瘍發(fā)病及轉(zhuǎn)化過程見表2一l一2,。 3 辨瘡瘍的特殊體征 在瘡瘍的發(fā)病過程中，由于病理變化造成的特殊形態(tài),，或由 于功能障礙產(chǎn)生的特殊體征,，對于診斷常有一定的意義．如顏面疔瘡患者步態(tài)蹣跚，局 部突然瘡腫塌陷,，皮色黯滯,，常是“走黃”的先兆；紅絲疔皮膚必有一條或數(shù)條紅絲上 竄,，蛇頭疔患指末節(jié)腫脹形如蛇頭,，若有損骨，其潰后瘡口多有胬肉外突形如蛇眼,；胸 椎流痰，可出現(xiàn)“雞胸”,、“龜背”,，髖關(guān)節(jié)流痰除兩臀肌肉不對稱外，甚至患肢短縮,，髖 部外凸,；膝關(guān)節(jié)流痰常因大小腿肌肉萎縮后形如鶴膝；指關(guān)節(jié)流痰則指腫如蟬腹,；髂窩 流注使患肢屈曲而難伸,。 4 辨瘡瘍損骨與透膜 瘡瘍邪毒入蘊(yùn)，深爛入里,，便可出現(xiàn)損傷骨骼和穿透內(nèi)膜 (胸膜或腹膜)的癥狀,。 4．1 辨損骨 損骨主要發(fā)于四肢，無論腫瘍,，還是潰瘍階段,，若毒邪久蘊(yùn)，不得外 泄,，深爛入里,，或直接發(fā)生于骨骼，均可損骨，其辨證要點(diǎn)是,； 腫瘍：腫勢為胖腫,，皮面可有細(xì)小紅絲或青筋暴露，摸之骨骼有增粗感,，多為損骨,。 潰瘍：瘡口胬肉外翻，經(jīng)久不愈,，膿出臭穢,，以探針探之可觸及粗糙感，多為有朽 骨的表現(xiàn),。 4．2 辨透膜 透膜發(fā)于軀干,，無論腫瘍還是潰瘍階段，膿腫深潰,，均可穿透內(nèi)膜 (胸膜與腹膜),，產(chǎn)生透膜的癥狀。 腫瘍：腫勢漫無邊際,，捫之軟綿,，或有捻發(fā)感，多為氣腫或透膜,。 潰瘍：膿出似蟹沫,，．或夾有氣泡，在胸壁有時(shí)可聽見“曦曦絲絲”聲,，貼紙片試驗(yàn) (即取薄紙一片貼瘡口上)可見紙片隨呼吸而微微煽動(dòng),，在腹部有時(shí)可看見糞便流出，多 系透膜． 總之,，瘡瘍的辨證,，除應(yīng)辨清瘡瘍的局部癥狀外，還應(yīng)注意全身癥狀,、整個(gè)發(fā)病史 以及季節(jié),、環(huán)境等各個(gè)因素，掌握瘡瘍發(fā)生,、發(fā)展的規(guī)律,，全面系統(tǒng)觀察和認(rèn)識(shí)疾病。才 能得出正確的診斷,，為正確的治療提供前提,。 (治療] 瘡瘍的治療，有內(nèi)治與外治之分,，內(nèi)治系指通過口服或注射等途徑進(jìn)行全身治療,，外 治是指局部治療,。在治療過程中往往進(jìn)行內(nèi)、外結(jié)合,，綜合治療,。但輕淺的瘡瘍，有時(shí) 只用外治即可獲得痊愈,。所以在瘡瘍的治療中,，外治法更為重要，所謂：“外科之治,，最 重外治”,，說明了外治法是中醫(yī)外科的一個(gè)重要特色?？傊?，在治療過程中，必須首先辨 明陽證,、陰證,，根據(jù)不同疾病的致病因素、疾病轉(zhuǎn)化的階段,、患者正氣的強(qiáng)弱,、邪氣的 盛衰等，決定內(nèi)治和外治的具體治療法則,。 1 內(nèi)治 瘡瘍根據(jù)其轉(zhuǎn)化過程,，可分為三個(gè)不同階段，即初期,、中期(成膿期),、后 期(潰后)。初期為邪毒蘊(yùn)結(jié),，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血滯凝,，但尚未成膿,，宜用“消法”，以消 散邪毒,，解除經(jīng)絡(luò)阻塞,；中期為瘀滯化熱，腐肉成膿,，若膿成不潰,，或膿出不暢，宜用 “托法”,，以托毒透膿外出,，以免毒邪深潰旁竄,，甚或內(nèi)攻臟腑；后期為膿毒外泄,，正氣 耗傷,，宜用“補(bǔ)法”，以扶助正氣,，或助其生肌斂口,，或促其體質(zhì)康復(fù)。這是瘡瘍內(nèi)治法 的總則,，現(xiàn)按瘡瘍正邪相爭和轉(zhuǎn)化過程的三個(gè)不同階段,，將常用的內(nèi)治法概述如下： 1．1 初期 宜用消法，以祛邪為主．即用消散祛邪的藥物,，使初期尚未化膿的腫瘍 得以消散吸收,。消法的具體方法很多，臨床應(yīng)用時(shí)必須針對病因,、病情運(yùn)用不同的方法,， 如熱毒者，清熱解毒卜血瘀者,，和營行瘀,；氣滯者，行氣,；表邪者,，解表；里實(shí)者,，通 里,，濕阻者，理濕,；寒凝者,，溫通；痰聚者,，化痰,。但常是多法合用，如清熱解毒與行 氣和營合用,，由于臨床上陽證瘡瘍居多,，故以清熱解毒為瘡瘍初起最重要的法則，常用 方劑有五味消毒飲,、仙方活命飲,、黃連解毒湯、五神湯和犀角地黃湯等,。若陰證瘡瘍則 以溫通化痰治法常用,，常用方劑如陽和湯,、小金丹等。 工．2 中期 宜用托法,，以扶正祛邪并重,，即用補(bǔ)益氣血、透膿托毒的藥物,，扶助正 氣,，托毒外出，以免毒邪內(nèi)陷,。托法有透托與補(bǔ)托兩種,，具體應(yīng)用主要根據(jù)邪實(shí)和正虛 的情況而定．透托法適應(yīng)于瘡瘍釀膿尚未成熟，毒盛正不虛者,，常用方劑為透膿散,，并 宜與清熱、和營等方法配合使用,；補(bǔ)托法適用于瘡瘍中期,，正虛毒盛，不能托毒外達(dá),，瘡 形平塌,，腫勢散漫，難潰難腐的虛中挾實(shí)證,，常用方劑為托里消毒散,。 1．3 后期 宜用補(bǔ)法，以扶正為主,，即應(yīng)用補(bǔ)氣,、養(yǎng)血、滋陰,、補(bǔ)腎,、健脾、益胃 等藥物調(diào)補(bǔ)氣血陰陽,，扶助正氣,，使體內(nèi)氣血充足，從而消除各種虛弱現(xiàn)象,，助養(yǎng)新肉 生長，使瘡口早Et愈合,。常用方劑如四君子湯,、四物湯、六味地黃丸,、腎氣丸,、歸脾湯,、 香砂六君子湯、益胃湯等,。一般來說,，輕淺的瘡瘍后期不必應(yīng)用補(bǔ)法，瘡口可自行愈合,。 如瘡瘍大癥,，膿泄較多，氣血虧乏,，則瘡口愈合緩慢,，大多應(yīng)用調(diào)補(bǔ)氣血之劑；如瘡瘍 高熱之后熱甚傷陰,，或慢性瘡瘍久病傷陰,，見有陰虛癥狀者，則宜應(yīng)用滋陰清熱,、補(bǔ)陰 益胃之法,。至于補(bǔ)陽的方法則一般很少應(yīng)用，因?yàn)榀彲兊牟∫蛑饕恰盁岫尽?、“火毒”?BR>致,，用之不當(dāng)，易助火邪,，如釜底增薪,，或致死灰復(fù)燃。若瘡瘍的發(fā)病過程中,，耗氣傷 陰,，陰損及陽，引起脾腎陽虛者,，則又宜溫脾補(bǔ)腎,。 以上初、中,、后期各種內(nèi)治法則,，是瘡瘍內(nèi)治的一般規(guī)律。但瘡瘍的病情變化錯(cuò)綜 復(fù)雜,，在治療時(shí)應(yīng)靈活運(yùn)用,，往往需數(shù)法合并使用，或以祛邪為主,，或以扶正祛邪并重,， 或用補(bǔ)法?？傊?，立法時(shí)應(yīng)根據(jù)全身和局部情況,，根據(jù)病情的變化和發(fā)展選方用藥。 1．4 支持療法 在瘡瘍的發(fā)病過程中,，邪毒往往可以耗傷人體氣陰,，造成機(jī)體正氣 虛弱，特別是在一些瘡瘍大證,，如疔毒走黃,、疽毒內(nèi)陷、爛疔,、附骨疽等,，為了改善這 種虛損，除根據(jù)中醫(yī)辨證施治,，采用扶正祛邪的辦法外,，還應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)、輸液,、輸血,。這 些支持療法能改善病人的全身情況和增強(qiáng)抗病能力，并能使各種療法通過人體更好地發(fā) 揮作用,。通常采用的支持療法有： 1．4．1 保證病人有充分的休息和睡眠,，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜、止痛藥物,。 1．4,。2 加強(qiáng)飲食營養(yǎng)，可食精豬肉,、新鮮蔬菜,、蛋類等含有豐富維生素及蛋白質(zhì)類 食物。忌食辛辣,、魚,、蝦、牛肉,、狗肉,、羊肉、春筍等發(fā)物及醇酒,。 1．4．3 高熱病人宜用物理降溫法(冷敷,、冰袋、酒精擦浴),，針刺曲池穴降溫,，以 減少體質(zhì)消耗。 1．4．4 高熱不能進(jìn)食的病人，需經(jīng)靜脈輸液,，供給必要的體液和熱量，以加速體內(nèi) 毒邪的排泄,，并糾正水,、電解質(zhì)和酸堿紊亂． 1．4。5 有貧血,、血漿蛋白低或全身性消耗者,，應(yīng)予輸血。 1．4．6 體質(zhì)衰弱,，瘡瘍反復(fù)發(fā)作者,，可注射丙種球蛋白、胎盤球蛋白,，以提高機(jī)體 的抵抗力,。 2 外治 外治是運(yùn)用藥物和手術(shù)，或配合一定的器械,，直接施用于病人體表的病變 部位,，以達(dá)到治療目的一種治療方法．它包括藥物外治、手術(shù)外治和其他外治三個(gè)方面,。 瘡瘍的發(fā)病有初期,、’成膿與潰后三個(gè)不同階段，因此,，外治的方法也應(yīng)根據(jù)具體的病情 進(jìn)行辨證施治,，選用不同的治療方法與藥物。 2．1 初期 宜用箍毒消腫法,。按劑型分為草藥,、箍圍藥、油膏,、膏藥,、摻藥等。 2．1．工 草藥 可選用蒲公英,、紫花地丁,、野菊花葉、芙蓉花葉,、馬齒莧,、絲瓜葉、 犁頭草,、四季青,、烏蘞莓、七葉一枝花等。 用法：將新鮮草藥洗凈,，加食鹽少許,，搗爛敷患處，每日1—2次,。 2．1．2 箍圍藥 用散劑加適量的液體調(diào)成糊狀的制劑,。臨證時(shí)可根據(jù)證型不同，而 選擇不同功效的散劑,。陽證,，常用金黃散、玉露散,；陰證,，常用回陽玉龍膏；介于陰陽 之間的半陰半陽證,，用沖和散,。 基質(zhì)的選擇：一般用涼開水調(diào)敷。陽證者,，用銀花露,、菊花汁、冷茶調(diào)敷,；陰證者,， 用酒、醋調(diào)敷,；半陰半陽證者,，用蔥、姜,、韭汁或蜂蜜調(diào)敷,，更能提高療效。 用法：將散劑加基質(zhì)調(diào)成糊狀后直接涂敷于患處,，也可先攤于不吸水的紙上面再貼 于患處,，或攤開薄薄一層消毒紗布，裹濕藥敷于患處,。 2．1．3 油膏 陽證,，用金黃膏、玉露膏,；陰證,，用回陰玉龍膏；半陰半陽證,，用沖 和油膏,。 用法：將油膏攤于紗布上(涂藥宜厚)，敷于患處。一般2—3天換藥1次,，如皮膚 過敏,，不宜再用。 2．1,。4 膏藥 又稱硬膏,。陽證，用太乙膏,、千捶膏。太乙膏為腫瘍,、潰瘍之通用方,， 但使用于初期時(shí)常加紅靈丹等摻藥；而千捶膏則可不加摻藥,，單獨(dú)用于病變部位,。陽證， 用陽和解凝膏,，使用時(shí)常加黑退消等摻藥,。 用法：用于初期腫瘍的膏藥，宜厚型,，一般5—7天換1次,，但若用于潰瘍時(shí)，則宜 薄型,，每天應(yīng)換藥1次,。貼用膏藥時(shí)如出現(xiàn)皮膚過敏現(xiàn)象，即當(dāng)揭去,，不宜再用． 2．1．5 摻藥 陽證,，常用陽毒內(nèi)消散、紅靈丹,；陰證,，用黑退消、桂麝散,、丁桂散,、 陰毒內(nèi)消散。 用法：將摻藥粉摻于相應(yīng)的膏藥或油膏上,，貼于患部,，一般數(shù)日1換。若換藥過勤,， 藥力未到,，反影響療效。敷藥后，皮膚出現(xiàn)丘疹,、水泡,、潮紅、滲液,、瘙癢時(shí),，屬過敏 現(xiàn)象，應(yīng)暫時(shí)停藥,。 2．2 中期 當(dāng)確辨膿腫已形成時(shí),，宜切開排膿。切開排膿的目的,，可以防止瘡瘍毒 邪擴(kuò)散,，形成走黃、內(nèi)陷等并發(fā)癥,，同時(shí)減少組織壞死,，使膿液順利地及時(shí)排出，即減 輕患者的疼痛,，又有利瘡口的愈合,。切開排膿時(shí)，應(yīng)注意消毒,，適量地應(yīng)用麻醉劑進(jìn)行 局部麻醉,，切口宜在膿腫稍低的部位，切口宜稍大,，以防袋膿和引流不暢,。若袋膿時(shí)，可 采用墊棉法,。如患者不愿手術(shù)切開,，可用咬頭膏咬破瘡頭。 2．3 后期 膿腫切開或自行穿潰而形成潰瘍,，宜提膿祛腐,、生肌收口。臨床需根據(jù) 具體情況處理,，分有洗滌,、提膿祛腐、腐蝕,、生肌收口,、墊綿法等。 2,。3．I 洗滌法 適用于潰瘍瘡口膿水較多時(shí),，作潔凈瘡口用,。陽證，可用野菊花,、 蒲公英,、烏蘞莓等草藥，煎淡汁冷卻后,，沖洗或揩洗創(chuàng)口,；不論陰證、陽證,，均可用等 滲鹽水清洗創(chuàng)口,。 2。3．2 提膿祛腐法 適用于潰瘍膿腐未凈階段,。陽證,，可用含升丹濃度低的九一丹、 A---丹,；陰證，用含升丹成分大的七三丹,、五五丹,。淺表潰瘍，可直接摻入瘡面上,，摻 藥宜少,，摻時(shí)應(yīng)均勻；尉瘡口深者,，可將藥粉粘附在藥線上插入瘡口中,，作引流之用，外 用紅油膏或太乙膏蓋貼,；一般膿水多時(shí),，每日換藥2—3次；膿水少時(shí),，每日換藥1次,。 對汞劑過敏者應(yīng)禁用，可改用黑虎丹,，同時(shí)將外蓋藥膏改用青黛膏,。在無提膿祛腐藥時(shí)， 瘡面較大者,，可用大黃或黃柏煎湯,，或等滲鹽水等作濕敷。 2．3．3 腐蝕與平胬法 適用于潰瘍瘡口太小或瘡口僵硬,，或腐肉不脫,，或瘡面胬肉 突出等,。常用有：①白降丹、千金散,，適用于潰瘍瘡口太小,，腐肉難去。用時(shí)可用桑皮 紙或絲綿做成裹藥藥線,，插入瘡口,，使瘡口擴(kuò)大，膿腐則易去,；也可將白降丹用米糊作 條,，插入瘰疬內(nèi)，則能起攻潰拔核的作用．②平胬丹,，適用于瘡面胬肉突出,。將藥摻其 上，一般能使胬肉平復(fù),。用法同提膿祛腐藥一樣,，可直接摻、涂,，或做成藥條插入,，用 于去腐或平胬者，每天換藥1次,，用于蝕管可數(shù)天換藥1次,，均外蓋紅油膏或太乙膏。腐 蝕藥大多含砒,、汞,，腐蝕性強(qiáng)，故用時(shí)需要謹(jǐn)慎,，尤以頭部,、指、趾等肉薄近骨或近大 脈之處,，不宜使用過烈的腐蝕藥物,，如必須使用，可加賦形藥減輕其藥力,，以免損傷筋 骨,、血絡(luò)。此外,，摻布烈性腐蝕藥,，應(yīng)以不傷及周圍的正常組織為原則；待腐蝕目的達(dá) 到,，即應(yīng)改用其他提膿祛腐,、生肌收口之藥,，對汞、砒有過敏反應(yīng)者,，則應(yīng)禁用,。 2。3．4 生肌收口法 適用于潰瘍腐肉已脫,，膿水將盡時(shí),。常用有八寶丹、生肌散,。 不論陰證,、陽證均可應(yīng)用，用時(shí)可直接摻在瘡面上,，再貼上太乙膏或生肌白玉膏,；也可 將生肌類散藥調(diào)成油膏應(yīng)用。但不論散劑或油膏,，均宜薄而均勻,，藥粉過多易堆積成痂 蓋，藥膏過厚易生胬肉,，不易生肌收口,。一般每天或數(shù)天換藥1次，當(dāng)膿腐未盡時(shí),，可 用生肌玉紅膏等,，不宜用本類摻藥,，過早用之,，反增潰爛，延長療程,。 2．3．5 墊棉法 適用于潰瘍膿出不暢,，有袋膿現(xiàn)象者；或潰瘍新肉不能粘合者,，將 棉墊或紗布墊按空腔的范圍,，稍為放大，墊在瘡口之上,，再用闊繃帶扎緊,。使用本法不 能取效時(shí)，則應(yīng)采取清創(chuàng)手術(shù),。 2,。4 固定與局部休息 能明顯減輕疼痛。顏面部和頜頦部感染時(shí),，應(yīng)盡量少說話,， 進(jìn)流汁飲食,，避免咀嚼；感染發(fā)生于四肢時(shí),，可將患肢抬高,，固定于功能位置。 此外,，其他療法如針刺,、耳針、挑治等,，除分述于有關(guān)各病外,，在針灸學(xué)中將有專 門介紹，故不重復(fù)． 在瘡瘍的治療中,，除上述內(nèi)治法,、外治法外，護(hù)理也是治療過程中重要的一環(huán),，對 病人的精神,、飲食、起居,、換藥四個(gè)方面,，尤應(yīng)注意。同時(shí)還應(yīng)注意了解病人的思想情 況,，充分調(diào)動(dòng)其積極因素,，醫(yī)患合作，共同戰(zhàn)勝疾病,，促使患者早日康復(fù),。 (古籍選粹） 《證治準(zhǔn)繩．瘍醫(yī)．卷之一》 癰疽之證，發(fā)無定處,，欲令內(nèi)消于初起紅腫結(jié)聚之處,， 施行氣活血消腫之藥是也?！b疽已成,，血?dú)馓撜撸皻馍钫?，邪氣散漫者,，不能?BR>起，亦難潰膿,，或破后膿少,，或膿清稀，或堅(jiān)硬不軟,，或雖得膿而根腳紅腫開大,，或毒 氣不出瘡口,，不合聚腫不赤，結(jié)核無膿者,，皆氣血虛,。氣血既虛，兼以六淫之邪而變生 諸論,，必以內(nèi)托,，令其毒熱出于肌表則可愈也。內(nèi)托之藥,，以補(bǔ)藥為主,，活血祛邪藥佐 之，或以芳香之藥行其郁滯,，或加溫?zé)嶂幱滹L(fēng)寒,。 《外科啟玄．卷之一．明潰瘍虛實(shí)論》 夫潰瘍者，乃癰疽已出膿后之稱也,，當(dāng)視其 虛實(shí)而治之,。如膿大出，而反痛,，瘡口久而不斂,，發(fā)熱口干，膿水清稀,，腫下軟慢,，脈 大虛微，此瘡之虛也,，宜補(bǔ)之八珍湯,。如膿稀腫硬色澤，脈沉實(shí)大,，焮痛,，發(fā)熱煩躁,，大 便秘結(jié),，瘡口壅實(shí)，此瘡之實(shí)也,，宜解毒清涼飲治之則愈． 《瘍科心得集,。卷上。瘍證總論》 而外科之證,，何獨(dú)不然,。有由臟者，有由腑者,，有 在皮膚肌骨者,，無非血?dú)廑諟?，營衛(wèi)稽留之所致。發(fā)于臟者,，其色白,，其形平塌，膿水 清稀,，或致臭敗,，神色痿憊，陰也,；發(fā)于腑者,，其色紅而形高腫，膿水稠粘,，神清氣朗,， 陽也．此其大概也．細(xì)論之，發(fā)于臟者為內(nèi)因,，不問虛實(shí)寒熱,，皆由氣郁而成，如失營,、 舌疳,、乳巖之類，治之得法,，止可帶疾終天而已,。若發(fā)于腑，即為外因,，其源不一,。有 火熱助心為瘍，有寒邪傷心為瘍,，有燥邪劫心為瘍,，有濕邪壅滯為瘍，此俱系天行時(shí)氣,， 皆當(dāng)以所勝治之,。又有寒邪所客，血泣不通者,，反寒熱大作,，煩躁酸疼而似熱，熱邪所 勝,，肉腐膿腥,，甚至斷筋出骨，以致聲嘶色敗而似寒，又有勞汗當(dāng)風(fēng),，營逆肉里,，而寒 熱難辨者。又有不內(nèi)外因者,，膏梁之積,，狐蠱之感，房勞之變,，丹石之威,，無不可作大 疔，成大癰,；即如誤食毒物,，跌壓杖棒，湯火蟲獸等傷,，亦皆作癰作膿,，總由營氣不從 之所致也。 《外科真詮,。卷上．瘡瘍總論》 第一,，宜辨陰陽。純陽之毒,，高腫焮痛,，來勢暴急， 治法以清熱解毒為主．初起內(nèi)服加減毒散,，外敷洪寶膏,，自可消散．如已潰膿，外用烏 云散蓋膏．腐重者用冰翠散蓋膏,，毒盡自然生肌合口,。純陰之毒，清冷堅(jiān)硬,，皮色不變,， 不痛不癢，來勢緩慢,，治法以溫經(jīng)通絡(luò)為主,。氣虛者宜四妙湯加味，血虛者宜陽和湯,。外 用玉龍膏,。若已潰口者,，總宜補(bǔ)劑調(diào)理,，外用海浮散蓋膏，方能收功。半陰半陽之毒,，堅(jiān) 硬微痛,，皮色淡紅，治法以和營解毒為主,，內(nèi)服加減活命飲,。外敷烏龍膏。潰后仍宜托 里,，外用烏云散蓋膏,，或用海浮散亦可。大抵瘡瘍純陽固多,，純陰原少,，惟半陰半陽之 毒居多。陽者,，輕而易愈,。陰者，重而難痊,。能分陰陽調(diào)理,，大癥化小，小癥化無,，以 圖消散,，斯為上上之技。若不辨證之陰陽,，純用苦寒攻逐,，名為清火解毒，實(shí)則敗胃戕 生也,。 (現(xiàn)代研究） 1 發(fā)病學(xué)研究 瘡瘍是指體表急,、慢性化膿性感染。感染的病原菌有細(xì)菌,、真菌和 病毒等,，但以細(xì)菌為最常見。除葡萄球菌,、鏈球菌,、大腸桿菌、綠膿桿菌和變形桿菌五 種與外科感染有重要關(guān)系的化膿性病原菌外,，尚有一些革蘭陰性桿菌和厭氧桿菌等所致 的特異性感染,，如結(jié)核桿菌所致的流痰、瘰疬,，梭狀芽胞桿菌所致的爛療(氣性壞疽),， 炭疽桿菌所致的疫疔(皮膚炭疽病),。大部分外科感染由幾種細(xì)菌引起，即使有些開始是 由一種細(xì)菌引起,，但在病程演變過程中,，常發(fā)展成幾種細(xì)菌混合感染。多數(shù)有明顯的局 部癥狀,，與全身癥狀相比,，局部癥狀常較突出。當(dāng)人體抵抗力減弱,，細(xì)菌進(jìn)入人體組織,， 局部即發(fā)生炎癥。最初是細(xì)菌毒素導(dǎo)致的血管反應(yīng),，因血管內(nèi)皮細(xì)胞受損而血管通透性 增高,，以致大量白細(xì)胞游出和血漿滲出增多，在滲出的血清蛋白中含有許多抗體,、補(bǔ)體 等,，當(dāng)補(bǔ)體被抗體復(fù)活物激合后釋放趨化物質(zhì)，吸引大量白細(xì)胞向細(xì)菌周圍凝集,，白細(xì) 胞將進(jìn)一步將細(xì)菌吞噬,，并在白細(xì)胞內(nèi)將細(xì)菌破壞和殺滅．而炎癥早期滲出的白細(xì)胞以 中性粒細(xì)胞為人體最主要的吞噬細(xì)胞。 在感染灶處,，吞噬細(xì)胞和抗體,、補(bǔ)體等的集中，均有賴于血管系統(tǒng)的參與,。如組織 灌流減少或炎癥反應(yīng)的發(fā)生受阻止,，則吞噬細(xì)胞和抗體、補(bǔ)體均會(huì)釋放不足,，人體易受 感染．感染的演變過程主要受病人抵抗人,、細(xì)菌的毒力和治療措施三方面的影響。細(xì)菌 毒力的大小決定于細(xì)菌的種類,、菌株,、。數(shù)量,、繁殖速度和毒素的性質(zhì),。混合感染時(shí),，細(xì) 菌之間可出現(xiàn)協(xié)同作用,。因此，急性感染發(fā)生后一般有三種結(jié)局：①局限化：吸收或形 成膿腫,；②轉(zhuǎn)為慢性感染,；⑧擴(kuò)散：如疔瘡走黃,、疽毒內(nèi)陷等全身化膿性感染。 2 實(shí)驗(yàn)研究 張軍等對仙方活命飲進(jìn)行了藥理實(shí)驗(yàn),，發(fā)現(xiàn)該方對金黃色葡萄球菌生 長有抑制作用,，能顯著降低毛細(xì)血管的通透性,，抑制棉球肉芽組織增生,，減少炎性組織 滲出，促進(jìn)炎癥的分解,、吸收,，提高巨噬細(xì)胞的吞噬功能和血清中T一球蛋白的含量，具 有激活,、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用,。趙洪武將金黃如意散制成黑膏藥，并對提取方法進(jìn) 行了研究,，方法是：用天花粉500g,，姜黃、白芷各250g,，蒼術(shù),、南星、甘草各工008,，浸 入小麻油2500ml內(nèi)48小時(shí),，文火先炸前6味，后炸后4味,，至表面深褐色內(nèi)部焦黃為 度,，濾油為藥油。經(jīng)煉油,，下黃丹750—1050g,，成膏，去火毒,，攤涂而成,。并采用傳統(tǒng) 法、滲漉法,、綜合法及超濾法提取金黃散有效成分,，并制備成黑膏藥，結(jié)果表明綜合法 提取有效成分多,、含量高,、療效最好；滲漉法,、超濾法次之,；傳統(tǒng)法最差．朱曉明等將 生肌玉紅膏改型為生肌玉紅膜,。方法是：將當(dāng)歸、白芷,、甘草用雙提法,，提取藥液及揮 發(fā)油，將紫草用醇提法提取有效成分,；再將輕粉,、血竭研細(xì)，過200目篩,，加麻油,、揮 發(fā)油、丙三醇,，并加入吐溫一80乳化,，與前液混合為生肌玉紅膜原液，加入成膜材料聚乙 烯醇,，合成藥漿,，涂鋪于涂有液體石蠟的成膜板上，干燥,、脫膜即成,。為外用劑型改革 提供了新的思路。 3 臨床研究 3,。1 內(nèi)服藥研究 吳乙青用赤甘湯加味治療外科急性感染180例,，藥用生赤芍 60g，生甘草30~60g,，大黃9~15g,，金銀花、蒲公英各30g,，丹參,、川芎各lOg，黃芪 10~15g,。一般服藥2—5劑,，結(jié)果痊愈178例，切開引流2例,。尹燕鴻等用反治法治療 膿毒敗血癥34例,，藥用荊芥、梔子,、桔梗,、赤芍、柴胡各15g,，黃芩25g,，銀花40g,，丹 皮、知母,、菊花,、花粉、青皮,、青蒿各20g,，石膏50g(先煎)，肉桂5g(沖服),，日1劑,， 水煎服,，常規(guī)中醫(yī)換藥,。結(jié)果有效32例，無效2例,。 3．2 外治法研究 周功祥等用麝香消腫散治療癰腫瘡癤20例,，藥用蒼術(shù)、白術(shù),、草 烏,、花粉、黃連各50g,，黃柏,、白及、梔子各20g,，破血子lOOg,，共研細(xì)末，過100目篩 備用,；將麝香少許研細(xì)后加菜油調(diào)勻,，再倒入藥粉，調(diào)為糊狀,。用時(shí)從患處外周圍往里 涂,，頂部稍厚，視病情輕重,，每日換藥1次,，結(jié)果治愈16例，4例切開引流,。閻貴旺等 用祛腐托里生肌法治療瘡瘍及創(chuàng)傷感染性疾病1340例,，方法是祛腐解毒拔膿期用新三仙 丹(水銀、火硝,、枯礬各50g煉成),、消核膏(大戟,、芫花、甘遂,、海藻,、甘草各30g，香 油500g,，黃丹250g煉制),，祛腐生肌長肉期用祛腐生肌散(輕粉、冰片,、血竭各6g,，煅 石膏、皮膠珠即牛皮上炒成珠各9g,，共研細(xì)末),，祛腐生肌I號(新三仙丹3g，祛腐生 肌散7g),，祛腐生肌收口期用祛腐生肌收口散(兒茶,、血竭、三七,、制乳香,、制沒藥各9g， 冰片,、麝香各3g,，象皮炭15g，共研細(xì)末),，并根據(jù)病情結(jié)合選用仙方活命飲,、八珍湯、 托里透膿湯,、補(bǔ)中益氣湯,、十全大補(bǔ)湯、陽和湯等內(nèi)服,，結(jié)果治愈1306例,，無效34例。 李留紀(jì)等用胎盤油紗條治療瘡瘍久不收口87例,，方法是用新鮮胎盤(不洗)焙干,，研細(xì) 末，過200目篩,；雞蛋若干煮熟,，取蛋黃置銅鍋內(nèi)文火加熱，待水分蒸發(fā)后改武火，敷 去油后去渣取油,。再用胎盤粉30g,，蛋油lOOm|，三仙丹5g(研細(xì)),，混合,，將紗條入上 藥浸泡，高壓滅菌備用,，用時(shí)外敷于瘡口或放入潰瘍深部,，每2 Et換藥1次，換藥10"--- 20次,，結(jié)果均獲愈,。 (述評） 瘡瘍是體表外科化膿性感染性疾病的總稱。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病的主要原因是細(xì)菌感 染,，其致病菌除了非特異性的葡萄球菌,、鏈球菌、大腸桿菌等外,，特異性的細(xì)菌如結(jié)核 桿菌,、產(chǎn)氣莢膜桿菌,、炭疽桿菌亦可相應(yīng)地產(chǎn)生瘰疬,、爛疔和疫疔等特異性的瘡瘍疾病。 中醫(yī)認(rèn)為,，其發(fā)病的原因包括外感六淫,、感受特殊邪毒、外來傷害和情志所傷,、飲食內(nèi) 傷,、房事不節(jié)等，其總的發(fā)病機(jī)制為營氣不從,，經(jīng)絡(luò)不暢,，氣血壅阻和臟腑功能失調(diào)，然 臨床特別強(qiáng)調(diào)火熱,、火毒致病的重要性,，以陽證瘡瘍較為常見，故多主以清熱解毒法為 治療大法,。然,，也不能拘泥于此，如流痰,、瘰疬等陰證瘡瘍也屢見不鮮,，此又當(dāng)審辨陰 陽，區(qū)分治療,，不可拘泥于“癰疽原是火毒生”,，而妄投清涼之品,。對于瘡瘍的辨病、辨 證,，特別強(qiáng)調(diào)局部癥狀與體征的分析,，但也不忽全身癥狀的把握。瘡瘍的治療,，中醫(yī)主 張內(nèi)治,、外治相互結(jié)合，特別強(qiáng)調(diào)外治法的運(yùn)用,，其優(yōu)勢在于藥物外治法,。藥物外治法 治療方法、劑型豐富多樣,，應(yīng)根據(jù)發(fā)病的不同階段,、瘡瘍的特點(diǎn)、患者的體質(zhì)等各種因 素靈活選用．某些較重的瘡瘍,，配合使用西醫(yī)的抗菌消炎藥,、支持療法等治療措施，有 利于提高臨床療效,，縮短病程,，并可防止走黃、內(nèi)陷等危急重癥的發(fā)生,。今后,，在改進(jìn) 中藥外用劑型、探討治療方藥的作用機(jī)理等方面的研究有待加強(qiáng),。 |
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