一般措一般措施

　　對有水腫、大量蛋白尿和（或）血尿,、高血壓,、腎功能受損者，應強調(diào)適當?shù)男菹?。對有水腫,、高血壓及腎功能差者,，注意限制食鹽入量,，液體入量亦不宜過多。腎功能不良的慢性腎炎患者,，蛋白質(zhì)入量不宜過高,。

西醫(yī)治療

　　（1）利尿：有水腫的慢性腎炎患者,，常應用利尿藥物以減輕癥狀,，常用的利尿藥有噻嗪類利尿藥，口雙氫克尿噻,，亦可與保鉀利尿藥安體舒通或氨苯蝶啶合用,。水腫重者可用強利尿劑如速尿等,。如水腫嚴重，血漿白蛋白明顯下降＜15g/L（1.5g／dl）者,，可給以血漿,、血漿白蛋白等以提高血漿膠體滲透壓后加用利尿劑以加強利尿效果。

　?。?）降壓：有高血壓的慢性腎炎患者,，往往病情惡化較快。所以控制血壓對這些患者是非常重要的治療措施,。但降壓不宜過快或過低,，以防血流量迅速減少,，加重腎功能損害，常用的降壓藥物可以聯(lián)合使用,。噻嗪類利尿藥或速尿等,，對貯水貯鈉導致血容量擴張引起的高血壓有效，還有降低外周血管阻力的作用,。血壓較高者可選用利血平,、肼苯達嗪、甲基多巴,、可樂寧等,。低壓唑及硝普鈉作用快而猛，故應慎用,。在腎功能差的患者,，因硝普鈉排出困難易蓄積中毒，更要慎用,。大劑量受體阻滯劑（如心得安可逐漸加量至100mg/日對腎素依賴型高血壓有效,，頑固難治的高血壓，可用琉甲丙脯酸（captopril）12.5～25mg,，一日3次,，降壓效果明顯。

　?。?）特殊治療：糖皮質(zhì)激素及細胞毒類藥物仍為目前治療慢性腎炎的主要藥物,。可采用強的松40～60mg／日,，頓服或分次服用,，6～8周，有效者漸減少用量,，每2周減原用量的10％～20％,，減量到15～20mg／日時,，可改為隔日服1次的辦法或原量維持一段時間，以防止反跳,，全療程不應少于1年,。或與鹽酸氮芥靜脈注射合用（1療程總量為1．5～2mg／kg體重,，腎功能差者慎用）,，或強的松40～60mg／日與環(huán)磷酞胺100～200mg／日（口服或靜脈注射，1療程總量為6～8g,，肝功不良者禁用）合用,。亦可根據(jù)病性及用藥后的反應，先用硫哩瞟吟,、長春新堿或苯丁酸氮芥,，抗凝及抗血小板凝集藥物如肝素、潘生丁,、阿斯匹林等亦可聯(lián)合應用,。

中醫(yī)治療

辨證治療

（1）水腫期：此期病因病機有虛實兩方面，實為風邪外侵,，水濕內(nèi)停,，氣滯血瘀，虛則主在脾腎,，可表現(xiàn)為氣陰兩虛,，脾腎陽虛等。

①風水相搏：

本型多見于慢性腎炎急性發(fā)作者,。由于體虛感受風邪,，邪客肌表內(nèi)舍于肺，肺失宣肅,，水道不通,，乃致風水相搏，風遏水阻,，泛濫肌膚而發(fā)為水腫,。

證候：頭面部先腫，繼而遍及全身,，水腫按之凹陷,，但恢復較快,，水便不利,，并伴有惡寒發(fā)熱，骨節(jié)酸沉,，咳嗽胸悶，或咽痛,，舌淡苔薄,，脈浮緊或浮數(shù)。體檢呈腎炎面容,，血壓大多數(shù)升高，尿檢有蛋白,、血尿,、管型尿等。

治法：宣肺利水,。

方藥：越婢加術湯合五皮飲加減,。藥用陳皮、茯苓皮,、桑白皮,、大腹皮、生姜皮,、牛膝,、車前子、麻黃,、石膏,、白術。外感風寒者和（或）素體陽虛者,，可用麻黃附子細辛湯合五皮飲,，以溫陽解表散寒。外感風熱者,，加連翹,、菊花、荊芥以清熱解表,。此為急則治之法,，表證去則應因證治之。

②脾虛濕困：

本型多見于慢性腎炎患者病程較長者,，由于水濕內(nèi)停,，濕邪困脾，脾氣被遏,，則氣傷而運化呆滯,，由此導致水腫日久不消。

證候：面色萎黃或蒼白,，腹大脛腫,，脘悶腹脹,，甚或上泛清水,，納少，少氣懶言,，神疲乏力,，體胖,，苔白，脈儒緩,。體檢雙下肢指凹性浮腫,，甚者伴有腹水。尿檢有大量蛋白尿,。血漿白蛋白降低,。

治法：健脾利水。

方藥：防己黃芪湯合春澤湯加減,。漢防己,、生黃芪、白術,、茯苓,、豬苓、澤瀉,、黨參,、桂枝、生姜,、大棗,。方中以黃芪益氣固表，防己利水濕,；白術,、甘草培土勝濕，生姜,、大棗調(diào)和營衛(wèi),。通過臨床觀察，慢性腎炎普通型和腎病綜合征屬脾虛之證者較為多見,，因而應用本方的機會也較多,，據(jù)我們臨床觀察，藥后患者不僅癥狀改善，部分患者還可見尿蛋白逐漸減少,。我們應用本方時,，黃芪量一般小于30g,，不宜大量,。個別病例由于黃芪量大，反見尿量減少,，水腫加重,。對于腎炎水腫患者，由于肺脾氣虛,，表氣不固常自汗出而易感風寒者,，我們常以本方合玉屏風散，即本方加防風,。為加強防己黃芪湯的利水消腫作用,，我們常于本方加車前子、懷牛膝,。春澤湯是在五苓散化氣利水的基礎上,，再加人參以增益氣之力，本方氣味平淡,，無壅中之弊,，藥后常使尿量增加，而水腫消退,。由于本方益氣活血,、化氣利水并進，故可恢復正常的水液代謝,，正如《素問·經(jīng)脈別論》所云："飲入于胃,，游溢精氣，上輸于脾,。脾氣散精,，上歸于肺，通調(diào)水道,，下輸膀恍,。水精四布，五經(jīng)并行",。小便利則有害之水邪得以排除,，正常的津液得以敷布則口渴自止。

③脾腎陽虛：

本型多見于慢性腎炎病程日久水腫不退的患者,。由于脾陽不足,，不能制水，腎陽虛衰，不能主水,，以致水濕泛濫,，泛溢肌膚，甚至全身漫腫,。

證候：全身高度浮腫,，甚至胸腹水并見，面色光（白光）白,，皮膚發(fā)亮,，按之之凹陷恢復較慢，伴畏寒肢冷,，腰酸腿痛,，倦怠肢軟，腹脹納差,，大便搪薄,，舌體胖大而潤，苔白滑或膩,，脈沉遲無力,。

治法：溫腎健脾，通陽利水,。

方藥：偏脾陽虛者,，用實脾飲。制附片,、干姜,、茯苓、白術,、大腹皮,、川樸，廣大香,、大瓜,、甘草、白寇仁,。偏腎陽虛者,，用真武湯合五皮飲。制附片,、干姜,、茯苓、白術,、白芍,、桑白皮,、陳皮、大腹皮,、牛膝,、車前子。實脾飲與武湯同為溫陽利水之劑,，二方相較,，實脾飲重在溫運脾陽，真武湯主要溫補腎陽而利水,，臨床運用時當細為分辨,，但需注意的是,，臨床脾腎陽虛往往并存,，再者，脾陽虛,，腎陽虛,，兩者相互影響。臨床治脾不宜忘腎,，溫先天以暖后天,，治腎不宜忘脾，溫后天以暖先夭,。故兩方臨床上需結合化裁,，以治脾腎陽虛水腫癥。兩方皆為辛溫助陽散寒利水之劑,，水腫消其大半,，則應易真武湯為濟生腎氣丸法，以陰陽雙補,，陰中求陽,，化氣行水，勿致辛溫劫傷真元,。

④氣滯水停：

蓋因水停三焦日久,，阻塞氣機，或因肝郁氣滯,，肝失疏泄,，皆使氣機不暢，水道不通,，終致氣滯水停而成水腫,。

證候：除水腫外，必有脹滿較著如膺脹膨大,，胸腹?jié)M悶,，呼吸急促,，四肢腫脹緊迫光亮，小便不利,，或有脅痛,，舌質(zhì)暗苔白，脈沉弦,。

治法：行氣利水,。

方藥：導水茯苓湯加減。茯苓,、澤瀉,、麥冬、白術,、桑白皮,、紫蘇葉、檳榔,、木瓜,、大腹皮、陳皮,、砂仁,、木香、燈芯草,。本方是行氣利水的代表方劑,，主要用于腎炎水腫證屬氣滯壅塞不通，水道因之不利,。宗"氣行則水行"之旨,，本方行氣與利水并進，行氣之中又重在宣降肺氣及疏理脾氣,，俾肺得清肅,，脾能健運，則水濕自去,。方中桑白皮清肅肺氣,，大腹皮、檳榔寬中導滯,；陳皮,、砂仁、木香,、紫蘇葉,，斡旋中焦氣機；茯苓,、澤瀉,，燈草淡滲利水,；白術、木瓜燥濕醒脾,；麥冬清熱養(yǎng)陰,，以防利水傷陰。通過臨床觀察,，氣滯水腫者運用本方后常使尿量驟增,，水腫迅速退。

⑤濕熱蘊結：

由于土壅木郁,，三焦氣化不利,，水濕內(nèi)蘊，積久化熱,，熱蒸濕郁,，濕熱搏結，水腫乃成,。

證候：頭面與下肢浮腫,，甚至全身浮腫,，皮膚或黃,，身熱汗出，口渴不欲飲水,，脘腹痞滿,，食少納呆，尿黃或呈茶色,，淋漓澀涌,，大便不爽，舌紅苔黃膩,，脈滑數(shù),。

治法：清熱利水。

方藥：三仁湯加減,。淡竹葉,、川樸、滑石,、通草,、法半夏、白寇仁,、苡煎仁,，杏仁、車前子,、白茅根,。本方以杏仁升宣肺氣,，寇仁芳香化濕暢口，苡仁滲濕導下,；配以半夏,、川樸苦溫除濕；通草,、滑石,、竹葉清利濕熱。共奏宣化暢中,，清熱利濕之效,。臨床藥理研究證實：淡竹葉雖利尿作用弱，但增加尿中氯化物的作用較豬苓,、黃芪,、木通還強、滑石,、通草有明顯的利水作用,。此處不用疏鑿飲子、八正散清熱利水者,，緣慢性腎炎,，正氣多虛，不耐損害也,，此處取三仁湯芳香清化,、使氣清濕去，而無苦寒傷陰敗胃之弊,。

⑥血瘀停滯：

慢性水腫日久不消,，邪入絡脈，以致絡脈瘀阻,，蓋因血能病水,，水能病血之故，長此以往則瘀水互結互化,，從而導致本病的發(fā)生,。

證候：一病程較長，水腫皮膚有赤縷血痕,，尿血,，皮色蒼黯粗糙，舌質(zhì)紫暗或有瘀點,、瘀斑,，或見爪甲青紫，脈澀等,。

治法：活血利水,。

方藥：當歸芍藥散加減,。當歸、川穹,、赤芍,、茯苓、澤瀉,、白術,、懷牛膝、車前子,。當歸芍藥散出自《金匾要略》,，是治療瘀血水腫的代表方劑。本方用于腎炎水腫有如下兩種情況：一是水腫患者有瘀血的指征,，如面唇發(fā)黯,、舌暗或有瘀斑等；二是女性腎炎水腫者,，常有痛經(jīng)及月經(jīng)不調(diào)史,，如月經(jīng)后期，量少色暗有塊等,。且水腫常于經(jīng)前加重,。運用本方時臨床常將赤、白芍合用,。眾所周知,，血與水的關系甚為密切，血不利則為水,，而水停又可加重血瘀。因此凡遇血瘀水停者,，活血利水實為關鍵的一環(huán),。本方以當歸、赤芍,、川穹養(yǎng)血調(diào)肝活血,；以白術健脾運濕，配冬,、澤滲濕泄?jié)?，如此肝脾兩調(diào)，活血利水并進,，藥后常瘀血去,，腫漸消，現(xiàn)代藥理研究證實：當歸,、川穹,、赤芍具有擴張血管,、抗栓、抗凝的作用,；而茯苓,、澤瀉具有很好的利尿消腫作用。從辨病角度而言,，慢性腎小球腎炎時腎小球毛細基底膜免疫復合物沉積,，增生增厚，腎小球動脈硬化,。內(nèi)皮細增生,，系膜增生，皆屬于血瘀的范圍,，臨床各型水腫,，適當應用活血化瘀藥，皆有抑制其病理改變,，促進利水的作用,，并非只有出現(xiàn)明顯血瘀征象者，才可應用,。

⑦陰虛水腫：

由于本病病程綿長,，日久傷陰，或過用激素,，溫補之品耗傷陰津,，加之水腫本身即可傷陰（血管水分有余，而血管內(nèi)水液不足）,，故臨床陰虛水腫也頗為常見,。

證候：水腫口渴，渴不多飲,，腰膝酸軟,，手足心熱，心煩不寐,，面部潮紅,，舌紅少苔，脈細數(shù),。 治法：養(yǎng)陰利水,。

方藥：豬苓湯（《傷寒論》）川豬苓，茯苓,、澤瀉,、滑石、阿膠、懷牛膝,、車前子,。豬苓湯為育陰利水的代表方劑，主要適用于濕熱蘊結陰液虧虛者,，本方以豬苓,、在苓甘淡利水，澤瀉咸寒滲泄腎濁,；滑石利水道,；阿膠滋陰清熱；全方共奏滋陰利水之功效,。藥理研究證實：本方具有利尿,、調(diào)整機體內(nèi)水液代謝、改善血液循環(huán)和血液動力等功效,。低蛋白血癥,、水腫甚者，方中可重用阿膠至30g,，《醫(yī)學衷中參西錄》有重用阿膠治陰虛水腫的記載,，亦可加用鱉甲、龜版等,，以滋陰充脈利水,。由于慢性腎炎水腫持續(xù)較長，病情變化多端,，每多虛實夾雜,。故需辨證辨病相結合，詳察病情輕重,，謹守病機分清主次,；在治法組方上要知常達變，根據(jù)病情需要,，有時可將兩法或三法合用,，如導水茨苓湯是宣肺利水與行氣利水合用。有時是先攻后補,，有時攻補兼施，方能取得較好療效,。

（2）水腫消退期（或從無水腫者）：

本期（或無水腫型慢性腎小球腎炎）病機以正氣虧虛為主要矛盾,，根據(jù)正虛不同，臨床常見以下證型,。

①脾腎氣虛：

慢性腎炎發(fā)展至水腫消退階段,，脾腎必受所找，即使無有水腫者，由于慢性腎炎遷延日久,，亦必有脾腎虧虛,。

證候：面色蒼白或淡黃無華，氣短倦怠,，食少納差,，食入腹脹，大便搪薄,，腰膝酸軟,，小便頻數(shù)清長，夜尿頻多,，舌淡胖苔薄,，脈沉弱。

治法：益氣健脾,、固腎攝精,。

方藥：補中益氣湯加減。黃芪,、人參,、白術、當歸,、陳皮,、柴胡、升麻,、甘草,、菟絲子、山英,、懷牛膝,、桑螵蛸。補中益氣湯是調(diào)補脾腎,、益氣升陽,、甘溫除熱的代表方劑。對于慢性腎炎證屬脾氣虛者,，常選用本方,。方中黃芪，人參健脾益氣,；白術健脾化濕,；陳皮理氣和胃以防補而壅滯；氣血同源,，氣虛易致血虛,，故用當歸以補血。柴胡、升麻益氣升提,，甘草調(diào)和諸藥,。本方益脾氣而無補腎之功，故加菟絲子,，懷牛膝滋補腎精,；山萸肉、桑螵蛸溫腎固攝澀精,。腎氣虛明顯者,，加用水陸二仙丹、藥用金櫻子,、芡實等以補腎固精,。氣虛夾瘀者，加桂枝茯苓丸,，益氣補腎,、活血化瘀。

②脾腎陽虛：

慢性腎炎水腫消退階段,，并不意味著脾腎陽虛病理機理的撤除,。腎陽不足，命門火衰,，則不能生上,；脾陽虛衰，久必及腎,，終成脾陽腎陽兩虛,。

證候：面色（白光）白，腰膝酸痛,，畏寒肢冷,，倦怠無力，納差腹脹,，便溏,，夜尿頻多，舌體胖潤,，邊有齒痕,，脈沉細或沉遲無加水腫時消時現(xiàn)。

治法：溫補脾腎,。

方藥：濟生腎氣湯（《濟生方》）,。生地、丹皮,、茯苓、澤瀉、山藥,、山萸肉,、制附片、肉桂,、牛膝,、車前子。濟生腎氣湯是溫補脾腎的常用方劑,。該方具有溫補脾腎化氣行水之功,。用于慢性腎炎證屬脾腎陽虛者，每能取得較好療效,。方中以腎氣丸補益腎陽,，加牛膝、車前子利水滲濕：方中附子不僅溫腎陽,，而且可助脾陽?，F(xiàn)代藥理研究證實：本方具有擴張外周血管、降低血壓,、抗炎,、利水等功效。若脾陽虛明顯者,，去肉桂加桂枝,、黨參、生姜以辛甘溫脾助腎,。

③肝腎陰虛：

本證多因溫補脾腎太過,，或用激素較長，日久傷陰所致,。

證候：面紅煩燥,，口干咽燥，渴喜冷飲,，腰膝酸軟,，手足心熱，目睛干澀,，或視物模糊,，尿色黃，大便干結,，舌紅少津,，脈象細數(shù)。

治法：滋養(yǎng)肝腎,。

方藥：六味地黃湯,。生地,、山藥、山萸肉,、丹皮,、茯苓、澤瀉,。六味地黃湯是滋補肝腎的基礎方劑,，也是當代治療腎炎證屬腎陰虧虛公認的常用方。方中重用地黃滋養(yǎng)腎陰是為主藥,，輔以山萸肉,、山藥兼顧肝、脾之陰,，以澤瀉,、茯苓、丹皮為佐,，滲濕瀉火,，正如《醫(yī)方論》所說："有熟地之膩補腎水，即有澤瀉之宣泄腎濁以濟之,；有萸肉之溫澀肝經(jīng),，即有丹皮之清瀉肝火以佐之；有山藥之收攝脾經(jīng),，即有茯苓之淡滲脾濕以和之,。藥有六味，而有開有合,，三陰并治,，間補方之正鵲也。"可見本方的組成特點是以補為主,，補中有瀉,，寓瀉于補，通補開合,，相輔相成,。我們臨床上常以生地易熟地，因為陰虛易生內(nèi)熱,，生地性寒,，在滋陰補腎的同時，兼具清熱之功,，且其滋膩礙胃之弊亦遜于熟地,，故選生地較熟地更適宜，生地用量一般為15～30g,。如肝腎陰虛,，肝陽上亢,，表現(xiàn)為頭暈、脹痛,、兩耳轟鳴者,，加菊花、枸杞,、夏枯草、刺蒺藜,，即杞菊地黃丸加夏枯草,、刺蒺藜以滋陰平肝；舌燥咽干為主癥者,，可用本方加麥冬,、五味子、忍冬藤,，即麥味地黃丸加忍冬藤,；兼夾濕熱者，加石葦,、滑石,、車前子、白花蛇舌草,、白茅根等清利濕熱,；兼夾瘀血者，合血府逐瘀湯加減,，滋陰補腎,，活血化瘀。

④氣陰兩虛：

氣陰兩虛證是慢性腎炎臨床最常見的證型,，主要原因是慢性腎炎一部分病人過多使用激素治療,，激素易致病人出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱，隨著激素的減量,，又逐漸轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛證,，再者，慢性腎炎病情纏綿反復,，在其病變過程中,，氣虛者，日久氣損及陰,，腎陰虛者,，日久陰損及氣，最終皆可導致氣陰兩虛,。陰陽兩虛證經(jīng)過治療后,，病情好轉(zhuǎn),，也可以轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛證。

證候：全身乏力,，腰膝酸軟,，畏寒或肢冷但手足心熱，口干而不欲飲,，納差腹脹,，大便先干后稀，小便黃,、舌暗紅,，舌體胖大則有齒痕，脈沉細而數(shù)或弦細,。

治法：益氣養(yǎng)陰,。

方藥：參芪地黃湯。人參,、黃芪,、生地、丹皮,、生地,、山萸肉、茯苓,、澤瀉生姜,、大棗。參芪地黃湯是治療慢性腎炎證屬氣陰兩虛的常用方劑,。本方即六味地黃湯加人參,。黃芪而成。方以人參,、黃芪益氣健脾,，六味地黃湯滋養(yǎng)腎陰，共扶氣陰兩虛之本,。

　　我們臨床體會慢性腎炎氣陰兩虛證有以下臨床特征：
　?、贇怅巸商撟C，既有氣虛特點,，又有陰虛特點,，為氣虛證和陰虛證的中間證型；
　?、跉怅巸商撟C并非氣虛證,、陰虛證各半，有的偏氣虛，有的偏于陰虛,；
　?、蹥怅巸商撟C的表現(xiàn)還有些是非典型的氣虛或陰虛證，如畏寒或肢冷,、但手足心熱,，下肢涼而手心熱，口干而飲水不多,，舌體胖大邊有齒痕,，大便先干后稀等；
　?、芷⒛I,、肺腎及心腎氣陰兩虛多是指脾氣虛腎陰虛，肺氣虛腎陰虛,，心氣虛腎陰虛；
　?、菽I氣陰兩虛證具有腎陰陽兩虛證的特點,，但程度較輕，兼水腫亦少,，即使有水腫也很輕,；
　　⑥臨床上以脾腎氣陰兩虛最為多見,。

　　益氣養(yǎng)陰是氣陰兩虛證的基本治則,，但益氣容易，養(yǎng)陰較難,，加之益氣大過又有傷陰之弊,。因此，在臨床治療時必須詳加審析,，遵循"平治于權衡",、"以平為期"的原則。具體注意事項有三：
　?、俦仨毭鞅鏆馓摵完幪摰闹鞔味{(diào)整益氣藥和養(yǎng)陰藥的比例,。如以氣虛為主者，重在益氣,；陰虛為主者,，重在養(yǎng)陰；而氣陰兩虛均衡者,，則益氣養(yǎng)陰并重,；
　　②必須明辨臟腑定位而選用相應的方藥,，肺腎氣陰兩虛者,，常用麥味地黃湯加減,；心腎氣陰兩虛者，常用生脈飲合六味地黃湯加減,；脾腎氣陰兩虛者,，常用參芪地黃湯加減；腎氣陰兩虛者,，常用大補元煎加減等,。
　　③根據(jù)不同兼夾證而配合相應的治法,，如活血化瘀,、清熱利濕，利水消腫等,。

　　水腫消退期常見以上證型,，在補的過程中，還要注意活血化瘀藥的應用,，因為"血瘀"貫穿慢性腎小球腎炎整個病變過程的始終,。常用針對性活血藥有丹參、赤芍,、益母草,、澤蘭等，目前研究這些藥物皆有擴張腎血管,、抑制腎小球基底膜免疫復合物沉積,、改善本病的凝血機制障礙等作用。

專方驗方

　?。?）益母草膏：益母草120g,，加水800m1，煎至30m1,，去渣,，4次分服，每日2次,。
　?。?）芡實合劑：芡實30g，白術10g,、茯苓12g,、山藥15g、繭絲子24g,、金櫻子24g,、黃精24g、百合18g、枇杷葉gg,。適用于慢性腎炎證屬脾腎氣虛,，蛋白尿長期不消者。尿中蛋白過多者,，可加山楂肉15g,，有紅細胞者，可加旱蓮草18g,。