安徽中升藥業(yè)有限公司
“4·18”

較大中毒事故調(diào)查報(bào)告

2012年4月18日19時(shí)30分左右,，安徽中升藥業(yè)有限公司二車間發(fā)生一起中毒事故,，造成3人死亡、4人受傷,。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）,、《安徽省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（安徽省人民政府令第232號）和《池州市人民政府辦公室關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查工作有關(guān)事項(xiàng)的通知》（池政辦[2007]85號）規(guī)定,，市政府成立由市安全監(jiān)管局牽頭，東至縣人民政府,、市經(jīng)信委,、市環(huán)保局、市監(jiān)察局,、市公安局,、市總工會為成員單位的安徽中升藥業(yè)有限公司“4·18”較大中毒事故調(diào)查組，并邀請市檢察院有關(guān)同志和5名技術(shù)專家參加,。調(diào)查組本著實(shí)事求是,、尊重科學(xué)、依法依規(guī)的原則,，通過現(xiàn)場勘查,、調(diào)查取證，綜合分析,，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因,，對事故的性質(zhì)和事故責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定,，并提出對事故責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議及防范整改措施。現(xiàn)將情況報(bào)告如下：

一,、事故發(fā)生單位概況

安徽中升藥業(yè)有限公司屬天津中升集團(tuán)下屬的全資子公司,，位于池州市東至縣香隅化工園區(qū)。該公司成立于2007年8月,，為有限責(zé)任公司,，公司占地面積86畝，注冊資本1800萬元,，法定代表人為董澤新,，企業(yè)現(xiàn)有員工118人。該公司設(shè)立了安全環(huán)保部,，具體負(fù)責(zé)公司安全環(huán)保工作,，配備了5名專職安全員負(fù)責(zé)日常安全監(jiān)督檢查管理工作;制定了總經(jīng)理安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全環(huán)保部責(zé)任制等在內(nèi)的共15項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制度,，及安全生產(chǎn)管理制度和崗位操作規(guī)程;定期進(jìn)行安全檢查及隱患排查治理,，專職安全員每日負(fù)責(zé)公司安全檢查工作并有臺賬記錄;對新進(jìn)員工進(jìn)行了“三級教育”，但工作開展不夠細(xì)致,，生產(chǎn)場所危險(xiǎn)性因素沒有詳細(xì)告知員工;制定了危險(xiǎn)化學(xué)品應(yīng)急救援預(yù)案并備案;該公司一車間年產(chǎn)500噸對氨基苯胂酸生產(chǎn)工藝系統(tǒng)按規(guī)定程序于2010年3月16日取得省安全監(jiān)管局頒發(fā)的危險(xiǎn)化學(xué)品安全生產(chǎn)許可證,。2011年12月公司完成了三級安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化達(dá)標(biāo)創(chuàng)建工作。

事故發(fā)生在二車間,，原設(shè)計(jì)為年產(chǎn)10噸a-溴代對羥基苯乙酮生產(chǎn)線,，設(shè)備裝置于2011年底安裝完工,，由于產(chǎn)品市場原因尚未進(jìn)行試生產(chǎn)。2012年3月,，該公司因急于生產(chǎn)尼卡巴嗪產(chǎn)品送檢以爭取早日獲得農(nóng)業(yè)部許可批件,，在未向任何部門報(bào)告、未經(jīng)安全許可,，無正規(guī)設(shè)計(jì),、施工方案的情況下，自行決定對二車間a-溴代對羥基苯乙酮生產(chǎn)工藝裝置系統(tǒng)進(jìn)行改造,，增加了固體光氣配料釜等裝置,。2012年4月8日-10日，按照公司安排,，副總經(jīng)理王陸生組織人員進(jìn)行第一次試制尼卡巴嗪,。由于生產(chǎn)的產(chǎn)品質(zhì)量不能滿足要求，4月11-17日該公司再次對該生產(chǎn)工藝裝置系統(tǒng)進(jìn)行改造調(diào)整,。4月18日該公司在進(jìn)行第二次試制尼卡巴嗪送檢樣品時(shí)發(fā)生了中毒事故,。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

4月18日上午,，白班班長何魯帶領(lǐng)陶方義,、慈正和、吳世文等人對相關(guān)設(shè)備進(jìn)行檢查,、調(diào)試,、準(zhǔn)備原料做前期準(zhǔn)備。13時(shí)許,，公司副總經(jīng)理王陸生來到車間現(xiàn)場指導(dǎo)生產(chǎn),，此時(shí)何魯對二層平臺合成釜（已投入1500kg甲苯和300kg對硝基苯胺）進(jìn)行攪拌升溫回流用以溶解對硝基苯胺和脫去甲苯中水份。18時(shí)許,，王陸生離開現(xiàn)場,；18時(shí)30分左右，何魯吃飯遇見王陸生,，王陸生交代后回廠宿舍休息,。何魯晚飯后回到車間，看分水工作已經(jīng)完成,，遂向三層平臺固光配料釜（里面存有已經(jīng)抽進(jìn)去的270kg甲苯溶劑）投固體光氣,。 19時(shí)10分左右，夜班班長汪石富提前來到二車間準(zhǔn)備交接班,，看見何魯在三層平臺緊固配料釜投料口螺栓,，隨后開啟攪拌器和蒸汽閥門通蒸汽加熱，操作完畢后來到二層操作平臺與汪石富進(jìn)行交接班,。19時(shí)30分左右,，現(xiàn)場人員聽見配料釜投料口處發(fā)出類似汽車輪胎爆裂聲,，隨后大量微黃色氣體冒出，何魯立即由二層平臺跑向三層平臺關(guān)閉蒸汽閥門,，隨后跑離現(xiàn)場至二車間外真空泵旁,；汪石富等現(xiàn)場其他人員先后跑出二車間，在撤離過程中不同程度吸入光氣,。此時(shí)從一車間下班路過二車間的何衛(wèi)兵在救護(hù)其子何魯時(shí)吸入了光氣,。

事故發(fā)生后，王陸生叫人撥打120,，并帶上防毒面具進(jìn)入現(xiàn)場檢查有無滯留人員,。此時(shí)，何魯傷情較重,，公司隨即安排面包車將其送往醫(yī)院,，途中遇見縣醫(yī)院120救護(hù)車，120救護(hù)車將何魯送至安慶石化醫(yī)院,。21時(shí)20分左右,，安慶石化醫(yī)院對何魯進(jìn)行搶救，約20分鐘后,，何魯因搶救無效死亡?，F(xiàn)場其他5人感覺有不同程度不適，陸續(xù)去華爾泰公司醫(yī)務(wù)室掛吊水輸液,。22時(shí)左右，慈正和,、吳世文傷情嚴(yán)重,。王陸生即安排車輛將二人送往安慶石化醫(yī)院，隨后將事故情況電話報(bào)告董事長(總經(jīng)理)董澤新（此時(shí)董澤新人在北京）,。23時(shí)左右,，董澤新通過電話將事故情況向東至縣香隅化工園安監(jiān)分局報(bào)告，第二天從北京趕回,。園區(qū)安監(jiān)分局局長都昌圣接報(bào)后立即上報(bào)園區(qū)管委會主要負(fù)責(zé)人和東至縣安全監(jiān)管局,，并立即趕赴現(xiàn)場查看情況。東至縣政府,、市安全監(jiān)管局主要領(lǐng)導(dǎo)和分管領(lǐng)導(dǎo)接報(bào)后,，立即趕赴現(xiàn)場。19日上午10時(shí)30分,，慈正和經(jīng)搶救無效死亡,；4月28日上午8時(shí)，重傷患者吳世文醫(yī)治無效死亡,。

接報(bào)后,，市委書記陳強(qiáng),、省安全監(jiān)管局程傳如局長、市委常委常務(wù)副市長張夏林,、市委常委宣傳部部長劉國慶,、市委常委副市長嚴(yán)琛、市委常委政法委書記王迎春先后帶領(lǐng)有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援和善后處置工作,，并多次召開會議通報(bào)事故情況,，研究部署救治傷者、善后處置和防范工作,。20日上午,，張夏林常務(wù)副市長、嚴(yán)琛副市長陪同省安全監(jiān)管局程傳如局長到醫(yī)院看望慰問傷者,，隨后赴事故現(xiàn)場坐鎮(zhèn)協(xié)調(diào),、指導(dǎo)現(xiàn)場處置工作。20日下午,，安排技術(shù)人員在做好安全防護(hù),、攜帶光氣檢查儀，深入事故現(xiàn)場檢查情況,，制定事故現(xiàn)場技術(shù)處置方案,，現(xiàn)場處置交由安徽廣信農(nóng)化有限公司相關(guān)技術(shù)人員組成的搶險(xiǎn)救援隊(duì)（6人）負(fù)責(zé)，21日 19:30分,，現(xiàn)場處理工作圓滿結(jié)束,。

安徽中升藥業(yè)有限公司“4.18”光氣中毒較大事故共造成3人死亡。分別是何魯,，男,，25歲，東至縣香隅鎮(zhèn)人,；慈正和,，男，48歲,，東至縣香隅鎮(zhèn)人,；吳世文，男,，54歲,，東至縣香隅鎮(zhèn)人，另造成4人受傷入院治療,。事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失 450余萬元,。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故原因

1.直接原因

（1）用蒸汽對配料釜直接加熱,，致使固體光氣在高溫下分解成光氣并發(fā)生泄露,；

（2）企業(yè)非法生產(chǎn),，且生產(chǎn)裝置、生產(chǎn)工藝存在安全隱患,。

2.間接原因

（1）企業(yè)安全管理存在漏洞,。未依法辦理安全設(shè)施“三同時(shí)”安全許可手續(xù)，不具備從事產(chǎn)品生產(chǎn)的安全生產(chǎn)條件,。

（2）企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位,。未對職工進(jìn)行有效培訓(xùn)，沒有如實(shí)告知從業(yè)人員作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素,、防范措施以及事故應(yīng)急措施,。

（3）企業(yè)防范救援工作不力。針對性的個(gè)體勞動防護(hù)用品和應(yīng)急防護(hù)器材配置不到位,。事故發(fā)生后,，應(yīng)急救援處置不力，沒有及時(shí)采取吸氧等有效救援措施,，而讓工人去打吊水輸液,，從而使傷者病情加重并錯失了最佳救援時(shí)機(jī)。

（二）事故性質(zhì)

這是一起企業(yè)非法生產(chǎn),，安全管理,、安全教育培訓(xùn)不到位，安全防范措施不落實(shí)而造成的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故,。

四,、事故責(zé)任認(rèn)定和處理建議

1.何魯，二車間白班班長,、主操作手,。未按照公司制定的操作規(guī)程進(jìn)行操作，違反《安全生產(chǎn)法》四十九條規(guī)定,，應(yīng)對事故發(fā)生負(fù)重要責(zé)任，鑒于其已死亡,，不再追究,。

2.畢秀滿，安徽中升藥業(yè)有限公司安環(huán)部部長,。對職工安全培訓(xùn)教育不到位,，沒有制定詳細(xì)的崗位安全技術(shù)操作規(guī)程，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十六條,、三十八條規(guī)定,，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條規(guī)定,，建議給予5000元經(jīng)濟(jì)處罰,。

3.王陸生,，安徽中升藥業(yè)有限公司副總經(jīng)理。對職工安全培訓(xùn)教育不到位,，未執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)干部輪流現(xiàn)場帶班制度,，對尼卡巴嗪生產(chǎn)涉及的危險(xiǎn)有害因素辨識不清，救援工作開展不力,，發(fā)生事故時(shí)報(bào)告不及時(shí),，違反了《安全生產(chǎn)法》第三十六條、三十八條,、第七十條規(guī)定,，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條,、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第四十條規(guī)定,，建議給予9900元經(jīng)濟(jì)處罰，吊銷其安全生產(chǎn)管理人員資格證,，并責(zé)令企業(yè)撤銷其副總經(jīng)理職務(wù),。

4.董澤新，安徽中升藥業(yè)有限公司總經(jīng)理,。作為公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,，擅自決定對已通過安全設(shè)施設(shè)計(jì)審查的在建項(xiàng)目生產(chǎn)工藝裝置系統(tǒng)進(jìn)行改造，違反了《安全生產(chǎn)法》第十七條,、八十條,、八十一條、八十三條規(guī)定,，對事故發(fā)生負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,。建議吊銷主要負(fù)責(zé)人安全管理資格證；根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第八十一條,涉嫌重大責(zé)任事故罪,，建議移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任,。

5.都昌圣，東至香隅化工園區(qū)安監(jiān)分局局長,，負(fù)責(zé)監(jiān)督園區(qū)企業(yè)安全生產(chǎn)工作,。雖組織開展多次安全檢查，但對項(xiàng)目安全監(jiān)管力度不夠,，對事故負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任,。根據(jù)《安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察職責(zé)和行政執(zhí)法責(zé)任追究的暫行規(guī)定》，建議給予行政警告處分,。

6.楊善勇,，東至香隅化工園區(qū)管委會副主任，分管園區(qū)安全生產(chǎn)工作。雖多次帶領(lǐng)園區(qū)安監(jiān)分局開展安全檢查,，但對項(xiàng)目安全監(jiān)管力度不夠,，對事故負(fù)有一定的管理責(zé)任。根據(jù)《池州市人民政府關(guān)于加強(qiáng)安全生產(chǎn)工作的暫行規(guī)定》（市政府令第21號）,，建議給予行政警告處分,。

7.李桂生，東至香隅化工園區(qū)主任,，全面主持園區(qū)工作,，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議其向東至縣人民政府作出深刻的書面檢查,。

8.程國慶,，東至縣安全監(jiān)管局局長，全面主持東至縣安全監(jiān)管局工作,。今年以來雖多次召開會議部署安全生產(chǎn)工作,，也多次組織人員開展安全檢查，但工作仍不夠細(xì)致到位,，對事故的發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)管責(zé)任,，建議其向東至縣人民政府作出深刻的書面檢查。

9.安徽中升藥業(yè)有限公司,，未經(jīng)批準(zhǔn),，擅自進(jìn)行改造建設(shè)、擅自進(jìn)行試制生產(chǎn),，造成嚴(yán)重后果,。對職工安全教育不到位，事故發(fā)生后救援工作開展不力,，違反了《安全生產(chǎn)法》第十六條,、十七條、二十一條,、二十四條的規(guī)定,，對事故發(fā)生負(fù)有主體責(zé)任。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十七條和第四十條規(guī)定,，建議給予49.9萬元的經(jīng)濟(jì)處罰,，撤銷危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)三級標(biāo)準(zhǔn)化資質(zhì)，并暫扣安全生產(chǎn)許可證六個(gè)月,，實(shí)施停產(chǎn)整頓。

10.東至香隅化工園管委會,，今年以來雖多次召開會議部署安全生產(chǎn)工作,，也多次組織人員開展安全檢查，但工作仍不夠細(xì)致到位，對事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任,，建議由東至縣人民政府在全縣進(jìn)行通報(bào)批評,。

11.東至縣人民政府，今年以來雖多次召開會議部署安全生產(chǎn)工作,，也多次組織人員開展安全檢查,，但工作措施落實(shí)不夠細(xì)致到位，對事故的發(fā)生負(fù)有一定的責(zé)任,，建議東至縣人民政府向池州市人民政府作出深刻的書面檢查,。

五、事故防范,、整改措施

1.安徽中升藥業(yè)有限公司要認(rèn)真吸取“4.18”事故教訓(xùn),，嚴(yán)格執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《職業(yè)病防治法》,、《危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理辦法》,、國家安全監(jiān)管總局《危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全管理規(guī)定》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,，立即拆除非法違法生產(chǎn)裝置設(shè)施,，杜絕違法違規(guī)行為。要進(jìn)一步健全完善安全生產(chǎn)責(zé)任制,，安全管理制度和各崗位安全操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行,。要強(qiáng)化主要負(fù)責(zé)人、安全管理人員和從業(yè)人員安全培訓(xùn)教育,，如實(shí)告知從業(yè)人員作業(yè)場所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素,、防范措施以及事故應(yīng)急措施；做好勞動保護(hù)用品和應(yīng)急救援設(shè)施配備并落實(shí)員工正確佩戴和使用,。要制訂切實(shí)可行的整改措施方案并報(bào)市安全監(jiān)管部門組織評審后實(shí)施,。

2.各危險(xiǎn)化學(xué)品從業(yè)單位要嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)章，認(rèn)真履行危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”和職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”手續(xù),。加大對員工的安全教育培訓(xùn)力度,，保證培訓(xùn)質(zhì)量，確保員工達(dá)到崗位操作水平要求,。主要負(fù)責(zé)人,、安全管理人員和特種作業(yè)人員必須經(jīng)培訓(xùn)考核合格并取得相關(guān)證書后方可上崗作業(yè)。要完善應(yīng)急救援預(yù)案和現(xiàn)場處置方案并定期進(jìn)行演練,，提高從業(yè)人員安全責(zé)任意識和防范事故能力,。要按照《危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)事故隱患排查治理實(shí)施導(dǎo)則》，建立隱患排查制度,，安排專職人員負(fù)責(zé)隱患排查工作,，發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)上報(bào)并整改,，有效防范類似事故發(fā)生。

3.東至縣香隅化工園管委會及東至縣有關(guān)部門要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn),，嚴(yán)格落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任,，建立和完善企業(yè)安全生產(chǎn)承諾制度、企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營建設(shè)管理工作報(bào)告制度,、園區(qū)企業(yè)違法違規(guī)行為舉報(bào)制度,、隱患排查治理制度，督促企業(yè)合法合規(guī)生產(chǎn)經(jīng)營,。要按照《國務(wù)院安委會辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)化工園區(qū)安全管理的指導(dǎo)意見》,，進(jìn)一步加強(qiáng)園區(qū)安全管理；嚴(yán)格落實(shí)國家安全監(jiān)管總局等四部門聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于開展提升危險(xiǎn)化學(xué)品領(lǐng)域本質(zhì)安全水平專項(xiàng)行動的通知》,，制定工作計(jì)劃,，周密部署化工園區(qū)企業(yè)安全設(shè)施設(shè)計(jì)診斷工作，提升企業(yè)本質(zhì)安全,。