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Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult
Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation, and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit
標(biāo)題特意增加了譫妄,，凸現(xiàn)了近年來對(duì)譫妄的研究進(jìn)展
臨床實(shí)踐指南：危重病成人鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥的持續(xù)使用(2002)
臨床實(shí)踐指南：ICU中成人病人疼痛、躁動(dòng)和譫妄的處理(2013)
證據(jù)等級(jí)：1,，2,，3，4,，5,，6；從1到6證據(jù)級(jí)別逐漸降低,。
證據(jù)等級(jí)：A,，B，C,；從A到C證據(jù)級(jí)別逐漸降低,；專家意見不做為證據(jù)采用。
推薦級(jí)別：A,，B,，C,；從A到C推薦級(jí)別逐漸降低。
推薦級(jí)別：-2,，-1,，0，1,，2,；推薦強(qiáng)度區(qū)分為強(qiáng)(1)和弱(2)；支持(+)和反對(duì)(-),，0表示無法給出推薦意見,。
推薦方式與前不同
疼痛和鎮(zhèn)痛
所有危重病人均有權(quán)利接受充分鎮(zhèn)痛和疼痛處理（C）
無論在休息抑或接受常規(guī)治療期間，內(nèi)科ICU,、外科ICU和創(chuàng)傷ICU的成年患者通常都經(jīng)歷疼痛(B),。 心臟外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治療,；心臟外科術(shù)后,，女性患者較男性患者經(jīng)歷更多疼痛(B)。 操作相關(guān)的疼痛也很普遍(B),。 特別說明罹患疼痛的患者人群 用適合病人人群的量表,，系統(tǒng)記錄疼痛情況和對(duì)治療的反應(yīng)（C） 對(duì)于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進(jìn)行疼痛監(jiān)測(cè)(+1B),。 病人主訴的疼痛程度可以用于評(píng)估疼痛及對(duì)治療的反應(yīng),。推薦用數(shù)字評(píng)分尺評(píng)估疼痛（B） 對(duì)于不能自行描述疼痛但運(yùn)動(dòng)功能正常且行為可以觀察的內(nèi)科ICU、術(shù)后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷）,，疼痛行為量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(Critical-Care Pain Observation Tool,，CPOT)是用于監(jiān)測(cè)疼痛的最為準(zhǔn)確、可靠的行為量表,。在其他ICU人群中使用這兩個(gè)量表,，或?qū)⑵浞g成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證實(shí)(B),。 不再推薦采用NRS評(píng)估疼痛 推薦新的評(píng)估量表 是否需要針對(duì)上述評(píng)估工具中文版進(jìn)行效度的驗(yàn)證? 不能交流的病人可通過觀察疼痛相關(guān)反應(yīng)（活動(dòng),、面部表現(xiàn)、姿勢(shì)）和生理指標(biāo)（心率,、血壓,、呼吸頻率）及這些指標(biāo)的變化來評(píng)估疼痛情況,。 反對(duì)單純根據(jù)生命體征（或包括生命體征在內(nèi)的觀察性疼痛量表）評(píng)估成年ICU患者的疼痛(-2C),。 不再根據(jù)生理指標(biāo)評(píng)估疼痛 建議生命體征可以作為上述患者需要接受進(jìn)一步評(píng)估疼痛的提示(+2C)。 所有醫(yī)護(hù)人員都要知道每個(gè)病人疼痛治療的目標(biāo)和方案,，以保證治療的連續(xù)性（C） 成年ICU患者拔除胸腔引流管前,，推薦進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)（如放松）(+1C)。 成年ICU患者接受其他有創(chuàng)或可能引起疼痛的操作前，建議進(jìn)行預(yù)先鎮(zhèn)痛和（或）非藥物性干預(yù)以減輕疼痛(+2C),。 如果需要靜脈使用阿片類鎮(zhèn)痛藥,，推薦使用芬太尼、鹽酸氫嗎啡酮,、嗎啡（C） 推薦靜脈(IV)阿片類藥物(opioids)做為治療危重病患者非神經(jīng)病性疼痛的一線藥物(+1C),。 為了保持持續(xù)鎮(zhèn)痛，推薦按照既定方案定時(shí)給予或持續(xù)靜脈輸入阿片類藥物,，而不要按需給予,。能夠理解和使用PCA裝置的，可以考慮使用（B） 推薦使用芬太尼治療急性疼痛,，因?yàn)樗鹦Э欤–） 當(dāng)根據(jù)相似的疼痛強(qiáng)度目標(biāo)調(diào)整藥物劑量時(shí),，現(xiàn)有的所有IV阿片類藥物療效相同(C)。 不再優(yōu)先推薦芬太尼,，認(rèn)為所有阿片類藥物療效相似 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腎功能不全的病人,，用芬太尼或鹽酸氫嗎啡酮更合適（C）。因?yàn)槌掷m(xù)時(shí)間較長(zhǎng),，嗎啡和鹽酸氫嗎啡酮間斷使用更合適,。（C） 刪除某些鎮(zhèn)痛藥物的特殊適應(yīng)癥 某些病人，可考慮加用NSAIDs或?qū)σ阴０被渔?zhèn)痛,。（B） 建議考慮使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥,，以減少阿片類藥物用量（或避免使用IV阿片類藥物）以及藥物相關(guān)副作用(+2C)。 仍然推薦考慮使用非阿片類藥物,，以減少阿片類藥物用量 酮咯酸最多用5天,，警惕腎功能不全和消化道出血。其他合適的病人,，可腸道用其他NSAIDs,。（B） 治療神經(jīng)病性疼痛時(shí)，除IV阿片類藥物外,，推薦經(jīng)腸道給予加巴噴丁(gabapentin)或卡馬西平(carbamazepine) (+1A),。 對(duì)于接受腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的患者，推薦考慮使用行胸椎硬膜外麻醉/鎮(zhèn)痛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療(+1B),。 有關(guān)硬膜外鎮(zhèn)痛治療的適應(yīng)癥 由于沒有證據(jù)顯示硬膜外應(yīng)用阿片類藥物優(yōu)于胃腸外用藥,，因此對(duì)于接受腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)的患者術(shù)后經(jīng)硬膜外或胃腸外應(yīng)用阿片類藥物，不做任何推薦(0, A),。 因?yàn)闆]有證據(jù)或證據(jù)相互矛盾,，對(duì)于接受胸腔內(nèi)手術(shù)或腹部非血管手術(shù)患者是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行胸段硬膜外鎮(zhèn)痛，不做任何推薦(0, B),。 建議對(duì)創(chuàng)傷性肋骨骨折患者考慮進(jìn)行胸段硬膜外鎮(zhèn)痛治療(+2B),。 由于缺乏證據(jù),，對(duì)于內(nèi)科ICU患者是否應(yīng)當(dāng)進(jìn)行神經(jīng)節(jié)/局部鎮(zhèn)痛抑或全身鎮(zhèn)痛治療，不做任何推薦（0,，沒有證據(jù)）,。 躁動(dòng)與鎮(zhèn)靜 對(duì)躁動(dòng)的危重病人，只有充分鎮(zhèn)痛和治療可逆原因后才能鎮(zhèn)靜（C） 為每個(gè)病人確定一個(gè)鎮(zhèn)靜目標(biāo)或終點(diǎn),，并規(guī)律性評(píng)估,，系統(tǒng)記錄治療反應(yīng)（C） 對(duì)于成年ICU患者維持輕度鎮(zhèn)靜可以改善臨床預(yù)后（如縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院日[LOS]）(B)。 鎮(zhèn)靜目標(biāo)明確為輕度鎮(zhèn)靜,，而之前的指南僅提出需要根據(jù)患者情況設(shè)定鎮(zhèn)靜目標(biāo) 維持輕度鎮(zhèn)靜增加生理應(yīng)激反應(yīng),，但并不增加心肌缺血的發(fā)生率(B)。 上述患者鎮(zhèn)靜深度與心理應(yīng)激之間的關(guān)系尚不明確(C),。 除非存在禁忌癥,，推薦成年ICU患者調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量維持輕度而非深度鎮(zhèn)靜(+1B)。 推薦使用已經(jīng)過驗(yàn)證的鎮(zhèn)靜評(píng)分量表（SAS,，MAAS或VICS）（B） Richmond躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是評(píng)估成年ICU患者鎮(zhèn)靜質(zhì)量與深度最為有效和可靠的工具(B),。 既往指南推薦使用所有經(jīng)過驗(yàn)證的鎮(zhèn)靜評(píng)分量表 新指南僅推薦使用SAS或RASS 客觀測(cè)量鎮(zhèn)靜程度的指標(biāo)，如BIS,，并未經(jīng)過完整評(píng)價(jià),，也沒有證據(jù)表明它們有用（C） 對(duì)于未昏迷且未接受肌松治療的成年危重病患者，反對(duì)采用腦功能的客觀評(píng)估指標(biāo)（如聽覺誘發(fā)電位[AEPs],、腦電雙頻指數(shù)[BIS],、麻醉趨勢(shì)指數(shù)[NI]、患者狀態(tài)指數(shù)[PSI]及狀態(tài)熵[SE]等）做為鎮(zhèn)靜深度的主要監(jiān)測(cè)方法,，這是由于這些監(jiān)測(cè)手段尚不足以替代主觀鎮(zhèn)靜評(píng)分系統(tǒng)(-1B),。 仍不建議使用客觀評(píng)估指標(biāo)，包括BIS等 接受神經(jīng)肌肉阻滯藥物治療的成年ICU患者無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià),，推薦采用反映腦功能的客觀指標(biāo)（如AEPs, BIS, NI, PSI或SE）做為主觀鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)的輔助手段(+2B),。 有關(guān)鎮(zhèn)靜的客觀評(píng)估指標(biāo)僅用于無法進(jìn)行主觀鎮(zhèn)靜評(píng)估的情況，如使用神經(jīng)肌肉阻滯劑后 對(duì)于已知或懷疑癲癇發(fā)作的成年ICU患者,，推薦使用腦電圖(EEG)監(jiān)測(cè)非抽搐性癇樣發(fā)作,，EEG監(jiān)測(cè)也可用于顱內(nèi)壓升高的成年ICU患者調(diào)整腦電活動(dòng)抑制藥物以達(dá)到爆發(fā)抑制(+1A)。 推薦急性躁動(dòng)的病人用咪達(dá)唑侖或地西泮鎮(zhèn)靜（C） 需要快速喚醒時(shí)（如神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估或拔除氣管插管時(shí)）,，異丙酚是恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑（B）,。僅推薦短期使用咪達(dá)唑侖，因?yàn)槭褂贸^48-72小時(shí)宜導(dǎo)致喚醒及拔管延遲（A）,。推薦間斷靜脈注射或持續(xù)靜脈泵入勞拉西泮用于大多數(shù)病人（B） 對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者,，建議采用非苯二氮卓類(鎮(zhèn)靜藥物（異丙酚[propofol]或右美托咪定[dexmedetomidine]）的鎮(zhèn)靜策略，其對(duì)臨床預(yù)后的改善可能優(yōu)于苯二氮卓類(benzodiazepine)藥物（咪達(dá)唑侖[midazolam]或勞拉西泮[lorazepam]）,，以改善臨床預(yù)后(+2B) 既往指南推薦短期鎮(zhèn)靜可考慮使用苯二氮卓,，而長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜建議使用異丙酚 無論鎮(zhèn)靜時(shí)間長(zhǎng)短，新指南不再推薦優(yōu)先使用苯二氮卓類藥物,，轉(zhuǎn)而推薦優(yōu)先使用異丙酚或右美托咪啶 推薦按照預(yù)設(shè)的終點(diǎn)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量,，系統(tǒng)地減少用量，或者每日中斷鎮(zhèn)靜藥物并重新調(diào)整劑量,，以縮短過長(zhǎng)鎮(zhèn)靜（A） 由于強(qiáng)調(diào)保持輕度鎮(zhèn)靜,，因此無需進(jìn)行每日喚醒 靜脈泵入異丙酚兩天后需監(jiān)測(cè)甘油三酯濃度，其帶來的脂類能量攝入應(yīng)納入營(yíng)養(yǎng)支持方案中（B） 推薦應(yīng)用鎮(zhèn)靜指南,、流程或方案（B） 大劑量或持續(xù)使用阿片類藥物,、苯二氮卓類藥物和異丙酚超過7天需考慮它們的撤藥癥狀，并通過系統(tǒng)減量方案來避免這些癥狀（B） 譫妄 成年ICU患者的譫妄伴隨病死率升高(A),。 成年ICU患者的譫妄伴隨ICU住院日及總住院日延長(zhǎng)(A),。 成年ICU患者的譫妄伴隨ICU后認(rèn)知功能障礙(B)。 建議常規(guī)評(píng)價(jià)是否存在譫妄（CAM-ICU是有用的評(píng)價(jià)ICU病人是否譫妄的工具）（B） 推薦對(duì)成年ICU患者進(jìn)行譫妄的常規(guī)監(jiān)測(cè)(+1B),。 ICU意識(shí)模糊評(píng)估量表(Confusion Assessment Method for the ICU,，CAM-ICU)和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)是成年ICU患者譫妄監(jiān)測(cè)最為準(zhǔn)確可靠的評(píng)估工具(A)。 臨床實(shí)踐中對(duì)成年ICU患者常規(guī)進(jìn)行譫妄監(jiān)測(cè)是可行的(B),。 仍推薦使用CAM-ICU評(píng)價(jià)量表 四種基礎(chǔ)情況與ICU譫妄的發(fā)生顯著相關(guān),，即既往罹患癡呆、高血壓和（或）酗酒病史,，以及住ICU時(shí)病情嚴(yán)重(B),。 昏迷是ICU患者發(fā)生譫妄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(B)。 成年ICU患者使用阿片類藥物與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系,，臨床證據(jù)相互矛盾(B),。 使用苯二氮卓類藥物可能是成年ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素(B)。 目前資料尚不足以確定成年ICU患者使用異丙酚與發(fā)生譫妄之間的關(guān)系(C),。 對(duì)于有發(fā)生譫妄危險(xiǎn)的接受機(jī)械通氣治療的成年ICU患者,，與輸注苯二氮卓類藥物相比，輸注右美托咪定可能減少譫妄的罹患率(B),。 新指南增加了有關(guān)譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素 對(duì)于成年ICU患者,，如有可能，推薦早期活動(dòng)以減少譫妄發(fā)生,，縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+1B),。 推薦采用非藥物治療措施預(yù)防譫妄 由于缺乏資料顯示譫妄的藥物預(yù)防方案能夠降低譫妄的發(fā)病率，或縮短譫妄持續(xù)時(shí)間,，因此不做任何推薦(0, C),。 暫不推薦藥物措施預(yù)防譫妄 聯(lián)合采用藥物及非藥物譫妄預(yù)防方案不能降低成年ICU患者譫妄的發(fā)病率，因此不做任何推薦(0, C),。 反對(duì)成年ICU患者使用氟哌啶醇(haloperidol)或非典型的抗精神病藥物預(yù)防譫妄(-2C),。 由于沒有證據(jù)限制右美托咪定能夠有效預(yù)防成年ICU患者發(fā)生譫妄,，因此不做任何推薦(0, C)。 氟哌啶醇是適宜的治療危重病人譫妄的藥物（C） 沒有證據(jù)表明氟哌啶醇可以縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間(No Evidence),。 不再推薦使用氟哌啶醇治療譫妄 非典型的抗精神病藥物可能縮短成年ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間(C),。 反對(duì)使用利伐斯的明(rivastigmine)縮短ICU患者的譫妄持續(xù)時(shí)間(-1B)。 需監(jiān)測(cè)使用氟哌啶醇病人的心電變化（QT間期延長(zhǎng)及心律失常）（B） 如果患者具有發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速的危險(xiǎn)（即基礎(chǔ)QTc間期延長(zhǎng),，服用可延長(zhǎng)QTc間期的藥物,，或有心律失常病史），反對(duì)使用抗精神病藥物(-2C),。 若患者的譫妄與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān),，建議采用持續(xù)IV輸注右美托咪定而非苯二氮卓類藥物進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以縮短譫妄持續(xù)時(shí)間(+2B),。 仍然推薦右美托咪啶而非苯二氮卓 疼痛,、躁動(dòng)及譫妄的處理策略 對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，推薦常規(guī)采用每日中斷鎮(zhèn)靜或維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)(+1B),。 每日中斷鎮(zhèn)靜與維持輕度鎮(zhèn)靜目標(biāo)兩者可以相互替代,，即如維持輕度鎮(zhèn)靜則無需每日中斷鎮(zhèn)靜 對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者，建議鎮(zhèn)靜治療前優(yōu)先進(jìn)行鎮(zhèn)痛(+2B),。 通過優(yōu)化環(huán)境和非藥物方法使病人放松,，必要時(shí)使用助睡眠藥物以促進(jìn)睡眠（B） 推薦采用多種方法促進(jìn)成年ICU患者的睡眠，包括優(yōu)化環(huán)境,、控制光線和噪音,、集中進(jìn)行醫(yī)療護(hù)理工作和減少夜間刺激以保護(hù)患者的睡眠周期(+1C)。 對(duì)于接受機(jī)械通氣的成年ICU患者,，臨床證據(jù)不足以顯示特殊通氣模式促進(jìn)睡眠的作用,，因此不做任何推薦(0, No Evidence)。 推薦采用多學(xué)科的ICU團(tuán)隊(duì)策略,，包括針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育,，預(yù)先制定和（或）計(jì)算機(jī)化的治療方案和醫(yī)囑表，以及ICU質(zhì)量核對(duì)表等,，以促進(jìn)疼痛,、躁動(dòng)和譫妄治療指南或流程在成人ICU的實(shí)施(+1B)。 |
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