近年來,，隨著血管內(nèi)技術(shù)的快速發(fā)展和介入器材的不斷改進(jìn),，頸動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)介入治療取得了矚目的成果，特別是今年發(fā)表的頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除和支架血流重建對比試驗(yàn)（Carotid Revascularization Endarterectomy Versus Stent Trial,，CREST）結(jié)果將對頸動(dòng)脈狹窄的介入治療起到極大的促進(jìn)作用?，F(xiàn)就介入治療在頸動(dòng)脈狹窄方面所取得的研究進(jìn)展作一綜述。

1 頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotid Endarterectomy,，CEA）和頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（Carotid Artery Stenting,，CAS）的療效比較

頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄為缺血性卒中的重要病因之一，約占全部缺血性卒中病因的 15%～20%,。頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)增高的程度與狹窄嚴(yán)重程度和是否有癥狀直接相關(guān),。北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）結(jié)果顯示,，對于重度頸動(dòng)脈狹窄患者（狹窄≥70%）,，即使采用最佳的藥物治療，2 年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率仍高達(dá) 26%,；而 CEA 可使術(shù)后 2 年卒中發(fā)生率降至 9%,，顯著優(yōu)于最佳的內(nèi)科治療。目前,，CEA 已成為治療頸動(dòng)脈狹窄或閉塞的一種安全有效的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,。然而，CEA 術(shù)中的血流阻斷時(shí)間較長,，創(chuàng)傷較大,，操作相對復(fù)雜,，近年來，隨著血管內(nèi)介入治療技術(shù)的飛速發(fā)展,，CAS 開始于臨床應(yīng)用并取得了良好效果,。CAS 與作為頸動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的 CEA 的療效比較，是近年來腦血管病研究的熱點(diǎn),。為此,，國際上開展了多項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究。

2001 年的頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)研究（Carotid and Vertelral Artery Transluminal Angioplasty Study,，CAVATAS）是第一個(gè)比較 CAS 與 CEA 優(yōu)劣的多中心隨機(jī)對照試驗(yàn),。該試驗(yàn)隨機(jī)納入了 24 個(gè)中心的 504 例患者，其中 CAS 組 251 例（支架 26%,，球囊成形 74%,，術(shù)中未使用腦保護(hù)裝置），CEA 組 253 例,。術(shù)后 30d 的 CAS 與 CEA 腦卒中或死亡發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（10.0%vs9.9%）,。3 年隨訪同側(cè)腦卒中的發(fā)生率兩組亦無明顯差異。

CEA 高?；颊弑Ｗo(hù)性支架置入和血管成形術(shù)研究（The Stenting and Angioplasty with Protection in Patients at High Risk for Endarterectomy,，SAPPHIRE）是第一個(gè)對 CEA 與腦保護(hù)下 CAS 進(jìn)行比較的前瞻性多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，共納入 29 個(gè)中心的 334 例患者,。結(jié)果表明,，帶保護(hù)裝置的血管成形術(shù) 1 年內(nèi)嚴(yán)重不良事件發(fā)生率為 12.2%，而手術(shù)為 20.1%,，血管成形術(shù)的各項(xiàng)終點(diǎn)事件結(jié)果均優(yōu)于手術(shù)（死亡：6.9% vs 12.6%,，卒中：5.7% vs 7.3%，心肌梗塞：2.5% vs 7.9%）,?；谶@些資料，有遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的頸動(dòng)脈支架 2005 年被美國食品藥品管理局批準(zhǔn)可用于頸動(dòng)脈狹窄≥50% 的有癥狀患者和狹窄≥80% 的無癥狀患者,。

頸動(dòng)脈支架輔助經(jīng)皮血管成形術(shù)與內(nèi)膜切除術(shù)比較試驗(yàn)（Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Artery versus Endarterectomy,，SPACE）的研究目的是要證明低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、有癥狀且頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄＞50% 的患者行 CAS 不劣于 CEA,，共納入 35 個(gè)中心的 1200 例患者,，CAS 中有 27% 的患者應(yīng)用了腦保護(hù)裝置；術(shù)后 30d 腦卒中或病死率 CAS 組為 6.84%,，CEA 組為 6.34%,，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在 SPACE 的中期隨訪中,，CEA 組圍手術(shù)期卒中和死亡以及 2 年內(nèi)同側(cè)缺血性卒中的發(fā)生率為 8.8%. 而 CAS 組為 9.5%（P=0.31）,。SPACE 的中期結(jié)果提示,，如果患者治療成功而且無并發(fā)癥，CEA 和 CAS 的卒中風(fēng)險(xiǎn)都很低且非常接近,。

癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄患者內(nèi)膜切除術(shù)與血管成形術(shù)比較試驗(yàn)（The Endarterectomy Versus Angioplasty in patients with Severe Symptomatic carotid Stenosis,，EVA-3S）由于 CAS 組卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高 2.5 倍而提前中止。值得注意的是,，該試驗(yàn)支架組腦卒中發(fā)生率甚至高于之前不用支架或遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的其他頸動(dòng)脈介入治療試驗(yàn),，支架組并發(fā)癥發(fā)生率高的原因可能是手術(shù)者缺乏頸動(dòng)脈操作和遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的經(jīng)驗(yàn)。此外,，支架組患者的藥物治療方案欠佳,，術(shù)前及術(shù)后接受雙重抗血小板治療者分別占 83% 及 85%，與標(biāo)準(zhǔn)所要求的術(shù)前 3-5d 開始至術(shù)后至少 30d 需給予雙重抗血小板治療的原則相違背,。在之后的 4 年隨訪中,，CAS 組和 CEA 組圍手術(shù)期后同側(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)較低并且相似（分別為 4.49% 和 4.94%），也從另一方面說明了 CAS 操作者經(jīng)驗(yàn)和圍手術(shù)期藥物處理對試驗(yàn)結(jié)果的影響,。

有鑒于此,，歐洲血管外科學(xué)會(huì)于 2009 年發(fā)表了頸動(dòng)脈狹窄有創(chuàng)性治療的適應(yīng)證和技術(shù)指南，推薦：①對于有癥狀患者,，手術(shù)是目前最佳的治療選擇（A 級(jí)推薦）,；②成功的 CAS 對卒中的中期預(yù)防效果與 CEA 相似（A 級(jí)推薦）；③對于無癥狀患者或 CEA 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很高的有癥狀患者,，應(yīng)在圍手術(shù)期卒中和死亡發(fā)生率較低的大型中心或在設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)中進(jìn)行 CAS 治療（C 級(jí)推薦）,。

由于之前的研究存在試驗(yàn)設(shè)計(jì)欠科學(xué),、對操作者資質(zhì)要求不一或所采用的介入材料不統(tǒng)一等不足,，美國國立衛(wèi)生研究院于 2000 年發(fā)起了一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)——頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除和支架血流重建對比試驗(yàn)（CREST），用于比較有遠(yuǎn)端保護(hù)的頸動(dòng)脈支架置入術(shù)對狹窄≥50% 的有癥狀患者和狹窄≥70% 的無癥狀患者的療效,。該試驗(yàn)嚴(yán)格挑選有經(jīng)驗(yàn)的試驗(yàn)中心并加強(qiáng)質(zhì)控,，并要求在支架組中所有患者均使用相同的遠(yuǎn)端保護(hù)裝置和自膨式支架（Accu-net，Acculink,，Guidant）,。試驗(yàn)結(jié)果于 2010 年 5 月在線發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》。該試驗(yàn)納入 2502 例有或無癥狀頸動(dòng)脈部分狹窄患者,，中位隨訪時(shí)間為 2.5 年,。CAS 和 CEA 組患者主要復(fù)合終點(diǎn)事件（卒中、心梗,、圍手術(shù)期死亡和同側(cè)卒中）發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,，分別為 7.2% 和 6.8%（P=0.51）。兩組間性別與癥狀有無的主要終點(diǎn)事件差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。4 年卒中和死亡率 CAS 為 6.4%,，CEA 為 4.7%,，P=0.03；其中有癥狀患者分別為 8.0% 和 6.4%（P=0.14）,，無癥狀患者分別為 4.5% 和 2.7%（P=0.07）,。在圍手術(shù)期，CAS 組患者卒中發(fā)生率顯著高于 CEA 組（4.1% vs 2.3%,，P=0.01）,，但心肌梗塞發(fā)生率低于 CEA 組（1.1% vs 2.3%，P=0.03）,，死亡率相似（0.7% vs 0.3%,，P=0.18）。圍手術(shù)期后,，CAS 組和 CEA 組同側(cè)卒中發(fā)生率均較低（2.0% vs 2.4%,，P=0.85）。該試驗(yàn)表明,，盡管在圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)不同,，CAS 組卒中發(fā)生率較高，而 CEA 組心肌梗塞及顱神經(jīng)損傷發(fā)生率較高,；但頸動(dòng)脈狹窄患者不管有無癥狀,，CAS 和 CEA 組患者的主要復(fù)合終點(diǎn)事件（卒中、心肌梗塞及死亡）的風(fēng)險(xiǎn)并無差異,。同時(shí),，CREST 試驗(yàn)中上述事件發(fā)生率均較低，治療安全性均優(yōu)于既往隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果,，說明在有經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行的 CEA 和 CAS,，圍手術(shù)期并發(fā)癥較少，預(yù)后較佳,。CREST 的試驗(yàn)結(jié)果將對頸動(dòng)脈狹窄的治療產(chǎn)生深遠(yuǎn)影響,，即將推出的指南或許將因此而做出修改。

2 改善頸動(dòng)脈狹窄介入治療的轉(zhuǎn)歸

2.1 培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn) 美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì),、神經(jīng)外科醫(yī)師協(xié)會(huì),、美國介入和治療放射學(xué)學(xué)會(huì)及其他相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體就頸動(dòng)脈及顱內(nèi)血管介入診療的培訓(xùn)、能力評價(jià)和準(zhǔn)入機(jī)制發(fā)表聯(lián)合聲明,，要求對主動(dòng)脈弓上血管內(nèi)操作的介入治療醫(yī)生的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括腦血管病的認(rèn)知培訓(xùn),、診斷性血管造影培訓(xùn)及介入培訓(xùn)等三個(gè)方面，并強(qiáng)調(diào)應(yīng)通過每年維持一定的最少操作量來保持技術(shù)水平,。

2.2 藥物治療 McKevitt 等研究了雙重抗血小板治療對 CAS 的影響,。在這項(xiàng)隨機(jī)對照研究中，對 75mg 阿司匹林 +24h 肝索與 75mg 阿司匹林 + 介入操作前 6-12h 服用負(fù)荷量氯吡格雷（300mg）進(jìn)行了比較,。結(jié)果表明,，雙重抗血小板治療能顯著降低神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率（25% vs 0%）,，而且不會(huì)增加出血性并發(fā)癥。阿司匹林的最佳劑量為 75～325mg,，而氯吡格雷為 75mg,，均需在 CAS 術(shù)前至少 3d 開始服藥。在緊急情況下,，可在 CAS 術(shù)前 6-12h 給予單劑氯吡格雷（300mg）,。雙重抗血小板治療至少應(yīng)持續(xù)至 CAS 術(shù)后 1 個(gè)月，最好為 3 個(gè)月,。

3 展 望

頸動(dòng)脈狹窄介入治療的研究是腦血管病領(lǐng)域的熱點(diǎn)和焦點(diǎn),，有兩項(xiàng)有關(guān)最佳藥物治療（Optimal Medical Therapy，OMT）,、CEA 和 CAS 療效對比的隨機(jī)對照試驗(yàn)值得關(guān)注,，～項(xiàng)為 SPACE-2 研究：在無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中對目前 OMT、CAS 和 CEA 三者進(jìn)行比較,；另一項(xiàng)是跨大西洋無癥狀頸動(dòng)脈介入治療試驗(yàn)（Transatlantic Asymptomatic Carotid Intervention Trial,，TACIT）：在無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者中，比較 OMT+CAS 或 CEA 方案與僅用 OMT 方案對預(yù)防卒中和死亡的作用,。

CEA 對頸動(dòng)脈狹窄的療效已為近 50 年的臨床實(shí)踐和多項(xiàng)多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)所證實(shí),，在西方發(fā)達(dá)國家已廣泛開展，但內(nèi)膜切除術(shù)在我國的開展卻因各種各樣的原因而十分有限,，與我國為數(shù)眾多缺血性腦血管病患者的需求相差甚遠(yuǎn),。因此，頸動(dòng)脈狹窄的介入治療在我國顯現(xiàn)出更為廣闊的應(yīng)用前景,。近年來諸多 CEA 與 CAS 療效比較的隨機(jī)對照試驗(yàn)特別是今年公布的 CREST 試驗(yàn)結(jié)果,，也證實(shí)了 CAS 在頸動(dòng)脈狹窄中的作用。隨著支架工藝的不斷完善,、遠(yuǎn)端栓子保護(hù)裝置的廣泛應(yīng)用和操作者經(jīng)驗(yàn)的不斷增加,，我們有理由相信,，介入治療將在頸動(dòng)脈狹窄的治療中異軍突起,，成為頸動(dòng)脈狹窄治療方案（最佳藥物治療、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和介入治療）中不可或缺的一種治療方法,。