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病史特點(diǎn)： 患者男,、54 歲，10 月來(lái)間斷發(fā)熱咳嗽,，有粘液痰,，自己觸及右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大并融合。無(wú)腹痛,、腹瀉,。無(wú)皮膚瘙癢,。因信法論功一直未就醫(yī)，近一月來(lái)逐漸消瘦,，腹脹,，食欲下降。門(mén)診以“發(fā)熱,、腹水待查”收入感染科,，體檢：全身皮膚無(wú)黃染、除右腹股溝有融合的 6 個(gè)淋巴結(jié)外,，未觸及其他林吧結(jié),，心肺未見(jiàn)異常，蛙狀腹,，無(wú)壓痛,，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)明顯水腫,。無(wú)皮疹,、無(wú)關(guān)節(jié)疼痛。CT: 右肺有 5 個(gè)小結(jié)節(jié),，其他無(wú)異常,。腹部大量腹水，靠近腹主動(dòng)脈有淋巴家結(jié)融合成團(tuán),。血常規(guī)：白細(xì)胞：1 萬(wàn) 2,，分類淋巴：42% 中性：55% 血小板正常；尿常規(guī)正常,；肝功能,、腎功能、血糖血脂正常,；HBsAg- ; 抗 HCV-; 抗 HIV-;PPD-; 血沉 69 腹水：總蛋白 35 白蛋白 15（血清白蛋白 40）LDH56 CEA,、CA199 正常，CA125:200,。ADA12. 脫落細(xì)胞未見(jiàn)異常,。 shushengh: 入院 1 周來(lái)，全身狀況越來(lái)越差,，腹水對(duì)利尿劑不敏感,。血清蛋白、血鈉下降,，明顯惡液質(zhì),。暫以“腫瘤待查？淋巴瘤 可疑”告訴患者家屬,。請(qǐng)問(wèn)貴科大師,，指點(diǎn)迷津,。 xiaoxuehaizai: 個(gè)人淺見(jiàn)：排除結(jié)核后 1 、淋巴結(jié)活檢 2,、骨穿 ljz68710： 非常支持樓上的意見(jiàn), 右腹股溝淋巴結(jié)活檢是首選,，是關(guān)鍵。 baoshen747： 意見(jiàn)相同,，首選淋巴結(jié)活檢,。 但目前患者情況，就算能確診,，空怕也回天無(wú)術(shù),，要早做打算,。 leey071： 意見(jiàn)相同,，先行淋巴結(jié)活檢。但若淋巴瘤化療是有一定的好轉(zhuǎn)率的,。 beingdoctor： 請(qǐng)問(wèn):1. 吸煙史,。 2. 肺部結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)特點(diǎn)最好能有 CT 傳上來(lái),。 3. 大便習(xí)慣及隱血情況,。 4. 淋巴結(jié)有壓痛嗎？與周?chē)M織分界如何,？ 初步印象：慢性病程,，間斷發(fā)熱咳嗽，腹主動(dòng)脈周,、右側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大,。消瘦。腹部大量腹水,。CA125:200,。CA125 在良惡性疾病中均可升高，非婦科惡性腫瘤中升高多見(jiàn)于胰腺癌,、肺癌,、乳腺癌、腸癌,，非婦科良性疾病中升高多見(jiàn)于胰腺炎,、肝硬化、腸系膜炎,、腹腔結(jié)核,。該病人大量腹水，考慮消化道腫瘤可能,，結(jié)核不除外,。淋巴瘤肺浸潤(rùn)常伴有縱隔淋巴結(jié)腫大,。 建議淋巴結(jié)活檢。 liushan： 1,、據(jù)上述病史,，病人有多處淋巴結(jié)及肺受侵，有發(fā)熱,、消瘦等癥狀,。惡性淋巴瘤的可能性較大?？赡転橄到y(tǒng)性淋巴瘤肺侵犯,。而肺原發(fā)性淋巴瘤較罕見(jiàn)，約占肺部原發(fā)腫瘤的 0.5％,，占淋巴瘤的 1％,，占節(jié)外淋巴瘤的 3.6％。 2,、需與下列病鑒別,。結(jié)核有午后低熱、盜汗等癥狀,，惡性淋巴瘤的發(fā)熱多在 38—39’C 之間,，部分病人可呈持續(xù)高熱，也可間歇低熱,，少數(shù)有周期熱,。惡性淋巴瘤的消瘦為在 6 個(gè)月內(nèi)減少原體重的 10％以上。該病人有咳嗽,、咳痰,，WBC 高，肺部病變也不除外感染或伴隨感染,?？稍敿?xì)詢問(wèn)病史以協(xié)助鑒別診斷。 3,、 建議進(jìn)一步檢查,。（1）行腹部及腹股溝 B 超檢查，B 超檢查的正確性為 87.5%,，明確有無(wú)肝臟,、脾、腎及下腔靜脈,、門(mén)靜脈受侵,，肝臟、下腔靜脈、門(mén)靜脈受侵可引起腹水,。（2）腹部 CT 檢查可明確病變范圍,。（3）查血 LDH。 4,、處理,。(1) 改善一般狀況，糾正電解質(zhì)紊亂,，糾正低蛋白血癥,，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。（2）抗感染治療,，解決肺感染,。（3）酌情應(yīng)用激素，可改善一般狀況,，增加食欲,、利尿，或可觀察病變對(duì)激素的敏感程度,。（4）待一般狀況改善,，行腹股溝淋巴結(jié)切取活檢,。如確診為惡性淋巴瘤可行化療,。 wangwangjie： 該病例，樓主匯報(bào)算是“病史詳盡”但我覺(jué)得,，這幾方面是不是應(yīng)該再補(bǔ)充一下（權(quán)當(dāng)“匯報(bào)病史”的學(xué)習(xí)與共同進(jìn)步）,。 1、對(duì)癥狀的匯報(bào),，是不是應(yīng)該把發(fā)熱,，這個(gè)癥狀是不是可以更具體一點(diǎn)，點(diǎn)到一下,，最高體溫是多少,？間斷發(fā)熱是不是，不去處理也會(huì)降至正常,？什么時(shí)段發(fā)熱多見(jiàn),？有助于鑒別腫瘤性等無(wú)菌性發(fā)熱，還是感染性發(fā)熱（結(jié)核還是細(xì)菌）伴隨癥狀,，汗的情況應(yīng)該交待一下,。 另：有沒(méi)有頭痛，或全身骨骼疼痛,？ 2,、對(duì)于體征的匯報(bào)， 對(duì)陽(yáng)性淋巴結(jié)的描述是不是可以更詳盡一點(diǎn),，大小及有無(wú)壓痛最好能表述一下,。而對(duì)肺部無(wú)殊這一點(diǎn),，我覺(jué)得有些那個(gè)（咳嗽咳痰，粘液痰,，肺部 CT 有結(jié)節(jié),，呼吸音粗？有無(wú)羅音,？當(dāng)然我只是推測(cè)）,。而對(duì)于大量腹水，蛙腹的病人,，肝臟未觸及（我想大量腹水的病人描述肝臟觸診不滿意會(huì)更讓人覺(jué)得可信些） 3,、對(duì)于輔助檢查，影像學(xué)檢查結(jié)果,，如果科室匯報(bào)病史的時(shí)候,，往讀片燈上一放，自然就不存在問(wèn)題,，但你上述所提及的 5 個(gè)小結(jié)節(jié),，我想多少有些含糊。血腫標(biāo)的檢查結(jié)果有沒(méi)有,？腹水都有腫標(biāo)結(jié)果,，想想應(yīng)該有血標(biāo)本的。 看完病史以后,，陽(yáng)性的提示： 1,、發(fā)熱，咳痰,。體重下降,，惡液質(zhì)。 2,、腹股溝腫大,，融合淋巴結(jié)。腹水體征,，且為大量腹水 3,、化驗(yàn)室檢查，提示 WBC 升高,，以淋巴細(xì)胞升高為主,，中性反而不高。血沉升高,，腹水提示滲出液,，腹水出現(xiàn) CA125 升高。 3、輔助檢查,，明確肺部結(jié)節(jié)及腹水,。 給人的印像，該疾病進(jìn)展快,，10 個(gè)月來(lái)明顯消瘦,，惡液質(zhì)。屬于消耗性疾病,。惡性腫瘤首先考慮,，其次再考慮結(jié)核。 初步診斷：原發(fā)灶不明惡性腫瘤（腹膜轉(zhuǎn)移,，肺轉(zhuǎn)移,，右腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移） 淋巴瘤首先考慮。支持點(diǎn)：1,、血象高,，淋巴細(xì)胞升高為主。2,、淋巴結(jié)腫大,。不支持點(diǎn)：比較難解釋的是淋巴結(jié)結(jié)外浸潤(rùn)性，肺浸潤(rùn)尚可以在臨床中看到,，我已經(jīng)遇到過(guò)了,，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿證實(shí) DLBCL（彌漫性大 B 細(xì)胞淋巴瘤）。更難解釋的是腹水,，淋巴結(jié)很少引起腹膜轉(zhuǎn)移,。 腹膜乳頭狀腺癌,，以腹水及 CA125 升高為典型癥狀,，但見(jiàn)于女性。該病人為男性病人,，目前不考慮,。 下一步的檢查： 淋巴結(jié)活檢或行淋巴結(jié)穿刺，提示腫瘤來(lái)源,。最好能找個(gè)質(zhì)硬的,，相對(duì)孤立的淋巴結(jié)活檢，外科醫(yī)生做起來(lái)比較簡(jiǎn)單,。如果外科醫(yī)生覺(jué)得比較難活檢,，穿刺也可以考慮。 希望得到樓主進(jìn)一步的檢查結(jié)果,。 |
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來(lái)自： 水共山華 > 《經(jīng)典病歷》
