日前 BMJ 雜志發(fā)表了一篇關(guān)于痙攣的臨床綜述，討論了成人痙攣的評估和管理策略,。

痙攣是腦卒中,、多發(fā)性硬化、創(chuàng)傷性腦和脊髓損傷等長期神經(jīng)功能損害患者常見的癥狀,。一項(xiàng)關(guān)注下肢痙攣流行病學(xué)的系統(tǒng)評價(jià),，納入了 24 個(gè)研究,，發(fā)現(xiàn)下肢痙攣在腦卒中患者的流行率為 28%~38%，在多發(fā)性硬化患者中為 41%~66%,，在創(chuàng)傷性腦損傷患者中為 13%,。

痙攣的表現(xiàn)多樣，可為輕微的神經(jīng)病理征,，也可為肌張力增高,、限制關(guān)節(jié)活動(dòng)。痙攣的并發(fā)癥包括跌倒,、疼痛,、壓瘡、感染和攣縮,，但這些并發(fā)癥究竟是因痙攣還是因患者無獨(dú)立性功能所致,，尚不明確。痙攣增加了患者對照顧的需求,，而痙攣患者的照顧者更易產(chǎn)生焦慮和抑郁,。

一些患者可利用痙攣進(jìn)行坐、臥,、步行和轉(zhuǎn)移活動(dòng),。痙攣的管理是一種平衡的藝術(shù)，需要對治療獲益和痙攣的利用價(jià)值之間進(jìn)行權(quán)衡?，F(xiàn)行痙攣的干預(yù)方法缺少證據(jù)支持,，治療指南常基于專家的意見,。

一,、什么是痙攣？

痙攣被定義為“由于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷而導(dǎo)致的感覺運(yùn)動(dòng)控制障礙,，表現(xiàn)為間歇性或持續(xù)性的肌肉不自主的活動(dòng)”,。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元綜合征可伴隨下列臨床體征：陽性癥狀包括腱反射亢進(jìn)和出現(xiàn)病理反射；陰性癥狀為運(yùn)動(dòng)無力,、運(yùn)動(dòng)緩慢,、動(dòng)作不靈活和喪失選擇性的運(yùn)動(dòng)控制能力。

累及額葉運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)及其連接的病變,，可引起脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性增高以及對刺激（如牽伸）反應(yīng)的閾值降低,。脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元過度活躍即可導(dǎo)致痙攣。

二,、痙攣的臨床特征是什么,？

痙攣的高肌張力可特異性的累及抗重力肌群。在上肢,，肩關(guān)節(jié)的內(nèi)收肌群,，屈肘,、腕和指關(guān)節(jié)的肌群以及前臂旋前肌的張力常增高（圖）。過度屈曲的手指和拇指的內(nèi)收可致特征性“拇指在掌心的拳緊握”畸形,。

 
圖示上肢的痙攣，肘,、腕和手指的過度屈曲,。

在下肢，痙攣所致的高肌張力以髖內(nèi)收肌群,、屈膝肌群,、踝跖屈和內(nèi)翻肌群為主，趾長伸肌持續(xù)高張力引起大足趾過伸,，患者可訴有穿戴足托困難,。

痙攣的高肌張力可改變運(yùn)動(dòng)的速度，牽伸越快,，阻力就越大,；痙攣起始階段可表現(xiàn)為“折刀現(xiàn)象”；其它臨床表現(xiàn)為陣攣,、痙攣性張力障礙和痙攣合并攣縮,。

痙攣的臨床表現(xiàn)

陣攣：牽伸觸發(fā)的不自主節(jié)律性肌肉收縮，可對步行,、轉(zhuǎn)移,、坐立和護(hù)理產(chǎn)生干擾。

肌痙攣（Spasms）：對軀體或內(nèi)臟刺激反應(yīng)時(shí),，肌肉突然的不自主運(yùn)動(dòng),，常累及多個(gè)肌肉群和關(guān)節(jié)。

痙攣性肌張力障礙：無誘因下張力性肌肉過度活動(dòng),，是自主運(yùn)動(dòng)或反射活動(dòng)后運(yùn)動(dòng)單位不能停止發(fā)放沖動(dòng)所致,，可引起肢體位置異常和攣縮。

痙攣性協(xié)同收縮：由于失去交互抑制,，自主運(yùn)動(dòng)時(shí)拮抗肌不適宜的激活,，導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)不靈活和運(yùn)動(dòng)速度緩慢。

三,、痙攣的鑒別診斷有哪些,？

痙攣的鑒別診斷包括攣縮、肌強(qiáng)直和肌肉緊張癥（Catatonia）,。

攣縮指肌肉,、肌腱,、韌帶、關(guān)節(jié)囊,、皮膚的短縮和彈性的下降,，可伴有被動(dòng)牽伸時(shí)阻力增高。肢體制動(dòng)后,，肌節(jié)短縮,，肌肉和彈性左指被結(jié)締組織和脂肪取代；攣縮可導(dǎo)致關(guān)節(jié)永久的喪失運(yùn)動(dòng)能力,。與痙攣不同,，攣縮不會表現(xiàn)出動(dòng)力性改變，如折刀現(xiàn)象,、加速運(yùn)動(dòng)時(shí)肌張力改變和肢體位置的改變,。

鑒別攣縮和痙攣時(shí)，有時(shí)需要在安靜狀態(tài)下進(jìn)行牽伸,。

肌強(qiáng)直雨基底節(jié)病變有關(guān),。與痙攣不同，肌強(qiáng)直的高肌張力為非選擇性,，均衡的累及一個(gè)關(guān)節(jié)的所有肌肉,。肌強(qiáng)直時(shí)，全部運(yùn)動(dòng)范圍內(nèi)均可感到被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的阻力,，加速運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力不會改變,。帕金森氏病時(shí)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)中肌強(qiáng)直伴震顫可產(chǎn)生“齒輪”感,。

肌肉緊張癥是一種神經(jīng)精神綜合征,，以姿勢異常、張力過強(qiáng)和蠟樣屈曲,。張力過強(qiáng)指施加外力時(shí),，肌張力也成比率的增高。蠟樣屈曲指患者可長時(shí)間保持他人放置的體位,。肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí),，肌肉僵硬與施加的外力成比率。

肌肉緊張癥可因嚴(yán)重的精神和神經(jīng)系統(tǒng)病變引起,。倘若患者出現(xiàn)興奮,、沖動(dòng)、持續(xù)性言語,、好斗,、自動(dòng)服從癥、意識恍惚,、刻板性運(yùn)動(dòng),、扮鬼臉,、模仿言語、模仿動(dòng)作等體征時(shí),，需要警惕肌肉緊張癥的可能,。

四、如何評估痙攣,？

臨床醫(yī)師會遇到兩類痙攣患者,，一類患者的痙攣為神經(jīng)系統(tǒng)病變的初始表現(xiàn)，另一類為長期神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致痙攣的惡化,。

初發(fā)痙攣的成人患者

痙攣可為一些神經(jīng)系統(tǒng)病變的初始表現(xiàn)（表 1）,。評估包括現(xiàn)病史、癥狀（如肌無力,、感覺異常、疼痛以及膀胱,、直腸和性功能障礙）的進(jìn)展情況,、家族史、海外旅游史,、飲食喜好,、免疫功能等。應(yīng)對患者的神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行檢查,，如肌張力,、運(yùn)動(dòng)能力、反射和感覺水平,。

表 1 以痙攣為起病表現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)病變

痙攣加重的成人患者

痙攣常為一些長期神經(jīng)系統(tǒng)病變（如腦卒中,、創(chuàng)傷性腦損傷和脊髓損傷,、多發(fā)性硬化）的臨床表現(xiàn)。與新發(fā)痙攣相比,，長期神經(jīng)病變導(dǎo)致的痙攣在臨床實(shí)踐中更為常見,。當(dāng)痙攣加重時(shí)，患者常伴有疼痛,、肌肉僵硬,、不自主運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)能力惡化,、照顧需求增加和性功能障礙等癥狀,。

由于下列情況，痙攣可能加重：

誘發(fā)因素——痙攣可因損傷水平以下的內(nèi)臟刺激或軀體刺激而加重,。

皮膚：潰瘍,、足趾嵌甲、癤瘡或皮膚感染

內(nèi)臟：便秘,、泌尿系統(tǒng)感染,、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、經(jīng)期疼痛

設(shè)備：座位不合適,、矯形支具不合,、鞘內(nèi)巴氯芬泵損壞

藥物：抗痙攣藥物的快速停用

其它：感染、損傷,、深靜脈血栓,、應(yīng)激

疾病進(jìn)展——痙攣加重可為原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)病變進(jìn)展（如進(jìn)行性多發(fā)性硬化）的體征。對于脊髓損傷的患者來說,，痙攣加重可能意味著創(chuàng)傷后脊髓空洞癥的發(fā)生,。

新發(fā)疾病——痙攣的加重可能提示新發(fā)疾病的出現(xiàn)（表 1）。

評估痙攣加重患者的第一步為尋找誘發(fā)因素,；教育患者及其健康照顧者認(rèn)識這些誘發(fā)因素是痙攣管理重要的方面,。倘若未能發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素或痙攣持續(xù)性加重，則應(yīng)排除新發(fā)疾?。ū?1）,。

五、痙攣患者應(yīng)如何轉(zhuǎn)診？

患者新發(fā)痙攣,、無誘因下痙攣迅速惡化或出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)體征時(shí),，應(yīng)轉(zhuǎn)診至神經(jīng)科治療。

倘若患者不能耐受或?qū)ψ懔康目诜汞d攣藥物無治療反應(yīng),，痙攣影響了姿勢,、步行或醫(yī)療護(hù)理，或痙攣引起明顯疼痛,、不適時(shí),，應(yīng)轉(zhuǎn)診至康復(fù)科治療。

六,、痙攣的影響有哪些,？

痙攣的影響已經(jīng)從身體機(jī)能延伸至患者的心理方面和社會生活中。較差的姿勢狀態(tài)可令患病者難以進(jìn)行轉(zhuǎn)移活動(dòng)或改變體位,，可產(chǎn)生壓力性潰瘍,。嚴(yán)重的痙攣可令患者難以完成手部、腋下,、肘部和隱私部位的衛(wèi)生清潔,。痙攣還可影響直腸、膀胱的護(hù)理以及性功能,。

痙攣對一些患者也有利，無力肌肉的僵硬可有助于完成坐立,、轉(zhuǎn)移,、站立和行走等任務(wù)、指長屈肌的痙攣可幫助患者握住餐具或牙刷,。因此,，在開始治療前，應(yīng)對患者是否可以利用痙攣代償肌無力進(jìn)行個(gè)體化的評估,。

痙攣患者還會伴有其它的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,，如肌無力、姿勢反應(yīng)差和感覺喪失,，應(yīng)評估這些癥狀對功能喪失的影響,。

七、痙攣管理的目標(biāo)是什么,？

痙攣管理的目標(biāo)為減少痙攣對患者的影響,，預(yù)防繼發(fā)并發(fā)癥；這需要包括醫(yī)師,、物理治療師,、作業(yè)治療師、矯形師、護(hù)士,、輪椅工程師在內(nèi)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作,。首要的步驟即為與患者及其照顧者協(xié)商，明確和統(tǒng)一治療的目標(biāo),。根據(jù)患者的活動(dòng),、照顧的需求以及接受物理治療的便利性調(diào)整干預(yù)措施。

痙攣治療的目標(biāo)

1. 減輕疼痛和不適

2. 改善姿勢

3. 促進(jìn)坐立,、站立和步行

4. 減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)

5. 改善手掌,、腋下和腹股溝等部位的衛(wèi)生狀況

6. 改善個(gè)人形象，提高患者自尊心

7. 預(yù)防并發(fā)癥,，諸如壓力性潰瘍

痙攣和攣縮的鑒別對指導(dǎo)治療十分重要,，藥物干預(yù)對痙攣有效，但非藥物干預(yù)對攣縮的作用更大,。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）多發(fā)性硬化指南推薦物理治療可作為所有痙攣患者的管理,，而痙攣所致疼痛、不適,、獨(dú)立性喪失和活動(dòng)受限可用藥物干預(yù),。

八、痙攣的非藥物干預(yù)有哪些,？

牽伸和夾板

手法牽伸,，常作為家庭管理項(xiàng)目之一，曾為痙攣管理的重要部分,。然而,，牽伸對痙攣和攣縮的效果并無證據(jù)支持。一項(xiàng)納入 4 項(xiàng)臨床試驗(yàn),、共 161 名受試者的 meta 分析顯示,，牽伸對痙攣無顯著性作用。

夾板對肢體的長時(shí)間牽伸效果優(yōu)于手法牽伸,。一項(xiàng)研究顯示,，與 15 名對照患者相比，10 名接受夾板治療的患者,，手指和腕關(guān)節(jié)的痙攣程度（改良 Ashworth 評分）得到改善,。改良 Ashworth 評分為等級性評分，當(dāng)評價(jià)者給予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí),，評價(jià)患側(cè)肢體產(chǎn)生的阻力,。

夾板的不利之處在于其將關(guān)節(jié)處于一個(gè)固定位置，而不能提供恒轉(zhuǎn)矩,。穿戴萊卡面料的服裝（動(dòng)態(tài)裝配式矯形器）也可在長時(shí)間內(nèi)提供牽伸作用,，而不會僵硬的固定關(guān)節(jié),；定制的服裝可提供適宜的牽伸，但需要經(jīng)常調(diào)節(jié),。

一項(xiàng)納入 16 名慢性腦卒中患者的開放性交叉試驗(yàn)和一則 6 名患者的病例報(bào)道顯示,，此類服裝可增加腕關(guān)節(jié)和手指的運(yùn)動(dòng)范圍。然而,，另一項(xiàng)納入 13 名患者的開放性臨床試驗(yàn)并未發(fā)現(xiàn)此種干預(yù)能夠顯著性獲益,。

姿勢管理和站立

姿勢管理指管理姿勢的對線，預(yù)防和減少患者的攣縮和痙攣,；包括患者坐位,、站立和臥床時(shí)維持身體的對線。站立床可令患者長時(shí)間處于直立姿勢,，為髖,、膝、踝關(guān)節(jié)提供支持,。

一項(xiàng)納入 6 名多發(fā)性硬化患者的交叉性研究顯示,，每天 30 分鐘、持續(xù) 3 周的站立床訓(xùn)練,，可增加踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍,。另一項(xiàng)納入 8 名脊髓損傷患者的小型臨床試驗(yàn)顯示，站立訓(xùn)練可減輕痙攣（改良 Ashworth 評分）,。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

肌力訓(xùn)練可改善運(yùn)動(dòng)控制和功能,，與傳統(tǒng)觀念相反，肌力訓(xùn)練并不會加重痙攣,。一項(xiàng)納入 15 個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)的 meta 分析顯示,，肌力訓(xùn)練可促進(jìn)腦卒中患者的肌力和活動(dòng)，而不加重痙攣,。強(qiáng)壯的軀干、骨盆和肩胛帶肌肉,，可為精確控制肢體遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)提供穩(wěn)定性,。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可避免患者發(fā)生骨質(zhì)疏松，避免被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限,。

強(qiáng)制性誘導(dǎo)治療是一種訓(xùn)練患側(cè)肢體時(shí),，限制健側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)的技術(shù)。一項(xiàng)納入 10 名患者的臨床試驗(yàn)顯示,，該技術(shù)可減輕改良 Ashworth 評分的痙攣程度,。另一項(xiàng)納入 7 名慢性脊髓損傷患者的小樣本研究，采用減重運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練步行也可減輕改良 Ashworth 評分的痙攣程度,。

其它物理儀器治療

臨床上常用一些物理儀器治療,，譬如體外沖擊波治療、全身震動(dòng)、經(jīng)皮電刺激,、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激,、經(jīng)顱直流電刺激和電磁治療，減輕痙攣,。但一項(xiàng)納入 9 個(gè)隨機(jī)對照研究,、共 341 名受試者的 Cochrane 綜述顯示，這些非藥物性儀器對多發(fā)性硬化患者痙攣的治療,，僅重復(fù)經(jīng)顱磁刺激呈現(xiàn)出低水平證據(jù),。因此，此類物理儀器療法在作為痙攣的推薦治療之前,，還需要進(jìn)一步的評估,。

九、痙攣的藥物干預(yù)有哪些,？

口服抗痙攣藥物

常用的口服抗痙攣藥物（表 2）作用于γ- 氨基丁酸（GABA）能系統(tǒng)（巴氯芬,、加巴噴丁和苯二氮卓類）和α2 腎上腺素能系統(tǒng)（替扎尼定）、以及阻滯鈣離子釋放入肌肉（丹曲林）,。盡管這些藥物已經(jīng)使用了數(shù)十年,，但相關(guān)效果的證據(jù)還十分貧乏。

一項(xiàng)納入 101 個(gè)口服抗痙攣藥物研究的系統(tǒng)評價(jià)顯示,，缺乏高質(zhì)量的臨床研究,，巴氯芬、替扎尼定和單曲林治療痙攣效果的證據(jù)十分有限,。一項(xiàng)關(guān)于脊髓損傷后痙攣管理的 Cochrane 系統(tǒng)評價(jià),，納入了 9 個(gè)臨床試驗(yàn)共 218 名受試者，僅替扎尼定降低了 Ashworth 分?jǐn)?shù),，但服用替扎尼定患者的副作用高于安慰劑組（81% VS 53%）,；口服抗痙攣藥未能促進(jìn)功能的改善。

另一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)納入了 12 個(gè)隨機(jī)對照研究,，共 469 名非進(jìn)展性神經(jīng)系統(tǒng)病變患者,，分析結(jié)果顯示口服抗痙攣藥物作用的證據(jù)“缺乏和較弱”；在所有的口服抗痙攣藥物中,，只有替扎尼定可致 Ashworth 分?jǐn)?shù)減少,，但未能改善功能。

表 2. 口服抗痙攣藥物

巴氯芬是最受喜愛的口服抗痙攣藥。NICE 指南將巴氯芬推薦為治療多發(fā)性硬化性痙攣,、兒童和青年痙攣的一線藥物,。二線藥物為替扎尼定和單曲林。苯二氮卓類的效果與抗痙攣藥物相似,，但副作用更多,；昏睡和行為上的副作用限制了苯二氮卓類在白天的使用。氯硝西泮可治療夜間肌痙攣,，起始劑量為夜間 250 μg,，最大劑量為 1mg。

患者對某種口服抗痙攣藥反應(yīng)不佳,，但可能對另一種藥有治療反應(yīng),。目前缺乏聯(lián)合使用口服抗痙攣藥物的證據(jù)。僅在特殊情況下聯(lián)合應(yīng)用兩種藥物,，譬如痙攣對單藥的治療反應(yīng)不佳,，患者僅能耐受小劑量的抗痙攣藥等。

僅約 50% 的成人對口服抗痙攣藥物治療具有依從性,。痙攣的減輕常會暴露出肌肉無力（上運(yùn)動(dòng)元神經(jīng)癥狀或長期依賴痙攣完成姿勢性穩(wěn)定和功能性活動(dòng)）,。因此，對患者說明痙攣治療后會暴露出肌肉無力十分重要,，應(yīng)要求患者報(bào)告開始治療后有無肌肉無力的增加或跌倒,。

口服抗痙攣藥物治療以小劑量開始應(yīng)用，逐漸增加劑量,；應(yīng)周期性評估藥物的效果,，倘若無效應(yīng)逐步減量至停藥，避免突然停藥時(shí)痙攣的反彈,。

口服抗痙攣藥物服用的時(shí)間和劑量必須根據(jù)患者的生活方式而調(diào)整：可以步行的患者白天可以低劑量應(yīng)用抗痙攣藥,，因?yàn)榀d攣有利于站立和步行；改變姿勢時(shí)痙攣常會增加,，所以睡前可以服用一次抗痙攣藥,。

此外，妊娠期痙攣會加重,，但尚無妊娠期使用抗痙攣藥效果的數(shù)據(jù),。有報(bào)道，母親妊娠期服用巴氯芬,，新生兒出現(xiàn)巴氯芬撤藥綜合征,。抗痙攣藥也可經(jīng)乳汁分泌,。因此,，妊娠期應(yīng)慎用口服抗痙攣藥,。

大麻類

大麻類藥物可與腦和脊髓內(nèi)廣泛分布的大麻受體（CB-1 和 CB-2）結(jié)合。四氫大麻酚可激動(dòng)這兩類受體,，減輕痙攣,，但能引起鎮(zhèn)靜和精神癥狀等副作用。與四氫大麻酚相比,，大麻二酚與這兩類受體的親和力較低,，但精神癥狀和鎮(zhèn)靜等副作用也較小。

美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會的一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)顯示,，口服含四氫大麻酚和大麻二酚的大麻提取物,，可改善多發(fā)性硬化患者的自評性臨床結(jié)局，但未能改善痙攣的客觀評價(jià),。

大麻類新制品 Nabiximols（商品名 Sativex,；口腔黏膜噴霧，為 9-δ- 四氫大麻酚和大麻二酚 1:1 的混合劑）在英國已被許可用于治療多發(fā)性硬化患者的痙攣,。一項(xiàng)納入三個(gè) Nabiximols 臨床試驗(yàn),，共 666 名患者的 meta 分析顯示，該藥具有良好的耐受性,，治療組 35% 的患者自評有痙攣的減輕,。

另一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)納入了 6 個(gè)聯(lián)合應(yīng)用四氫大麻酚和大麻二酚的臨床試驗(yàn)，患者自評結(jié)局有改善,，但客觀結(jié)局測量無顯著性改變,。副作用包括味覺障礙、口干,、口腔潰瘍,、頭暈、抑郁,、情緒改變,、認(rèn)知障礙、困倦,、構(gòu)音障礙和視覺模糊,。

因?yàn)槿巳褐袃H有 30%~40% 對治療有反應(yīng)，因此大麻類藥物在應(yīng)用時(shí)需要不斷的評估,，如若在用藥后 4~6 周無改善,，則應(yīng)停藥；大麻類藥物對認(rèn)知,、行為和精神的長期影響尚不明確,。

肉毒毒素注射

肉毒毒素注射骨骼肌，可通過阻滯神經(jīng)肌肉接頭乙酰膽堿的釋放而導(dǎo)致靶肌肉的無力，減輕局部痙攣,，而無全身無力或鎮(zhèn)靜等副作用。兩個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn),，分別納入了腦卒中后上肢痙攣的患者 96 名和 333 名,，表明肉毒毒素注射可降低改良 Ashworth 量表的評分，但未能顯著改善功能,。

目前,，肉毒毒素在英國、美國和歐洲,，已被推薦為治療腦卒中后上肢局灶性痙攣,，獲得批準(zhǔn)的 A 型肉毒毒素制劑有 Botox（Allergan 公司）、Dysport（ Ipsen 公司和 Biopharm 公司）和 Xeomin（ Merz Pharma 公司）,。

治療效應(yīng)可在注射后 7~10 天顯現(xiàn),，在 4~6 周達(dá)到峰作用，12 周后作用減弱,。因此,，注射后 4 周應(yīng)對患者進(jìn)行再次評估，確定治療效果以及是否達(dá)到了治療目標(biāo),；如有需要,，可計(jì)劃每隔 12 周進(jìn)行再次注射。

肉毒毒素的副作用包括口干,、注射部位疼痛,、呼吸道感染、肌肉無力,、尿失禁,、跌倒、發(fā)熱和疼痛,；偶見短暫性吞咽障礙,，有時(shí)需要鼻飼營養(yǎng)。應(yīng)告知患者上述副作用,，一旦出現(xiàn)肉毒毒素?cái)U(kuò)散的癥狀和體征應(yīng)及時(shí)就醫(yī),。

肉毒毒素注射治療痙攣應(yīng)作為神經(jīng)康復(fù)項(xiàng)目的組成部分。輔助性干預(yù),，如連續(xù)性石膏,，可最大化改善臨床結(jié)局。

鞘內(nèi)注射巴氯芬

鞘內(nèi)注射小劑量的巴氯芬,，就可在脊髓內(nèi)達(dá)到高濃度,，引起肌肉放松而無全身副作用。鞘內(nèi)巴氯芬泵通過導(dǎo)管控制劑量,，將巴氯芬注入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔,，對于治療脊髓病變,、腦卒中和多發(fā)性硬化后繼發(fā)的痙攣均有效。鞘內(nèi)巴氯芬泵適用于口服抗痙攣藥物已足量,，但仍有嚴(yán)重肢體痙攣的患者,。

一項(xiàng)納入 8 個(gè)非隨機(jī)對照研究、共 162 名脊髓損傷患者的系統(tǒng)評價(jià)顯示,，鞘內(nèi)巴氯芬注射可顯著減輕 Ashworth 量表評價(jià)的痙攣程度,，但該評價(jià)未發(fā)現(xiàn)有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

鞘內(nèi)巴氯芬泵并發(fā)癥包括感染,、皮膚糜爛和泵周腦脊液漏,、血清腫形成。

因泵故障,、電池故障,、導(dǎo)管阻塞或患者對治療不依從等原因而突然撤消巴氯芬鞘內(nèi)的應(yīng)用，可引起類似神經(jīng)阻滯劑惡性綜合征表現(xiàn)的臨床危癥,。急性巴氯芬撤藥反應(yīng)的體征包括：高熱,、意識障礙、痙攣反彈和肌肉強(qiáng)直,。

因此,，患者應(yīng)服從治療，進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測和補(bǔ)充泵內(nèi)藥物,。急性鞘內(nèi)巴氯芬撤藥的治療為采用臨時(shí)外置導(dǎo)管予以鞘內(nèi)巴氯芬注射,，在此期間，患者開始口服巴氯芬 90~120mg/ 天,。

化學(xué)性神經(jīng)阻滯

化學(xué)性神經(jīng)阻滯為神經(jīng)內(nèi)注射苯酚或酒精,，通過蛋白質(zhì)的凝固作用而破壞外周神經(jīng)；對治療靠近軀干的大肌肉群（如股內(nèi)收肌群）有效,。一項(xiàng)納入 20 名患者的隨機(jī)對照研究顯示,，5% 苯酚或 50% 酒精的神經(jīng)內(nèi)注射均可顯著減輕踝跖屈肌痙攣。

一項(xiàng)回顧性研究,，發(fā)現(xiàn)脊髓損傷后 20 名痙攣患者,，采用苯酚阻滯閉孔神經(jīng)，可顯著減輕大腿內(nèi)收肌群的痙攣程度,。

化學(xué)性神經(jīng)阻滯的副作用包括皮膚腐蝕,、傷口感染、臨近注射部位的肌肉壞死和疼痛,。腰椎鞘內(nèi)注射苯酚可導(dǎo)致馬尾的化學(xué)神經(jīng)阻滯,；下肢重度痙攣、喪失膀胱和直腸功能、下肢無功能性活動(dòng)和喪失感覺的患者可選用此療法,。

一項(xiàng)納入 40 名患者的回顧性評價(jià)顯示,，接受鞘內(nèi)苯酚注射后，31 名患者有明顯改善,，7 名患者出現(xiàn)副作用,。

非專業(yè)人士小貼士

1. 痙攣常伴有其它癥狀和體征，如肌無力,、姿勢反應(yīng)和感覺喪失等，這些問題可要予以處理

2. 當(dāng)患者的痙攣加重時(shí),，應(yīng)尋找誘因或神經(jīng)系統(tǒng)病因

3. 制定痙攣管理的目標(biāo)時(shí)應(yīng)與患者及其健康照顧者協(xié)商

4. 對所有的痙攣患者都應(yīng)考慮非藥物性干預(yù),，如運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、牽伸,、夾板和姿勢管理,。

5. 口服抗痙攣藥應(yīng)以小劑量起始，逐漸滴定加量,，逐步撤藥

6. 所有抗痙攣的藥物都可導(dǎo)致肌肉無力

7. 考慮肉毒毒素治療局灶性痙攣

8. 考慮巴氯芬鞘內(nèi)注射泵或化學(xué)性神經(jīng)阻滯治療重度,、頑固性痙攣

教育資源

1. 專業(yè)人士

成人痙攣：肉毒毒素使用的管理（www.rcplondon.ac.uk/spasticity-in-adults-management-botulinum-tox），基于證據(jù)管理上肢痙攣,，指導(dǎo)患者的選擇,、評估、設(shè)定治療目標(biāo),、注射后的隨訪,。

兒童及青少年非進(jìn)展性腦部病變的痙攣（http://publications./spasticity-in-children-andyoung-people-with-non-progressive-brain-disorders-cg145），為兒童和 19 歲以下青少年的痙攣和相關(guān)運(yùn)動(dòng)疾病的管理提供建議,。

痙攣及相關(guān)臨床表現(xiàn)的管理（www.ebrainjnc.com/learning/course/view.php?id=530）,，描述了痙攣的機(jī)制、評估及如何管理（免費(fèi)但需要注冊）,。

2. 病患教育

如何與痙攣患者共同生活（www.spinalcord.org/resources-for-people-living-with-spasticity）

多發(fā)性硬化的 A~Z：痙攣（www.mstrust.org.uk/atoz/spasticity.jsp）,，多發(fā)性硬化患者的相關(guān)痙攣資訊

痙攣和肌肉僵硬（www.mssociety.org.uk/what-is-ms/signs-and-symptoms/spasms-and-stiffness），描述了多發(fā)性硬化痙攣的病因,、影響及治療的選擇,。