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2009 年 3 月,，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延,。此次流感為一種新型呼吸道傳染病,，其病原為新甲型 H1N1 流感病毒，病毒基因中包含有豬流感,、禽流感和人流感三種流感病毒的基因片段,。世界衛(wèi)生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其重新命名為“甲型 H1N1 流感”,。6 月 11 日,，WHO 宣布將流感大流行警告級別提升為 6 級。 本診療方案是在 5 月 8 日公布的第一版診療方案的基礎(chǔ)上,，依據(jù)近期國際診療研究及我國內(nèi)陸近 300 例甲型 H1N1 流感病例的總結(jié)資料修訂而成,。由于這種甲型 H1N1 流感是一種新發(fā)疾病，其疾病規(guī)律仍待進一步觀察和研究,。 一,、病原學 甲型 H1N1 流感病毒屬于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒屬（InfluenzavirusA）,。典型病毒顆粒呈球狀,，直徑為 80nm-120nm，有囊膜,。囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白,，分別是紅細胞血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA）和基質(zhì)蛋白 M2,。病毒顆粒內(nèi)為核衣殼,，呈螺旋狀對稱, 直徑為 10nm。為單股負鏈 RNA 病毒,，基因組約為 13.6kb,，由大小不等的 8 個獨立片段組成。病毒對乙醇、碘伏,、碘酊等常用消毒劑敏感,；對熱敏感，56℃條件下 30 分鐘可滅活,。 二,、流行病學 （一）傳染源。 甲型 H1N1 流感病人和無癥狀感染者為主要傳染源,。雖然豬體內(nèi)已發(fā)現(xiàn)甲型 H1N1 流感病毒,，但目前尚無證據(jù)表明動物為傳染源。 （二）傳播途徑,。 主要通過飛沫或氣溶膠經(jīng)呼吸道傳播,，也可通過口腔、鼻腔,、眼睛等處黏膜直接或間接接觸傳播,。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能造成傳播,。 （三）易感人群,。 人群普遍易感。 三,、臨床表現(xiàn)和輔助檢查 潛伏期一般為 1-7 天,，多為 1-3 天。 （一）臨床表現(xiàn),。 通常表現(xiàn)為流感樣癥狀,，包括發(fā)熱、咳嗽,、咽痛,、咯痰、流涕,、鼻塞、頭痛,、全身酸痛,、乏力。部分病例出現(xiàn)嘔吐和 / 或腹瀉,。約 10% 病例可不發(fā)熱,。 體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大。 可發(fā)生肺炎等并發(fā)癥,。少數(shù)病例病情進展迅速,，出現(xiàn)呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。 患者原有的基礎(chǔ)疾病亦可被誘發(fā)加重,，呈現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn),。 病情嚴重者可以導(dǎo)致死亡。 （二）實驗室檢查,。 1. 外周血象：白細胞總數(shù)一般不高或降低,。 2. 血生化：部分病例出現(xiàn)低鉀血癥, 少數(shù)病例丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高,。 3. 病原學檢查： （1）病毒核酸檢測：以 RT-PCR（最好采用 real-timeRT-PCR）法檢測呼吸道標本（咽拭子,、口腔含漱液、鼻咽或氣管抽取物,、痰）中的甲型 H1N1 流感病毒核酸,，結(jié)果可呈陽性。 （2）病毒分離：呼吸道標本中可分離出甲型 H1N1 流感病毒,。合并病毒性肺炎時肺組織中亦可分離出該病毒,。 4. 血清學檢查：動態(tài)檢測血清甲型 H1N1 流感病毒特異性中和抗體水平呈 4 倍或 4 倍以上升高。 （三）胸部影像學檢查,。 合并肺炎時肺內(nèi)可見片狀影像,。 四、診斷 本病的診斷主要結(jié)合流行病學史,、臨床表現(xiàn)和病原學檢查,，早發(fā)現(xiàn)、早診斷是防控與有效治療的關(guān)鍵,。 （一）疑似病例,。 符合下列情況之一即可診斷為疑似病例： 1. 密切接觸者發(fā)病前 7 天內(nèi)接觸傳染期甲型 H1N1 流感病例，并出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)的,。 密切接觸者是指在未采取有效防護情況下接觸傳染期甲型 H1N1 流感病例的人群,，具體包括：診斷、治療或護理,、探視甲型 H1N1 流感病例的人員,；與病例共同生活、工作的人員,；接觸過病例的呼吸道分泌物,、體液的人員。 2. 發(fā)病前 7 天內(nèi)曾到過甲型 H1N1 流感流行（出現(xiàn)病毒的持續(xù)人間傳播和基于社區(qū)水平的流行和暴發(fā)）的國家或地區(qū),，也包括曾到過明確有甲型 H1N1 流感流行的社區(qū),，出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn)。 3. 出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn),，甲型流感病毒檢測陽性,，但進一步檢測排除既往已存在的亞型,。 （二）確診病例。 出現(xiàn)流感樣臨床表現(xiàn),，同時有以下一種或幾種實驗室檢測結(jié)果： 1. 甲型 H1N1 流感病毒核酸檢測陽性（可采用 real-timeRT-PCR 和 RT-PCR 方法）,。 2. 分離到甲型 H1N1 流感病毒。 3. 血清甲型 H1N1 流感病毒的特異性中和抗體水平呈 4 倍或 4 倍以上升高,。 五,、高危病例及重癥病例 （一）高危病例。 高危病例是指患甲型 H1N1 流感后可能病情較重,，病死率較高的人群,。包括： 1. 年齡＜5 歲的兒童（年齡＜2 歲更易發(fā)生嚴重并發(fā)癥）； 2. 年齡≥65 歲的老年人,； 3. 妊娠婦女,； 4. 伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統(tǒng)疾病，心血管系統(tǒng)疾?。ǜ哐獕撼猓?、腎病、肝病,、血液系統(tǒng)疾病,、神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)肌肉疾病、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,、免疫功能抑制 (包括應(yīng)用免疫抑制劑或 HIV 感染等致免疫功能低下),、19 歲以下長期服用阿司匹林者； 5. 集體生活于養(yǎng)老院或其他慢性病療養(yǎng)機構(gòu)的人員,。 （二）重癥病例,。 當確診或疑似病例出現(xiàn)以下情況之一時為重癥病例： 1. 合并肺炎和 / 或低氧血癥、呼吸衰竭,。 2. 合并感染中毒性休克,。 3. 合并多臟器功能不全或多臟器功能衰竭。 六,、臨床分類處理原則 （一）疑似病例：在通風條件良好的單人房間進行隔離觀察,，不可多人同室。安排行甲型 H1N1 流感病毒特異性檢查,。對其中的高危病例,、重癥病例應(yīng)及時給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療。 （二）確診病例：在通風條件良好的房間進行隔離治療,，可多人同室。對其中的高危病例,、重癥病例應(yīng)及時給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療,。 七,、治療 （一）一般治療。 休息,，多飲水,，密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療,。 （二）抗病毒治療,。 研究顯示，此種甲型 H1N1 流感病毒對神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋（oseltamivir）,、扎那米韋（zanamivir）敏感,，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。 對于臨床癥狀較輕且無合并癥,、病情趨于自限的甲型 H1N1 流感病例,，無需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。對于高危病例,、重癥病例應(yīng)及時給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如奧司他韋）治療,。 對于需要使用奧司他韋治療的病例，應(yīng)盡可能在發(fā)病 48 小時內(nèi)用藥（36 小時內(nèi)最佳）,，療程為 5 天,。奧司他韋的成人用量為 75mgb.i.d.。1 歲及以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重不足 15kg 者,，予 30mgb.i.d.,；體重 15-23kg 者，予 45mgb.i.d.,；體重 23-40kg 者,，予 60mgb.i.d.；體重大于 40kg 者,，予 75mgb.i.d.,。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液,。 （三）其他治療,。 1. 如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭的情況，應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療措施,，包括氧療或機械通氣等,。 2. 合并休克時給予相應(yīng)抗休克治療。 3. 出現(xiàn)其他臟器功能損害時,，給予相應(yīng)支持治療,。 4. 合并細菌感染時，給予相應(yīng)抗菌藥物治療,。 5. 當出現(xiàn)感染中毒性休克,、多器官功能不全或衰竭時,，可根據(jù)當?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，轉(zhuǎn)入具備防控條件的 ICU 治療,。 （四）中醫(yī)辨證治療,。 1. 風熱犯衛(wèi) 主癥：發(fā)病初期，發(fā)熱或未發(fā)熱,，咽紅不適,，輕咳少痰，無汗,。 舌脈：舌質(zhì)紅,，苔薄或薄膩，脈浮數(shù),。 治法：疏風清熱 基本方藥：銀花 15g 連翹 15g 桑葉 10g 杭菊花 10g 桔梗 10g 牛蒡子 15g 竹葉 6g 蘆根 30g 薄荷（后下）3g 生甘草 3g 煎服法：水煎服,，一日 1 至 2 付。 加減：苔厚膩加廣藿香,、佩蘭,； 咳嗽重加杏仁、枇杷葉,； 腹瀉加川黃連,、廣木香。 常用中成藥：疏風清熱,、辛涼解表類中成藥如疏風解毒膠囊,、香菊膠囊、銀翹解毒類,、桑菊感冒類,、雙黃連類制劑；藿香正氣,、葛根芩連類制劑等,。 2. 熱毒襲肺 主癥：高熱，咳嗽,，痰粘咯痰不爽,，口渴喜飲，咽痛,，目赤,。 舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃或膩,，脈滑數(shù),。 治法：清肺解毒 基本方藥：炙麻黃 3g 杏仁 10g 生甘草 10g 生石膏（先煎）30g 知母 10g 浙貝母 10g 桔梗 15g 黃芩 15g 柴胡 15g 煎服法：水煎服，一日 1 至 2 付。 加減：便秘加生大黃,。 常用中成藥：清肺解毒類中成藥如連花清瘟膠囊,、銀黃類制劑等,。 3. 氣營兩燔 主癥：高熱,，煩躁不安，甚者神昏,，咳嗽,，胸悶憋氣，或喘促氣短,。 舌脈：舌質(zhì)紅絳,，苔黃，脈細數(shù),。 治法：清氣涼營 基本方藥：水牛角 15g 生地 15g 赤芍 10g 銀花 15g 丹參 12g 連翹 15g 麥冬 10g 竹葉 6g 瓜蔞 30g 生石膏（先煎）30g 梔子 12g 煎服法：水煎服,，一日 1 至 2 付。 加減：便秘加生大黃,； 高熱肢體抽搐加羚羊角粉,。 常用中成藥：安宮牛黃丸、喜炎平,、痰熱清,、血必凈、清開靈,、醒腦靜注射液等,。 注：以上藥物應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下使用；劑量供參考,，兒童劑量酌減,；有并發(fā)癥、慢性基礎(chǔ)病史的患者,，隨證施治,。 八、出院標準 體溫正常 3 天,，其他流感樣癥狀基本消失,，臨床情況穩(wěn)定，咽拭子甲型 H1N1 流感病毒核酸檢測陰性,。 |
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