本文發(fā)表于《遼寧中醫(yī)學院學報》上

         摘要   仝士穎老中醫(yī)對痹癥的治療積累了豐富的經(jīng)驗，他堅從辨證論治的原則,，擅用仲景名方,，注重辨病因，分虛實,，用藥講求整體觀,，即針對病位，又對全身有利,，對蟲類藥和黃芪有獨到經(jīng)驗,。

     關(guān)鍵詞  痹癥；繼承創(chuàng)新;仝士穎

     仝士穎系河南中醫(yī)學院一附院主任醫(yī)師,，出身于中醫(yī)世家,，從醫(yī)五十余年學驗俱豐,。他一生致力于骨、關(guān)節(jié),、軟組織,、運動系統(tǒng)疾病的研究，對風濕熱,、類風濕性關(guān)節(jié)炎,、強直性脊椎炎、多發(fā)性肌炎,、椎間盤突出,、股骨頭壞死等病的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗。此類疾病,，屬中醫(yī)“痹癥”范疇,。仝老遵從辨證施治的原則，擅用仲景方,，多收良效,，今簡介于下，以  讀者,。

1   證候特點

    仝老認為痹癥的發(fā)生有內(nèi)外二因,，外者受風寒濕熱之邪，痹阻經(jīng)絡肌骨之間,，影響氣血運行,。正如《素問痹論》所云：“風寒濕三氣合而為痹”；內(nèi)者系因素體虛弱,，正氣不強,，氣血不充，衛(wèi)外不固,，外邪得以乘虛侵入而發(fā)病,。《金貴要略》論血痹成因說：“夫尊榮人骨弱肌膚盛,，重因疲勞汗出,，臥不時動搖，加被微風,，遂得之,。”外因必須通過內(nèi)因起作用,。急性期或慢性轉(zhuǎn)為急性發(fā)作期多以外邪為主導,，而慢性緩解期則內(nèi)生之邪已成為持續(xù)為病的重要條件。風寒濕邪多雜合為痹,，但又常有偏盛,，風盛者關(guān)節(jié)走注疼痛,、掣痛；寒盛者痛處固定,，冷痛劇烈,，不可屈伸，得溫痛減,；濕盛者痛處重著或見漫腫,，多犯下肢；熱盛者灼熱紅腫,，疼不可近,。臨床要據(jù)此特點合苔脈及全身情況，辨明風寒濕熱輕重,，區(qū)別風寒濕痹,、風濕熱痹，才能有的放矢,，提高療效,。

    對虛實的辨別，當從邪正標本緩急,，病之新久著眼,。新病以邪實為主，自以祛邪為先,，久病正虛,，當注重補虛。病程日久,，風寒濕熱之邪痹阻經(jīng)脈,，氣血運行不暢，且因留邪與氣血互相搏結(jié),，津液不得隨經(jīng)運行,，凝聚成痰，致痰瘀膠著,。病及臟腑而致氣血虧虛,，肝腎不足,，故對于久痹,，扶正補虛非常重要。

     仝老通過長期臨床實踐,，認識到痹癥急性期多實證,、熱證，慢性期多虛證,、寒證,。虛證中以虛寒證為多,，虛熱證少；實證中以實熱證多,，寒實證少,。辨明寒熱虛實，最為關(guān)鍵,。

    仝老治療痹癥非常注重體格檢查,，強調(diào)治療痹癥，首先要診斷明確,，用現(xiàn)代醫(yī)學的病名確定診斷,，用中醫(yī)的理法方藥指導治療，力求辯證準確,，用藥合理,，直達病所。

    2   辯證選方

     仝老治療痹癥,，推崇用仲景方,，認為《金貴要略》中關(guān)于痙病、濕病,、歷節(jié)病,、血痹等的論述，開創(chuàng)了中醫(yī)治療痹癥的先河,，遵奉仲景方為治痹癥祖方,。

    風寒濕痹  風偏盛者，所謂“半身以上,，風先受之”,，用九味羌活湯化裁。濕偏盛者,，所謂“半身以下,，濕先受之”，用麻黃加術(shù)湯化裁,。外寒盛者用大烏頭湯化裁,，內(nèi)寒明顯者用麻黃附子細辛湯化裁。

    風濕熱痹  多見于急性期,，身熱明顯而有表邪,。風熱盛者用白虎加桂枝湯或桂枝芍藥知母湯合大黃黃連瀉心湯化裁；風熱與濕相博用越婢加術(shù)湯化裁,。濕熱痹阻用加減術(shù)防己湯,。濕熱在下取四妙丸化裁。濕熱傷陰加石斛,、元參,、麥冬,、花粉、沙參,、生牡蠣,、地骨皮等。

    寒熱錯雜  宜溫清并用,，寒初化熱,，應溫中有清，方用桂枝芍藥知母湯化裁,；寒濕已趨熱化,，可予白虎加術(shù)湯化裁。

    虛寒證   多選用黃芪桂枝五物湯,、桂枝加烏頭湯化裁,。黃芪桂枝五物湯具有益氣固表、養(yǎng)血祛風之功,，可適當佐活血行氣之品,。表虛自汗，脈浮身重,，防己黃芪湯主之,。

3   用藥原則

    仝老強調(diào)治療痹癥要有整體觀，施證辯治,。重視個體化用藥,，遵循的用藥原則是：不但對全身有利，而且要對局部有利,。

    補氣：黃芪,、人參、黨參,、西洋參,、白術(shù)、炙甘草等,。

    補血：當歸,、熟地、制首烏,、枸杞子,、白芍等，補血多在補氣基礎(chǔ)上進行,。

    補陰: 生地,、麥冬,、天冬,、山萸肉,、生牡蠣、葛根,、知母,、花粉等。葛根并有解肌作用,。

    散寒：川草烏,、附子、干姜,、細辛,、麻黃、桂枝等,。桂枝并具有通陽及調(diào)和營衛(wèi)作用,。

    補陽：仙茅、仙靈脾,、黑附子,、巴戟天、肉桂等,。

    活血：當歸,、川芎、赤芍,、丹參,、紅花、桃仁,、水蛭,、三七、血竭,、三棱,、莪術(shù)、郁金,、土元等,。

    行氣: 沉香、木香,、枳實（殼）,、香附、烏藥等,。

    祛風：實證可徑用祛風之品,，虛證多在補虛的基礎(chǔ)上選一二味祛風之品，而不能過用風藥，以免耗傷正氣,。多選用桂枝,、秦艽、防風,、僵蟲,、全蟲、烏蛇等,。

    祛濕：獨活,、蒼術(shù)、白術(shù),、云苓,、薏苡仁、赤小豆,、澤瀉等,。

    清熱：分以下三種情況：祛風熱（上焦熱):公英、銀花,、連翹,、馬勃、魚腥草,、牛蒡子,、夏枯草、蚤休,、射干,、桔梗、蜂房,、板藍根,、菊花、桑葉等,。瀉實熱：黃連,、大黃、黃芩,、梔子,、黃柏、生石膏,、知母等,。退虛熱（骨蒸）：生地、青蒿,、地骨皮,、生牡蠣、生鱉甲、秦艽,、白薇等,。

    化痰通絡：白芥子、半夏,、制南星、白附子,、僵蟲等（風痰用僵蟲,、寒痰用白芥子）。

4   臨證特色

    仝老治療痹癥,，非常重視兼證及標證的處理,，認為某些兼證及標證如不及時處理，會直接影響療效,。重視觸診,，特別是腹診。正常人腹肌有彈性按之不痛,，說明身體健康,。如腹肌柔軟，按之不痛多屬虛證,，以補為主,，慎用風藥。如按之腹肌緊張有壓痛,，表示腸胃實熱積滯,，可先用大黃黃連瀉心湯加枳實、木香,、清熱祛濕,，理氣止痛。結(jié)合舌診,，仲景云：舌黃未下者,，下之，黃自去,?！贝簏S具有清熱瀉火，活血祛瘀作用,，是仝老常用的藥物之一,。

    仝老非常重視咽喉、口腔,、淋巴結(jié),、副鼻竇情況，如有咽炎、口腔潰瘍,、淋巴結(jié)炎或副鼻竇炎等,，辯證多屬于上焦風熱，及時選用銀花,、連翹,、黃芩、梔子,、桑葉,、板藍根、馬勃,、蚤休,、夏枯草等清熱解毒之品。

    仝老亦非常重視蟲類藥物的應用,，認為頑痹,、久痹、瘀痰結(jié),、深伏血絡筋脈,，非借蟲類之品，不足以走竄入洛,，搜剔逐邪,，如常用山甲珠、土元,、水蛭活血祛瘀,，全蟲、蜈蚣搜風剔絡,，烏蛇,、白花蛇祛風除濕，地龍活血清絡熱,，蜂房祛風毒,，僵蟲祛風痰通結(jié)，安神定驚,。

    仝老最善用黃芪,，認為黃芪甘溫、扶助正氣,，補氣走表,，固表止汗，能增強人體免疫功能,，凡脈沉弱無力,，正氣虧虛者皆可用之,。對正氣不足，毒邪熾盛,，常借鑒透膿散的配伍原則,，用黃芪配山甲珠、蜂房,、銀花補氣托毒,，炮山甲通經(jīng)絡，能直達病所,。

    有時仝老亦根據(jù)具體情況,，對痹癥局部疼痛麻木突出者，配合封閉及中藥薰洗療法,，內(nèi)外并治,，借以提高療效,。常用熏洗藥物如蘇木,、當歸、川芎,、干姜,、白芷、羌獨活,、桂枝,、川草烏、蒼術(shù),、烏藥,、木瓜、細辛,、艾葉,、樟腦、白酒,、醋等,。

    仝老治療痹癥，辯證準確,，用藥簡練,，每方不過十二三味藥，法遵仲景,，靈活多變,，所謂“知犯何逆，隨證治之”,。故而療效顯著,。

    5   案例

    1,、某某，男,，32歲,。腰胯疼痛1月。腰部前彎后仰側(cè)彎活動受限,，X片示    關(guān)節(jié)炎,。近又感冒頭痛，鼻塞,，口干渴,，咽痛，舌質(zhì)紅,，舌苔薄黃膩,，脈浮數(shù)無力。診斷：強直性脊椎炎,。辯證：正氣不足,，濕熱壅滯，兼外感風熱,。治法：先予疏風清熱,，以解表邪，后治  疾,。處方：銀花30g,、連翹30g、大青葉15g,、公英30g,、梔子10g、黃芩10g,、葛根30g,、甘草10g、羌獨活各10g,、赤芍15g,、白術(shù)10g、生姜5片,，水煎服,。

   二診:風熱表證已去，腰胯痛減輕,，腰部平臥無不適,，行走活動時感腰胯酸沉，舌質(zhì)紅,，苔薄白,，脈細數(shù)無力,，治以扶助正氣，祛風清熱,，通絡止痛,。處方：黃芪30g、山甲珠10g,、柴胡10g,、青蒿15g、黃芩10g,、銀花30g,、連翹30g、公英30g,、夏枯草30g,、秦艽10g、枳實10g,、焦楂30g,。

    三診：腰酸困疼痛減輕，舌質(zhì)淡紅,，苔薄白,，脈沉細,，藥已中病,，繼用黃芪桂枝五物湯加減以益氣固表，養(yǎng)血祛風,，通絡止痛,，兼清濕熱，處方：黃芪30g,、桂枝10g,、白芍15g、葛根30g,、白術(shù)10g,、甘草10g、梔子10g,、連翹30g,、五加皮10g、全蟲10g,、羌活10g,。

    四診:腰胯疼已止，活動自如,，繼用前方化裁調(diào)理三個月愈,。

    2,、張某某，男,，45歲,。兩足疼復發(fā)2月，右拇趾疼痛,，時有發(fā)作,，不能行走，后左拇趾亦痛痛時作,，舌質(zhì)紅,，苔黃膩，脈沉細無力,?；灒貉蛩?45mol L。診斷：痛風性關(guān)節(jié)炎,。辯證：正氣不足,，濕熱壅滯。治法：扶助正氣,，清熱祛濕,，活血通絡。處方：黃芪30g,、山珠甲10g,、蜂房10g、蚤休15g,、銀花30g,、公英30g、連翹30g,、黃連10g,、黃芩10g、丹參30g,、三七6g,、秦皮15g、,，水煎服,。

    二診：服上藥后疼痛減輕。納差,、大便干結(jié),、右下肢靜脈曲張，近來脹痛,。舌質(zhì)暗紅,，苔黃膩,，脈弦數(shù)。此乃濕熱壅滯,，瘀血阻絡,，治以清熱化濕，活血通絡,。處方:上西吉10g,、黃芩10g、黃連10g,、枳實10g,、防己10g、秦皮15g,、三七10g,、水蛭10g、烏蛇10g,、丹參30g,、銀花30g、連翹30g,。

    三診：兩足疼痛明顯減輕,，納食增，口干,，大便已不干結(jié),，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃膩,，脈細數(shù),?；炑蛩?23mol L,。處方：黃芪30g、炮山甲10g,、上西吉10g,、黃芩10g、秦皮15g,、知母10g,、防己10g、秦艽10g,、三七10g,、烏蛇10g、元參15g,、生地15g,。

    四診：服上藥二十劑,，疼痛基本消失，以上方去元參加焦白術(shù)10g,、秦皮15g加強祛濕作用,。繼服半月。

    五診：兩足疼痛消失,，舌質(zhì)紅,、苔薄白，脈沉細,?；炑蛩?01mol L。配丸藥常服：西洋參100g,、黃芪100g,、白術(shù)100g、知母100g,、上西吉60g,、山甲珠100g、生地100g,、防己100g,、全蟲100g、黃芩100g,、烏蛇100g,、秦皮100g、上藥研末為水丸,，每服9g,一日三次,，開水送服。

    三年后隨訪,，并未復發(fā),。