異位妊娠

●概述

西醫(yī)

異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠,、俗稱的宮外孕與本病有區(qū)別，宮外孕是子宮以外的妊娠,；而宮頸,、宮角部位的妊娠仍屬子宮的一部分，故宮外孕的名稱不夠準(zhǔn)確,。異位妊娠為婦產(chǎn)科最常見的急腹癥,，發(fā)病率占2～3.6％。其中90％～95％發(fā)生在輸卵管,、50％以上發(fā)生在右惻,。此外尚有宮頸、卵巢,、腹腔,、闊韌帶等處妊娠。臨床上以腹痛,、停經(jīng),、不規(guī)則陰道流血、暈厥,、肩痛為主要表現(xiàn),。本病發(fā)生腹腔內(nèi)出血時(shí)若得不到及時(shí)診治可因失血性休克而導(dǎo)致死亡,。異位妊娠可發(fā)生在初潮以后至絕經(jīng)期以前的任何時(shí)間內(nèi),，以20～29歲的婦女發(fā)病率最高，約占40％,。

異位妊娠的病因很多,，其中以輸卵管炎為主要原因。此外尚與輸卵管先天發(fā)育不良,、畸形,、輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥，孕卵外游,，輸卵管結(jié)扎術(shù)再通等因素有關(guān),。異位妊娠在病理上的結(jié)局是流產(chǎn)和破裂。按妊娠的部位不同,，異位妊娠有下列數(shù)種情形：①輸卵管內(nèi)的妊娠：包括間質(zhì)部,、峽部、壺腹部、漏斗部,、傘端妊娠,、其中壺腹部妊娠多見占60％；峽部次之占25％,。②子宮腔外的有關(guān)妊娠包括宮頸,、宮角、肌壁內(nèi)妊娠等,。此外尚有闊韌帶,、卵巢、腹腔,、腹膜后妊娠及異位妊娠與宮內(nèi)妊娠同時(shí)存在等,。

中醫(yī)

異位妊娠包含在中醫(yī)學(xué)的"妊娠腹痛"、"胎動(dòng)不安",、"癥瘕"等病之中,，屬少腹瘀血癥。如《圣濟(jì)總錄》中用沒藥丸治"婦人血?dú)?、血積,、堅(jiān)癖、血瘕,，發(fā)歇攻刺疼痛,，嘔逆噎塞，迷悶及血蠱脹滿,，經(jīng)水不行,。"明代《普濟(jì)方》中用桂枝桃仁湯"治氣郁乘血，經(jīng)候頓然不行,，臍腹疞痛,，上攻心脅欲死。"這些論述與異位妊娠的癥狀體征十分相似,。

本病的形成與患者宿有少腹瘀滯,，沖任不暢，或先天腎氣不足,，沖任不暢有關(guān),。本病多起病急，變化快,，病情兇險(xiǎn),。其中異位妊娠包塊型屬癥癥，已破損型則為少腹蓄血癥,，失治誤治將出現(xiàn)氣血暴脫,，陰陽決離之危候,。本病的治療以活血散瘀、消癥殺胚,，益氣固脫為主,。

●中西醫(yī)結(jié)合治療的原則與方法：

一百多年來，異位妊娠的主要治療手段一直是手術(shù),，近20年來由于醫(yī)療衛(wèi)生的進(jìn)步和B超的廣泛應(yīng)用,，一些輸卵管妊娠在未有破裂前便可得以診斷，此時(shí)病人無內(nèi)出血或出血很少,；病情穩(wěn)定,，故有條件選擇比手術(shù)更恰當(dāng)?shù)闹委煼绞健Ｌ貏e是以前患過輸卵管妊娠而被切除一側(cè)輸卵管的年輕患者,，要求保留生育機(jī)能,。則中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療異位妊娠具有十分重要的意義。

一,、未破裂,、色塊型異位妊娠的中西醫(yī)結(jié)合療法

中藥治療未破損及包塊型異位妊娠的療效是可靠和肯定的。通過運(yùn)用宮外孕Ⅱ號(hào)方等活血化瘀藥物治療,，調(diào)動(dòng)了機(jī)體內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬功能,，進(jìn)而殺死胚胎，促進(jìn)包塊吸收,。但有時(shí)中藥殺胚的作用不甚滿意,，由于治療過程中胚胎絨毛不能迅速變性壞死，增加了內(nèi)出血的可能性及治療的風(fēng)險(xiǎn),，因此可配合應(yīng)用西藥MTX（氨甲喋吟）抑制妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞,，以利盡快使胚胎組織變性壞死，進(jìn)而增加非手術(shù)治療的保險(xiǎn)性,。

二,、已破裂型的中西醫(yī)結(jié)合治療

異位妊娠破裂出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，導(dǎo)致病人出現(xiàn)休克時(shí),，應(yīng)立即輸液,、給氧,、輸血,、補(bǔ)充血容量，積極抗體克,，同時(shí)口服或鼻飼回陽救脫,，活血化瘀的中藥，如參附湯合宮外孕Ⅰ號(hào)方等,，并注意早期治療和預(yù)防腑實(shí)證的發(fā)生,。當(dāng)休克不能糾正時(shí),，立即手術(shù)治療。

●中西醫(yī)綜合治療

【西醫(yī)治療】

以輸卵管妊娠為例,，治療方法如下：

一,、手術(shù)治療

對(duì)于內(nèi)出血多，休克嚴(yán)重,，停經(jīng)時(shí)間長(zhǎng),，保守療法無效的患者必須手術(shù)治療。輸卵管妊娠的手術(shù)有下列幾種：

1.根治性手術(shù)：即行患側(cè)輸卵管切除術(shù),，其殘端應(yīng)用腹膜包埋光滑,，避免粗糙引起粘連。當(dāng)輸卵管間質(zhì)部妊娠時(shí)應(yīng)做子宮角部楔形切除,，及輸卵管切除術(shù),。手術(shù)范圍可根據(jù)病變范圍而定。

2.保守性手術(shù)：指手術(shù)清出妊娠產(chǎn)物,，但得以保留輸卵管的手術(shù),，這類手術(shù)只用于未產(chǎn)婦及要求保留生育能力的婦女。

（1）輸卵管造口引流術(shù)：在輸卵管妊娠部位,，對(duì)著輸卵管系膜的邊緣在輸卵管作一直線切口,，從切口處擠出妊娠產(chǎn)物的手術(shù)。輸卵管上的小切口可用電烙針尖或激光進(jìn)行操作,，切口的近端用電凝止血,，孕卵種植部位不要搔刮，以免引起出血及輸卵管損傷,，殘留組織等待自行退化,。手術(shù)操作要求要象顯微手術(shù)那樣仔細(xì)輕巧。

（2）輸卵管切開術(shù)：本法適用于絕大部分未破裂者,，在輸卵管孕卵著床段,，對(duì)著輸卵管系膜的一側(cè)，將輸卵管切開,，用鈍刮匙或刀柄刮凈妊娠物,，或徒手剝離，或用吸管輕吸清除妊娠產(chǎn)物,，為防止粘連可在管腔內(nèi)注射氫考,。此法操作雖簡(jiǎn)單，但易并發(fā)出血,、水腫,，日后形成粘連。

二,、保守療法

（一）適應(yīng)癥

對(duì)于輸卵管妊娠的化療始征有人規(guī)定為輸卵管漿膜完整,，無活動(dòng)性出血,，輸卵管妊娠產(chǎn)物處直徑≤3～4cm，腹腔中內(nèi)出血＜l00ml,，-hCG＜3000IU/L患者生命體征穩(wěn)定,，迫切要求保留生育機(jī)能者。

（二）方法

1.MTX法：氨甲喋吟（MTX）用量為0.4mg/kg/天肌注或靜注,，5天一療程,。若一療程后hCG尚未轉(zhuǎn)陰，間隔一周可開始第二療程,。

2.MTX－CF法：MTX日量為1mg/kg,，肌注。第l,、3,、5天進(jìn)行。血?dú)淙~酸（CF）0.1mg/kg肌注,，第2,、4、6天進(jìn)行,；6天為一療程,。

3.MTX局部注射法：即借助B超定位，經(jīng)陰道穿刺,，把MTX直接注入孕囊,，也可經(jīng)腹腔鏡直視下將MTX注入手囊。MTX的用量為20～50mg/次,。

4.5－Fu法：5－氟尿嘧啶（5－Fu）10mg/kg/天,，加入5～10％葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注，4～6小時(shí)滴完,。6～8天為一療程,。

（三）療效觀察

1.臨床觀察指標(biāo)：包括一般狀態(tài)，腹痛程度,，陰道出血量,，有無內(nèi)出血等。

2.B超每2～3天進(jìn)行一次,，或每日觀察對(duì)比,。特別是胚胎存活有胎心搏動(dòng)者，必須密切觀察胎心是否消失及胚囊是否萎縮,。

3.hCG測(cè)定最好用放射免疫法測(cè)定血中β-hCG濃度,，每2～3天測(cè)定一次,，一般用藥后3～5天血中hCG濃度開始下降,。治療前hCG濃度低者（＜20ng/ml）一療程化療后hCG大部分可降至正常,。如果治療前hCG濃度較高（＞20ng/ml）一般經(jīng)兩個(gè)療程化療后hCG也可降至正常；當(dāng)hCG正常水平后可停止化療,。

（四）副反應(yīng)

由于MTX用量較小,，因此副作用輕，偶爾有輕度胃腸道反應(yīng),，或可能出現(xiàn)口腔潰瘍,，不出現(xiàn)肝腎功能損害及骨髓抑制。異位妊娠化療的優(yōu)點(diǎn)是減少手術(shù)的痛苦,，保留生育機(jī)能,。多數(shù)認(rèn)為經(jīng)治療后絕大部分患者可保持雙側(cè)輸卵管通暢，短期內(nèi)妊娠不增加崎形率,；但也有人持相反看法,。

【中醫(yī)治療】

本病的治療應(yīng)本著"急則治其標(biāo)，緩則治其本"的原則,。首先應(yīng)以控制內(nèi)出血為主,，或急以輸血，或手術(shù)治療,。若證情允許,，內(nèi)出血不甚嚴(yán)重；可于住院嚴(yán)密觀察下行活血化瘀法治療,。在非手術(shù)療法中,，應(yīng)密切注意病情的變化，用攻下藥不可過量,，中病即止,。破氣藥連用兩次效不顯著者，不可再用,，或緩幾日再用,；補(bǔ)氣藥亦不可濫用，否則容易引起腹脹,、痛劇而加重病情,；也不可用炭劑止血藥，否則易致腹腔內(nèi)血液過早凝固,，形成大血腫,，難以吸收、臨證注意詳審,，采取有效方法洽之,。

辨證治療

一、未破損期

癥候：停經(jīng),、惡心,、厭食,，或下腹一側(cè)隱痛，雙合診可觸及一側(cè)軟性包塊,，有壓痛,。尿hCG陽性，脈弦滑,。

治法：活血化瘀,，消癥殺胚。

方藥：宮外孕Ⅱ號(hào)方,。赤芍,、丹參各15g，桃仁9g,，三棱,、莪術(shù)各3～6g，可同時(shí)應(yīng)用天花粉針劑以提高殺胚效果,。

二,、已破損期

1.休克型

癥候：突然下腹劇痛，面色蒼白,，四肢厥逆或冷汗淋漓,，惡心嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定,，有時(shí)煩躁不安,，脈微欲絕或細(xì)數(shù)無力。

治法,；回陽救脫,，活血化瘀。

方藥：參附湯,、生脈散合宮外孕Ⅰ號(hào)方,。人參50g，附子10g,，麥冬20g,，五味子20g，赤芍15g,，桃仁9g,，丹參15g。

2.不穩(wěn)定型

癥候：腹痛拒按,，腹部有壓痛及反跳痛,，但逐漸減輕。可觸及界線不清的包塊,，間有少量陰道流血,，血壓平穩(wěn)，脈細(xì)緩,。

治法：活血化瘀佐以益氣,。

方藥：赤芍15g,，丹參15g,，桃仁9g，黨參50g,，黃芪100g,。

3.包塊型

癥候：腹腔血腫包塊形成，腹痛漸輕,，可有下腹墜脹或便意感,，陰道血止，脈細(xì)澀,。

治法：破瘀消癥,。

方藥：宮外孕Ⅱ號(hào)方：三棱20g，莪術(shù)20g,，赤芍15g,，桃仁15g，丹參20g,。

專方驗(yàn)方

1.斷血流片：本方具有涼血,、止血、固沖,、化瘀之功效,。口服每次2～3片,，每日3次,，溫開水送服，眼藥期間,，忌食辛辣飲食,。

2.風(fēng)輪止血片。本方具有清熱涼血止血的作用,?？诜看?SPAN lang=EN-US>1～2片，每日3次,。

3.結(jié)晶天花粉注射液：先皮試,，觀察15分，陰性者再行試探性注射結(jié)晶天花粉0.05mg，2小時(shí)后無反應(yīng)再次肌肉注射1.2mg,。每隔4小時(shí)測(cè)體溫,、血壓、脈搏,?？捎玫厝姿?SPAN lang=EN-US>5mg，日3次口服,，連用3天,，以減輕全身反應(yīng)。隔日監(jiān)測(cè)血或尿hCG,，并做B超檢查,，本品具有殺胚作用。

●非藥物療法及其它治療方法：

其它療法

1.中藥灌腸法：

紫草30g,，蜈蚣2g,，淮牛膝10g，丹參15g,，赤芍12g,，桃仁10g，當(dāng)歸10g,，花粉30g,，三棱10g，南星30g,、水煎,，濃縮成150ml，藥溫宜30～40℃,，每次藥量100～150ml,，每日灌腸一次。本方具有活血化瘀,，消癥殺胚,，散結(jié)止痛的作用，適用于治療宮外孕,。

2.敷貼法：

樟腦6g,，血竭9g，松香9g,，銀朱9g,，麝香0.06g。前四味藥共研細(xì)木,，用時(shí)加熱成糊狀,，乘熱加麝香貼于腹部癥結(jié)處。具有破瘀消癥之效，適用瘀血內(nèi)結(jié)型宮外孕,。也可用于陳舊性宮外孕,。若包塊兼炎癥感染時(shí)禁用此藥。

3.混合療法：

虎杖,、熟石膏,、冰片，研未做成藥餅,，外敷患側(cè)下腹部,；同時(shí)電針足三里、三陰交（雙側(cè)）,，留針20分鐘,，1日2次,。配服湯藥,，休克型與不穩(wěn)定型服用宮外孕Ⅰ號(hào)方；包決型服用宮外孕Ⅱ號(hào)方,。

●中西醫(yī)結(jié)合治療經(jīng)驗(yàn)及最新治療進(jìn)展

1.哈荔田：認(rèn)為氣滯血瘀,、沖任不調(diào)、胞脈不利,，是致異位妊娠的病機(jī)所在,，故治療上強(qiáng)調(diào)以活血化瘀為主，藥用赤芍,、蒲黃,、丹參、當(dāng)歸,、蘇木等活血化瘀,，通經(jīng)止痛；乳香,、沒藥,、三棱、莪術(shù),、香附,、烏藥、柴胡等行氣破瘀,，止痛消癥,；又加牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，車前子利水道,，協(xié)諸藥共奏化瘀通經(jīng)之效,。二診加牛膝、稻芽、清夏等,，即能入脾胃,，又可散結(jié)通經(jīng)，合前述作用加速療效,。

治療輸卵管妊娠破裂,，少腹蓄血癥時(shí)，藥用當(dāng)歸,、赤芍,、寄奴、蒲黃,、乳香,、沒藥、香附等破瘀活血,，行氣止痛,，益母草、茜草,、川芎等行血止血,，相輔相成，再加瀉葉,、麻仁潤(rùn)腸通便,，以利氣機(jī)。諸藥功專力偉,，寓止于行,，收效速捷。二診出血?jiǎng)菥?，原方加三棱,、莪術(shù)、內(nèi)金等,，以防瘀血留滯,，遺有后患。末診助脾胃,，以滋化源,，行氣血調(diào)沖任，標(biāo)本兼顧,，以善其后,。

2.楊氏以中藥為主治療宮外孕時(shí)注意抓住兩個(gè)環(huán)節(jié)：（1）止血固脫，（2）祛瘀消癥,。認(rèn)為宮外孕破裂引起內(nèi)出血,，無論有無休克可用參附湯加味水煎,，每日1劑口服，同時(shí)進(jìn)行輸血,、輸液等抗休克治療,。當(dāng)內(nèi)出血停止，病情穩(wěn)定,，可按慢性期服用理沖湯加味方,，每日1劑。共治療30例,，痊愈29例,；治愈率達(dá)96.7％，平均療程25天,。