中西醫(yī)結(jié)合治療狼瘡性腎炎36例臨床研究

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic Lupus Erythematosus，SLE)是一種多器官,、多系統(tǒng)損害的自身免疫性疾病,。狼瘡性腎炎(Lupus Nephritis，LN)是SLE累及腎臟所引起的一種免疫復(fù)合物性腎炎,，是SLE的主要合并癥和主要的死亡原因,。SLE患者中70％以上有明顯的腎損害，其中50％可發(fā)展到狼瘡性腎炎尿毒癥“,。1993—2006年,，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療LN 36例，并與單純西醫(yī)療法治療30例進(jìn)行對(duì)照觀察,，現(xiàn)報(bào)道如下,。

1.資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

全部病例符合美國風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1982年SLE診斷標(biāo)準(zhǔn),。LN的診斷標(biāo)準(zhǔn)為確診SLE后,，同時(shí)均有不同程度腎損害表現(xiàn)(持續(xù)蛋白尿在“+”以上，或鏡下血尿或管型尿和腎功能損害),。

1.2一般資料

選擇在本院住院或門診就診的LN患者66例,，隨機(jī)分為2組。對(duì)照組30例,，女28例,，男2例；年齡14～46歲,，平均(22.4±11.8)歲：病程最短3個(gè)月,，最長8年，平均(35.4±11.8)月,。治療組36例,，女32例，男4例,；年齡13～47歲,，平均(23.1±11.6)歲；病程最短4個(gè)月,，最長7年,，平均(36.2±12.4)月。2組一般資料比較無顯著性意義(p>O.05),。

1.3中醫(yī)分型

參照中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中醫(yī)證候規(guī)范》標(biāo)準(zhǔn)辨證分型,，治療組36例中熱毒熾盛型14例，陰虛內(nèi)熱型8例,，肝腎陰虛型5例,，脾腎陽虛型5例，氣陰兩虛型4例,。對(duì)照組30例中熱毒熾盛型12例,，陰虛內(nèi)熱型6例,，肝腎陰虛型5例，脾腎陽虛型3例,，氣陰兩虛型4例,。

1.4‘治療方法

1.4.1  對(duì)照組

采用西醫(yī)綜合療法，即：激素+環(huán)磷酰胺(cTx)+雷公藤多甙+潘生丁,。CTX沖擊療法：CTX 16～20mg/kg體重加入0.9％氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注,。病情不重者可每月1次，病情重者可每月2次,，總量<150mg/kg,，待病情比較穩(wěn)定，患者無明顯不適,，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到正常范圍內(nèi)可考慮停CTX,，加雷公藤多甙20mg，日3次,。維持2～3年,，臨床體征及各項(xiàng)指標(biāo)正常可停藥,。,。腎上腺皮質(zhì)激素治療首始劑量用超大激素沖擊，用甲基強(qiáng)的松龍0.5～1.0g/d或地塞米松(DxM)100～120mg/d靜脈滴注,，每月沖擊1次,，病情重者可每月2次，連續(xù)應(yīng)用3次,。標(biāo)準(zhǔn)化激素治療用強(qiáng)的松1mg/(kg·d)口服,。8周后緩慢減量，減至0.5mg/(kg·d)后依病情酌情維持一段時(shí)間,，待LN活動(dòng)控制后再緩慢減至維持量0.2mg/(kg·d),。潘生丁50～100mg，日3次,，待尿蛋白轉(zhuǎn)陰后1年停用,。

1.4.2  治療組

在西醫(yī)綜合治療的基礎(chǔ)上加用中藥治療。惟不用潘生丁,，即：激素-]-CTX-I-雷公藤多甙+中藥辨證治療,。中藥湯劑(自擬)均每日1劑，水煎服,。

1.4.2.1  熱毒熾盛型本型多見于LN急性活動(dòng)期,。治宜清熱解毒、涼血散瘀。方用狼瘡1號(hào)：水牛角30g,，生地黃30g,，生石膏30g，知母15g,，青蒿15g,，大黃10g，白花蛇舌草30g,，紫草10g,，半枝蓮20g，益母草15g,，射干lOg,。熱毒昏迷加安宮牛黃丸。

1.4.2.2陰虛內(nèi)熱型

本型多見于LN亞急性期,。治宜滋陰清熱,、解毒化瘀。方用狼瘡2號(hào)：生地黃30g,，吳茱萸10g,，黃芪20g,，薏苡仁30g,，黃精10g，白花蛇舌草30g,，益母草20g,，金銀花20g，雞血藤30g,。

1.4.2.3肝腎陰虛型

本型多見于LN輕度活動(dòng)期,、慢性炎癥期或緩解期。治宜滋肝,。腎,、活血解毒。方用狼瘡3號(hào)：女貞子15g,，墨旱蓮30g,，生地黃20g，吳茱萸10g,，山藥30g,，石韋10g，桑螵蛸10g,，白花蛇舌草30g,，紫草10g，仙鶴草30g，紅花10g,，當(dāng)歸20g,。

1.4.2.4脾腎陽虛型

本型多見于IJN征遷延不愈者。治宜溫補(bǔ)脾,。腎,、解毒化瘀利水。方用狼瘡4號(hào)：制附子10g,，茯苓20g,，豬苓20g，車前子20g,，黃芪30g,，焦白術(shù)20g，薏苡仁30g,，紫草10g,，白花蛇舌草30g，益母草20g,。

1.4.2.5氣陰兩虛型

本型多見于恢復(fù)期,。治宜益氣養(yǎng)陰，佐以解毒化瘀,。方用狼瘡5號(hào)：黨參15g,，黃芪30g，生地黃15g,，山茱萸10g,，山藥15g，牡丹皮10g,，白花蛇舌草30g,，益母草20g，射干10g,?；颊呙慷嗉嬗兴K損害，合并狼瘡性肝炎,，可加清熱退黃藥茵陳,、地耳草；合并霉菌感染時(shí),，加土茯苓,、白鮮皮；合并環(huán)磷酰胺治療后白細(xì)胞減少時(shí),，可加補(bǔ)氣養(yǎng)血藥黃芪,、黃精,、桑椹；當(dāng)激素撤減時(shí),，可出現(xiàn)不同程度的皮質(zhì)激素撤減綜合征,，可加溫陽益氣藥補(bǔ)骨脂、菟絲子,、人參,。

l.5觀察指標(biāo)

主要觀察LN活動(dòng)情況。LN活動(dòng)指標(biāo)為：①臨床上有器官如漿膜炎等表現(xiàn),；②尿沉渣紅細(xì)胞增加及(或)尿蛋白增加,；③腎功能惡化；④SLE血清學(xué)檢驗(yàn)惡化(dsDNA上升,，c3,、c4下降等)。在治療前及治療后1,、2,、3、4,、8周和CTX沖擊完畢檢查上述指標(biāo),，在維持階段3～6個(gè)月復(fù)查1次。一般3個(gè)月統(tǒng)計(jì)2組之間的緩解率,、無效率,、復(fù)發(fā)率。

1.6療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照日本紅斑狼瘡癥調(diào)查班制定的系統(tǒng)性紅斑狼瘡癥活動(dòng)性判斷標(biāo)準(zhǔn),。完全緩解：臨床癥狀消失,、穩(wěn)定，尿蛋白轉(zhuǎn)陰,；顯著緩解：臨床癥狀消退或緩解，尿蛋白下降50％,，血清學(xué)指標(biāo)正?；蚪咏?；部分緩解：臨床癥狀消退或緩解，尿蛋白下降<50％，血清學(xué)指標(biāo)有所改善,；無效：治療3個(gè)月以上，上述指標(biāo)無改善或惡化,；復(fù)發(fā)：尿異常重新出現(xiàn),，尿蛋白或加重，和(或)血清肌酐上升30gmol/L以上,，伴有至少2個(gè)以上系統(tǒng)癥狀重新出現(xiàn),。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料比較用x,。檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn),。

2.結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較(見表1)

2.2 2組臨床癥狀,、生化指標(biāo)變化比較(見表2)

紫草有免疫調(diào)節(jié)作用，并能抑制滲出物及增生炎癥,。養(yǎng)陰藥物如生地黃,、玄參、山茱萸,、女貞子等既能減輕免疫抑制藥物引起的不良反應(yīng),，還能抑制免疫亢進(jìn)?；钛鏊幬锶缫婺覆?、紅花等抗凝，抑制血小板聚集,，改善微循環(huán),，減輕腎纖維化，促進(jìn)已沉積的免疫復(fù)合物吸收和清除,。該病屬重癥疑難病,，治療不當(dāng)會(huì)危及生命，采用綜合性正規(guī)治療,，科學(xué)、合理,、規(guī)范的使用激素及細(xì)胞毒藥物,，可明顯提高LN的治療效果，減少或避免單純西藥治療的不良反應(yīng),。緩解期采用中醫(yī)藥治療時(shí),，更要觀察狼瘡血清學(xué)指標(biāo)、腎功能,、尿常規(guī),，以便判斷病勢的進(jìn)退，不能單純以患者的自我癥狀或感覺來判斷療效的好壞,，同時(shí)要督促患者定期復(fù)查。傷風(fēng)感冒是病情反復(fù)的主要誘因,，平素要長期應(yīng)用玉屏風(fēng)散或金水寶膠囊,，對(duì)提高機(jī)體的免疫功能、鞏固療效,、防止復(fù)發(fā)大有裨益,。

2.3藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較

CTX不良反應(yīng)多為惡心嘔吐,、白細(xì)胞下降、嚴(yán)重感染,、一過性肝損害及脫發(fā)等,；激素則表現(xiàn)柯興綜合征、上消化道出血,、股骨頭壞死及感染等,。治療組出現(xiàn)上述1種不良反應(yīng)者16例(44.44％)，2種或2種以上者8例(22.22％),；對(duì)照組出現(xiàn)1種不良反應(yīng)者4例(13.33％),，2種或2種以上者25例(83.33％)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較有非常顯著性差異(p<O.01),。

3.討論

LN的臨床表現(xiàn)散見于中醫(yī)古籍文獻(xiàn)“陰陽毒”,、“鬼臉瘡”、“紅蝴蝶”等記載中,，其內(nèi)臟病變又見于發(fā)熱,、水腫、虛損,、血證,、關(guān)格等各類病證中,。大多由先天稟賦不足,，加之外邪侵襲，陰陽失調(diào)所致,，為本虛標(biāo)實(shí)之證。本虛多為肝腎陰虛,，標(biāo)實(shí)多為熱毒，而瘀血既是疾病中的主要病理產(chǎn)物,，也是直接損害腎臟并導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵,，始終貫穿該病全過程。治療上應(yīng)抓住虛,、瘀,、熱,、毒，急則治其標(biāo)(熱毒),，緩則治其本(虛,、瘀)。在LN急性發(fā)作期,，以熱毒熾盛為主，采用清熱涼血為主,，也要注意護(hù)陰,，以狼瘡1號(hào)方為主,，以大劑量白花蛇舌草,、紫草,、射干,、水牛角,、生石膏解毒清熱涼血，丹參,、益母草活血化瘀，共奏清熱解毒,、祛瘀通絡(luò)之功,。緩解期高熱已退，皮疹變淺,，尿蛋白減少，但CTX,、甲基強(qiáng)的松龍沖擊療法造成的白細(xì)胞減少,、陰虛火旺癥狀明顯突出，此期必須養(yǎng)陰為主,，顧及脾氣不足或正氣虛弱,，以滋陰益氣健脾為主，可促使體內(nèi)腎上腺激素分泌以減輕激素撤減綜合征,，減少撤藥后反跳現(xiàn)象。穩(wěn)定期是腎臟損害逐漸修復(fù)的過程,，也是防止病情復(fù)發(fā)的關(guān)鍵時(shí)期,，以扶正固本為主，用固本法治療,。以大劑量的補(bǔ)-腎健脾藥為主,，以達(dá)“緩則治其本”之目的。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),，清熱解毒藥除有抗菌,、抗病毒作用外，還能抑制抗原抗體復(fù)合物的產(chǎn)生,。特別是白花蛇舌草可以刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，使淋巴組織中網(wǎng)狀細(xì)胞的吞噬作用增強(qiáng),，大劑量應(yīng)用有免疫抑制作

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