中西醫(yī)結(jié)合治療兒童期先天性白內(nèi)障30例臨床觀察

先天性白內(nèi)障是先天因素所致晶狀體混濁。從而影響患兒視力的疾病,。本病的發(fā)病率為0.4％,，新生盲兒中約30％為白內(nèi)障致盲。隨著超聲乳化人工晶狀體植入手術(shù)的普及,，使白內(nèi)障致盲率明顯下降,，但術(shù)后視力如何提高仍然是我們目前急需解決的問題。我院采取白內(nèi)障抽吸聯(lián)合人工晶狀體植入手術(shù),，術(shù)后配合中西醫(yī)結(jié)合治療兒童期先天性白內(nèi)障,，取得較好的療效，現(xiàn)總結(jié)如下,。

1.臨床資料

1.1診斷標準

參考《眼科學》制定：出生時或出生后第一年內(nèi)發(fā)生的晶狀體混濁,；晶狀體核呈致密的白色混濁，但皮質(zhì)完全透明為核性白內(nèi)障,；混濁位于透明晶狀體核周圍的層間為板層白內(nèi)障,；晶狀體全部或近于全部混濁的為全白內(nèi)障。

1.2一般資料

1999年10月至2003年1月共治療30例55只眼兒童期先天性白內(nèi)障。男14例,，女16例,，年齡3—7歲，平均4.8歲,。所有病例均在排除眼部及全身禁忌癥的情況下手術(shù),，術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合治療，隨訪3年,。術(shù)前視力光感-0.12,，經(jīng)睫狀肌麻痹后檢影驗光、試鏡,，矯正視力≤0.2,。對于3歲兒童也用對數(shù)視力表測量視力。其方法是先告訴患兒父母如何教兒童識別視力表,，然后讓家長在家細心教導1周左右,，確定小孩真的能識別后再進行視力測定。其中有10只眼有眼球震顫,，光定位均準確,，紅綠色覺均正常，全白內(nèi)障9只眼,，板層白內(nèi)障36只眼,，核性白內(nèi)障10只眼。

2.治療方法

2.1設(shè)備和材料采用美國Allergan公司0PSYS超聲乳化儀,，設(shè)定能量60％,，負壓l40mmH9，流量28mUmin,；(平均能量0％,，時間34s—lmin27s)，植入美國產(chǎn)PMMA單片式后房行人工晶狀體,，光學直徑5.5mm,，襻長12.5mm。

2.2手術(shù)方法

本組患者均由同一醫(yī)生完成手術(shù),。均采用白內(nèi)障抽吸術(shù),，在基礎(chǔ)麻醉下作上方的角鞏緣隧道切口，前房注入黏彈劑,，行前囊的連續(xù)環(huán)形撕囊,，在囊袋內(nèi)用抽吸清除皮質(zhì)，后囊膜混濁者l0例,，行后囊的連續(xù)環(huán)形撕囊,，所有患兒均在囊袋內(nèi)植入人工晶狀體,。

2.3術(shù)后處理

(1)術(shù)后口服抗生素7—10d，眼部點用抗生素及激素類眼液30d,；瞳孔細小,，對光反應遲鈍，丁道爾征陽性者,，酌情用0.5％托吡卡胺眼液擴瞳,；術(shù)后角膜內(nèi)皮水腫(+++)，前房內(nèi)有滲出者2只眼,，用地塞米松5mg靜滴3—5d,，前房內(nèi)炎性滲出物吸收，1周內(nèi)角膜內(nèi)皮水腫消退,；術(shù)后1年半內(nèi)后囊膜混濁者39只眼,，其中36只眼明顯影響視力。行Nd：用YAG激光將后囊膜切開治療后視力恢復至術(shù)后最佳視力,；所有病例均無其他手術(shù)并發(fā)癥,。

(2)眼部炎癥消退術(shù)后1月。經(jīng)托吡卡胺眼液散瞳驗光,，配鏡(遠近眼鏡各1副),，戴看近的眼鏡作家庭精細作業(yè)(描彩圖，紅線穿珠,，穿針),；戴看遠的眼鏡觀察3—5m遠的較細物體，根據(jù)遠視力的情況決定視遠的距離,；訓練時間根據(jù)視力情況而定；每隔2—3個月復查,，必要時更換眼鏡,；雙眼視力不平衡作常規(guī)遮蓋，交替遮蓋的比例據(jù)雙眼視力差距而定,；旁中心注視者采用后像療法：

(3)另根據(jù)患者實際情況,，分別或同時同視機光刷治療，光柵治療儀治療,；

(4)待眼部炎癥消退后.中藥以益氣活血方內(nèi)服,，方藥組成：黨參8g，黃芪10g,，白術(shù)8g,，當歸8g，川芎8g,，丹參6g,，枸杞子15g,，熟地8g，炙遠志8g,。每日1劑,，水煎，分兩次服,。30d為1療程,，共3療程。

(5)配合針刺,、耳穴治療,；

(6)視力上升至0.5以上者，同視機作雙眼視功能訓練,，斜視者合并手術(shù)治療,。90d為1療程，最短者8療程,，最長者3年,。隨訪時間3年。

2.4統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSSl2.0統(tǒng)計軟件處理,。計量資料治療前后比較為配對t檢驗,。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示。

3.治療結(jié)果

視力增進3行者(按對數(shù)視力表計,，視力在0.1以下者,，每增進o.o2算1行)24只眼(占43.64％)，增進1—2行者26只眼(占47.27％),。維持原狀5只眼(9.09％),，無l只眼出現(xiàn)下降，總有效率為90.91％,。中西醫(yī)結(jié)合治療后分別與治療前比較,，治療后13月、25,，9視力比較,，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.o01)。

4.討論

對于先天性白內(nèi)障患者,，如果向內(nèi)障嚴重影響視力,，目前主張盡早手術(shù)治療，兩歲以上患兒做一期人工晶狀體植入,。主張患兒2個月以前做白內(nèi)障手術(shù),，對于3歲以上選擇手術(shù)，因已形成形覺剝奪性弱視,，認為術(shù)后視功能恢復的希望渺茫,。有文獻報道,，4—5歲視覺神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性是很強的，這一階段是弱視治療的關(guān)鍵時期,，及時治療可獲得滿意療效,。我們用中西醫(yī)結(jié)合治療兒童期先天性白內(nèi)障術(shù)后弱視，總有效率達90.91％,，進一步說明兒童期先天性白內(nèi)障術(shù)后弱視的治療是可行的,，不應輕易放棄。單眼弱視,，傳統(tǒng)遮蓋療法尤為重要,。中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)于單一療法，治療中定期復診,，根據(jù)視力變化及時調(diào)整遮蓋方法,。并佩戴遠近兩副眼鏡，進行必要的形覺,、色覺訓練,，因為人工晶狀體沒有調(diào)節(jié)功能，患兒通過戴遠近不同度數(shù)的眼鏡幫助眼球的調(diào)節(jié),，可促進視功能的發(fā)育,。

中醫(yī)認為先天性白內(nèi)障為先天稟賦不足，腎氣虧虛,，精血不足,。晶珠失養(yǎng)混濁，神光發(fā)越受阻,，再加后天脾胃失養(yǎng),、失治或誤治等，導致視覺細胞發(fā)育受阻形成弱視,。故用中藥健脾益氣,，活血通絡(luò)為主治療，其中黨參,、黃芪為君藥，以補氣升清,，補氣生血,；白術(shù)補脾升清，當歸補血養(yǎng)血,，活血通脈,，川芎行氣活血，能擴張血管,，改善微循環(huán),，丹參活血化瘀,，擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量,，共為臣藥,；又由于“肝開竅于目”，肝主經(jīng)脈上聯(lián)目系,，肝腎同源,。故加枸杞子補益肝腎，熟地滋補肝腎,，補血養(yǎng)血,，為佐藥；炙遠志寧心開竅,，緩解視疲勞,，為使藥，并配合針刺,、耳穴治療,，促進視覺細胞發(fā)育而提高視力。

治療必須堅持不懈,，重視復查,，每2～3月復診1次，半年托吡卡胺眼液擴瞳驗光,，必要時可每3個月托吡卡胺眼液擴瞳驗光,。因為眼球的發(fā)育在7歲時才發(fā)育完全，但目前無任何文獻報道眼球發(fā)育的具體規(guī)律,，因此我們只能做到每3月至半年進行驗光檢查,，以了解視力變化及屈光度的變化，及時更換眼鏡及治療方法,，否則可影響治療效果,；再則人工晶體術(shù)后患者不能用阿托品眼液擴瞳，否則可能出現(xiàn)人工晶體夾持,。

白內(nèi)障術(shù)后后囊膜混濁的發(fā)生率兒童幾乎達100％,，嚴重影響患兒視力，因此要求定期做裂隙燈檢查,。發(fā)現(xiàn)后囊膜明顯混濁,，影響視力，需用YAG激光將后囊膜切開,。

我們認為治療中必須重視：第一是患兒及家長要有較好的依從性,；一定要進行遠近視功能的訓練，不要認為小孩小,，不會識字,，從而忽視近距離的視功能的訓練,；第二是一定不能用睫狀體麻痹擴瞳劑擴瞳，需用托吡卡胺眼液擴瞳驗光,，配鏡,；第三是一定要定期做裂隙燈檢查，觀察后囊膜變化情況,；必要時行YAG激光將后囊膜切開,；第四不要過早地摘除眼鏡，可逐漸減少遮蓋和訓練的時間,。