萬文謨主任醫(yī)師為全國中醫(yī)藥繼承工作指導教師之一，行醫(yī)五十余年,，學驗俱豐,。臨床辨證論治，既遵循傳統(tǒng)的中醫(yī)理論,，又多有創(chuàng)新之處,。在治療疑難雜證時，常獲得心應手之妙,。茲就萬老臨證如何進行辨證論治,，結(jié)合有關(guān)案例討論于后。

    1 升降氣機排結(jié)石

    傅某,，男,，58歲，農(nóng)民?；颊哂?986年經(jīng)B超檢查診為“右側(cè)輸尿管上段結(jié)石”,，后經(jīng)多方診治，至1987年8月2日B超復查結(jié)石未除,，并有積水現(xiàn)象,，即來我院就診。癥見顏面浮腫,，腰部酸痛,，下腹墜脹，小便頻數(shù),，大便溏薄,，精神疲憊，形寒畏冷,，納食不佳,。查其舌苔薄白根膩，中心微黃,，舌質(zhì)淡紫,，脈象弦細，右側(cè)腰部輕度叩痛,。小便常規(guī)：蛋白(++),，膿細胞(+)，紅細胞(+),。辨證：脾腎陽虛,，膀胱氣化不利，升降功能失常為其本,，下焦?jié)駸嵛辞?，結(jié)石未除是其標。擬法：調(diào)補脾腎,，溫通膀胱氣化,，以先治其本。處方：黃芪,、黨參,、茯苓、山萸肉各30g,，淫羊藿,、熟地、益母草,、枳殼各15g,，附片,、桂枝、白術(shù)各10g,，柴胡,、升麻、砂仁各6g,。服6劑,。二診：小便通利，腎盂積水消退,，腰痛乏力好轉(zhuǎn),。擬加通淋排石之品以祛其標。處方：黃芪,、黨參,、石葦、蒲公英,、茯苓各30g,，淫羊藿、益母草,、枳殼,、白術(shù)各15g,，石菖蒲6g,，金錢草120g。服3劑,。三診：排出白色結(jié)石如黃豆大,，B超示未見結(jié)石影，仍有少許尿頻,、腰酸現(xiàn)象,。擬法再調(diào)脾腎，兼清濕熱以善其后,。處方：黃芪,、黨參、山藥,、枸杞,、丹參、魚腥草,、蒲公英各30g,，淫羊藿、熟地,、山萸肉,、茯苓,、白術(shù)各15g，柴胡,、升麻,、砂仁各6g。服10劑,。觀察5年,，尿常規(guī)正常，B超未見結(jié)石影,，精神納食如常,，并能參加正常農(nóng)業(yè)勞動。

    按：本案為老年患者,，久病結(jié)石并感染,，腎實質(zhì)也受到損害，漸至陰傷氣耗,，脾腎兩虛,，膀胱氣化不利，升降功能失常,。正如《景岳全書》所說：“淋久不止……帷中氣下陷”,，故先用黨參、黃芪,、淫羊藿,、山萸肉、熟地,、白術(shù),、附片、砂仁等溫養(yǎng)脾腎,，伍升麻,、柴胡加強升陷之力，益母草,、枳殼活血理氣,，桂枝溫化膀胱之氣而利小便，以達到積水消退,，恢復升降功能的目的,，繼而重用金錢草等利水通淋之品以排除結(jié)石。后以調(diào)理脾腎,，兼清濕熱而收全功,。可以說是運用升降學說而辨證施治的結(jié)果?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,，結(jié)石形成及不能排出,，似與腎及輸尿管、膀胱等臟器的張力下降,，括約肌收縮能力較差有關(guān),。利用健脾補腎，益氣升陷之品,，可以加強臟器的張力,，改善括約肌的收縮功能，從而有利于結(jié)石的排出,。據(jù)研究,，補中益氣湯對腸蠕動張力下降有興奮作用，有加強橫紋肌的收縮作用,，若去掉升麻,、柴胡時其作用減少，且不持久,。加入益母草,、枳殼等藥物時，對在體或離體子宮及周圍組織的興奮作用更為突出,。因此,，從升降學說出發(fā)，用以排除結(jié)石的辨治思路,，堪稱匠心獨具,。

    2 坎離既濟調(diào)心神

    袁某，女,，71歲,，干部。1996年3月10日初診,。訴患高血壓及冠心病10年，近年更以失眠為苦,，上月又見早搏及脫發(fā)現(xiàn)象,，曾服中西藥療效不佳。現(xiàn)有失眠,，頭暈,，胸悶不暢，心悸不寧,，脫發(fā),，多尿，納食不佳,，疲乏無力,，夜多小便等癥,，舌苔薄黃邊白，舌質(zhì)淡紫,，脈細而代,。血壓23.4/13.3kPa，心電圖及B超檢查均示冠心室早,。辨證：老年腎氣不足,，心血不暢，心神失養(yǎng),，陰陽不交,，坎離不濟之象。擬法：益腎氣,，養(yǎng)心血,，調(diào)心神。處方：首烏,、丹參,、淫羊藿、草決明各30g,，黨參,、玉竹各15g，赤芍,、白芍,、珍珠母、棗仁,、麥冬,、蓮心各10g，降香3g,。另以西洋參每日晨起含服6g,。服6劑。二診：心悸,、頭暈,、失眠見好，早搏減少,，再服前方10劑,。三診：早搏已止，失眠明顯好轉(zhuǎn),，原方加旱蓮草,、女貞子各15g。服30劑,。觀察1年,，血壓穩(wěn)定,，早搏未發(fā)，失眠已解,，脫發(fā)已止,。

    按：中醫(yī)學以心屬火象征離卦，腎屬水象征坎卦,，心腎相交為水火既濟相對平衡之象,；反之，心腎不交為水火未濟不平之象,。心腎二臟又各有陰陽相交相感,。患者高年久病,，腎氣衰損,，不能上濟于心，因而心氣運動不靈,，以致心血不暢,，心神失養(yǎng)，故有心悸,、胸悶,、失眠等癥，多尿與脫發(fā)亦為老年腎虛,，精血不足所致,。方用淫羊藿、首烏,、黨參,、西洋參、玉竹,、白芍,、女貞子、旱蓮草等補益腎氣,，滋養(yǎng)腎精,；以丹參、赤芍,、降香等調(diào)暢心血；以麥冬,、棗仁,、蓮心、珍珠母等清養(yǎng)心神,；加決明子平肝降壓,，故收圓滿之效,。據(jù)研究，淫羊藿有舒張血管,、降低血壓,、促進精液分泌、治療神經(jīng)衰弱的作用,；首烏有強心降脂的作用,；其他藥物也有不同程度的強心、擴張血管,、鎮(zhèn)靜催眠等作用,。故坎離既濟，心腎相交這一臨床辨治思路與法則,，值得深入探討,。

    3 益氣健脾生新肉

    張某，男,，30歲,，教師?；颊咭蛳轮珒?nèi)側(cè)深部膿腫,，于1993年9月6日在我院外科住院，經(jīng)手術(shù)擴創(chuàng)排膿后,，歷時半年仍不能愈合,，并有長期低燒現(xiàn)象。X胸片未見肺部結(jié)核等病灶,，血象,、血沉、血糖等均在正常范圍,。用過青霉素,、鏈霉素，不見好轉(zhuǎn),。于1994年3月3日邀請中醫(yī)會診：癥見創(chuàng)口不斂,，無紅腫熱痛及膿性分泌物，小發(fā)寒熱(體溫38℃左右),，納食不佳,，形體消瘦，精神疲乏,，小便清利,，口中和，自汗時出。查其舌苔薄白,，舌質(zhì)淡紫,，邊有齒印，脈虛大無力,。辨證：脾胃中氣不足,，陰火乘其土位，脾生肌無力,，新肉不生,，故虛熱不退，瘡口不斂,。擬法：益氣健脾,，甘溫除熱。處方：黃芪,、黨參,、丹參各30g，白術(shù),、當歸,、熟地、山萸肉各15g,，茯苓,、防風各10g，砂仁,、甘草各6g,。服10劑。二診：熱退汗止,，納食可,，精神好轉(zhuǎn)，原方略有加減,，再服20劑,。三診：瘡口愈合，體溫正常,。

    按：患者久病癰腫,，氣血耗傷，脾胃虧損,，生化之源不足,，以致脾主肌肉無力，新肉不生,；因虛陽上浮,，以致寒熱外露,；因衛(wèi)外不固而自汗,。以參芪益氣,，當歸、熟地養(yǎng)血,，茯苓,、白術(shù)、砂仁,、內(nèi)金,、陳皮等健脾和胃，防風舒肝啟脾,，收效較好,。此方主要為內(nèi)托之義，《脈要精義》云：“內(nèi)托一法,，實證宜用托毒,，虛證宜用補托，膿未成者,，使膿早成,；膿已潰者，使新肉早生”,。方中黃芪,、黨參、白術(shù)等藥,，用以益氣內(nèi)托,，恢復脾主肌肉之功用。其中防風一味,，仿玉屏風散之義,，取其辛能散肝，香能舒脾,，風能勝濕,，為理氣引經(jīng)之要藥?！镀⑽刚摗芬舱J為補脾胃非此藥引經(jīng)不行,。

    以上三案的辨證論治，可以說是多種思維的綜合運用,。萬老嘗謂：辨證論治的過程,，就是認識疾病和解決疾病的過程。辨證和論治是診治疾病過程中相互聯(lián)系,、不可分割的兩部分,，是理論和實踐相結(jié)合的體現(xiàn)，是指導中醫(yī)臨床工作的基本法則。以這種思維方式闡明的臟象,、經(jīng)絡(luò),、精神、氣化,、辨證論治等理論,，也為當今最新科學所重視。例如在病位的認識上,，強調(diào)局部與整體,，局部與局部的有機聯(lián)系，具有整體性,、動態(tài)性特點,。在擬法處方上時刻注意疾病過程中邪正雙方的消長變化和標本的輕重緩急，有知常達變,、動態(tài)決策之妙,。隨著時代的發(fā)展，科學技術(shù)的進步和中西醫(yī)學術(shù)的相互滲透,，臨床還常見“有諸內(nèi)”并無“形諸外”以及“外癥已解,，病邪未除”的病理變化，這些都有待深入研究,，以提高中醫(yī)的診斷水平,。

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