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廣東省中醫(yī)院 楊志敏教授 各位同行,，下午好,！這次我覺得不應(yīng)該是講課，而是把這幾年的學(xué)習(xí)過程中一些想法或者困惑,，然后很艱難的整理出來,，跟大家交流。其實(shí)我的學(xué)習(xí)跟大家都一樣,，先是科班教育,，然后出來工作，工作后有機(jī)會(huì)跟師,，旁及別的老師的一些學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)跟體會(huì),，特別在跟師顏老之后（他主要?jiǎng)?chuàng)立了氣血陰陽平衡法）,，后來也跟了李可老在臨床重癥大病方面的治療，同時(shí)自己在健康調(diào)養(yǎng)的治未病的這個(gè)過程中,，慢慢體會(huì)到對(duì)病治療不能對(duì)某個(gè)方,、某個(gè)證治療，而是從整體上去思考人體的健康與維護(hù),，所以把這段時(shí)間所學(xué)習(xí)的知識(shí)進(jìn)行了梳理,，特別感覺對(duì)我影響最大的是這幾年學(xué)習(xí)到的《四圣心源》、《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》,，讓我從更宏觀角度上看待人體,、看待疾病。 我不知道大家有沒有這種感覺,，就是說,，當(dāng)你用某個(gè)方子治某個(gè)病,，用得手到拿來的時(shí)候,，突然之間，在某一個(gè)時(shí)間,、某一個(gè)病人群體中失效了,，你倍受打擊，你突然間不認(rèn)識(shí)為什么了,，為什么以前對(duì)這個(gè)病很熟的,，忽然間拿不下來了。有這樣的困惑,，后來我就思考,，我覺得我們對(duì)整個(gè)人體的生理或者說對(duì)自然界的變化，我們是否都了解了,，假如你沒了解的話,，我們?nèi)梭w與自然界發(fā)生了什么關(guān)系我們也不知道，所以我們死守一個(gè)方或死守一個(gè)病確實(shí)有些時(shí)候是失敗的,。所以我從更宏觀的角度來談?wù)?，到底我們怎樣看待人體與自然間的關(guān)系，其實(shí)這些知識(shí)就來源于《四圣心源》,、《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》,。 另外我們廣東省中醫(yī)院成立了一個(gè)“大陽學(xué)會(huì)”，《易經(jīng)》中陽氣的陽,、太陽初生的陽,、陽光的陽，這個(gè)學(xué)會(huì)由一群喜歡扶陽理論,、中醫(yī),、圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)的人群組成,，每個(gè)月會(huì)有一次晚上學(xué)習(xí)，大家一起講課,、讀書,、談體會(huì)，并在學(xué)習(xí)過程中談讀書,、談醫(yī)案,，互相學(xué)習(xí)。所以今天我給大家匯報(bào)的內(nèi)容是源于《四圣心源》,、《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》的,，包括臨床的內(nèi)容，來互相學(xué)習(xí),、交流,，主要是以失眠為主，因?yàn)槲业呐R床病人主要是以失眠為主,，而且開始時(shí)我以為我的一條方可以把很多失眠的病人搞掂,，后來也是在過程中失敗，就想著不同的法則,，不同的方法來解決,，討論不同的時(shí)、不同的位,，所以今天從不同的時(shí)位討論不同的方,，那么今天給大家講的就是道法陰陽、因時(shí)制方,。 其實(shí)我想從以下方面給大家交換意見,，第一是自然之法，就是存在于自然的圓運(yùn)動(dòng),，就是我們經(jīng)常所說一氣周流問題,、或者說是自然造化問題；第二是人法自然,，就是說人的五臟六腑是怎么效法于自然里面形成人的圓運(yùn)動(dòng),，人的臟腑之間是怎么的造化，人的相生相克,，還有根據(jù)大圓,、小圓學(xué)說，大自然是大的圓運(yùn)動(dòng),，人的臟腑,、內(nèi)生自體是一個(gè)小的圓運(yùn)動(dòng)，兩個(gè)圓之間到底是怎樣的關(guān)系,，怎樣找到治療這兩個(gè)圓的法則,、方藥,。如果在談這個(gè)法則之前，我希望給大家說說,，我們做醫(yī)生必須解決幾個(gè)問題,，特別是做中醫(yī)生，第一個(gè)我們是要有一種空間概念,、時(shí)空概念,、位置概念、還有一種動(dòng)態(tài)概念?，F(xiàn)在回想起來,，我們所說的中醫(yī)學(xué)基本上是平面的，靜態(tài)的狀態(tài)為主,，而缺乏從更高的角度看待我們的地球,、所生存的空間的之間關(guān)系，所以我們必須跳出來,，從更高的角度看待我們的地球平面,。我今天出差時(shí)，在飛機(jī)上,，我就盡量往下看,，人是非常渺小的,，我們能控制自然嗎,？能對(duì)自然有多大作用嗎？而大自然對(duì)我們的影響是非常巨大的,。 所以在這個(gè)過程中,，首先要懂得自然之法是怎樣的。自然之法,，大家所知道的,，是通過《易經(jīng)》或者古代的醫(yī)家，都特別強(qiáng)調(diào)了陽氣,，或陽氣在自然界春夏秋冬的作用,，請看這段文字：《管子·形勢解》，隨著春夏秋冬陽氣的不同狀態(tài),，而對(duì)整個(gè)生物狀態(tài)的影響,，“春者，陽氣始上,，故萬物生；夏者,，陽氣畢上,，故萬物長,；秋者，陰氣始下,，故萬物收,；冬者，陰氣畢下,，故萬物藏,。”春夏秋冬是一種陽氣轉(zhuǎn)換的過程而變成的,，而生物狀態(tài)也隨之改變,，那么，我們可以很自然的看到自然的力量,，春生,、夏長、秋收,、冬藏,，這種自然界生物界的轉(zhuǎn)變現(xiàn)象。 那么在中國,、中醫(yī)里面講人與自然和諧關(guān)系,，我選用圓運(yùn)動(dòng)里面的宇宙生物造化圖，我想很多人也讀過,，讓我們一起來復(fù)習(xí)一下,，這個(gè)卦象跟我后面要說的臨床是結(jié)合起來的，易經(jīng)的深?yuàn)W我似是而非,、不太懂的,，我只是理解了陽氣在八卦里面的變化、生化浮沉,，理解了這點(diǎn),，對(duì)指導(dǎo)我們的用藥、用方非常重要,。 讓我們一個(gè)個(gè)來說,，第一個(gè)是震卦，“帝出乎震者,，言上年太陽射到地面,，藏于地下水中之陽熱，到今年春初之時(shí),，由水中上升,，處于東方也。”這認(rèn)為,，這個(gè)陽是上一年儲(chǔ)備的陽熱儲(chǔ)備,，那就是說，人的生理,，我們是否把陽氣的儲(chǔ)藏放在很重要的位置,？因?yàn)槿绻笞匀粵]有這個(gè)收藏，也就沒有來年的生發(fā),，所以我們一定要想到,，所說的扶陽，不是說把陽氣給他,，而是把陽氣儲(chǔ)備夠了,，它自然就有陽氣生發(fā)。我想通過這個(gè)卦象,，知道了陽熱是上一年的陽熱,，藏于水中的陽熱，所以是儲(chǔ)備的,、往年的陽熱,，但是它又是很重要，它是造化生命元素之始,，故稱為帝,。 巽卦，“齊乎巽者,，震居?xùn)|方地面之下,，巽居?xùn)|方地面之上。震為春初,、巽為春末,。春末之時(shí)，地下水中所藏的陽熱,，齊升出地面，地面上的生物生發(fā)都齊也,?！彼鞘谷f物開始升發(fā)、保持生長的卦象,。所以有了這種儲(chǔ)備,，等于不斷的能量輸注，我們的升發(fā)之勢才能保持,，所以這種升發(fā)是順發(fā),，而不能壓抑它，這種木的生發(fā)不能壓抑，不能是肝木的升發(fā),，而這個(gè)是我們面臨的問題,。 “相見乎離者”，這是說陽熱是連續(xù)的升發(fā),，同時(shí)有不斷吸收的狀態(tài),，你儲(chǔ)備的陽熱往上升騰，而當(dāng)年的陽熱儲(chǔ)備在地面上,，所以“相見乎離”,，這是離的卦象。所以在中間,、地面感覺陽熱特別盛,，那也就意味著什么，你原來儲(chǔ)備的東西都升騰上來了,，那你內(nèi)里的陽熱就空了,，這也是給我們一個(gè)啟迪：越是夏天，特別是廣東人,，你的中焦脾胃虛寒的癥狀是不是很多人地表現(xiàn)出來,，因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候你儲(chǔ)備的陽熱已經(jīng)上升了，而這個(gè)時(shí)候收降之氣還沒出現(xiàn),，所以外熱內(nèi)寒,、也就是上熱下寒的病極易表現(xiàn)，所以這也給了我們另外的一個(gè)臨床上啟示,。 另外,，到了坤卦，它是“升極而降”的位置,，這個(gè)位置是很重要的,，假如我們只是不斷上升而不降的話，它就會(huì)變成燥火,、燥熱之氣,，而不能隨著我們的金氣、膽氣的收降而下降,，而來溫化我們的中氣,、而來溫化我們的癸水。這個(gè)降之氣是一個(gè)非常重要的位點(diǎn),，它是升和降的位置,，是很關(guān)鍵的位點(diǎn)，起著重要的作用,，所以坤卦是一個(gè)往下走的趨勢,。所以我們講到這個(gè)坤卦,，在南方剛好就是在立秋、處暑之間,，所以大家會(huì)感覺早晚比較涼,、中午比較燥熱，只要一場秋雨下來,，這種陽熱之氣就會(huì)得到收藏,。我剛從北京回來，北京今天早上暴雨,，所以北京這幾天他們說一下子就把這種陽熱之氣收降了,，正如有一句諺語所說“一份秋雨，就有一分寒意”,，說的就是在秋雨中,，大自然把陽熱引導(dǎo)下降的過程了。 兌卦,，就是說陽熱通過金氣的收斂肅降,，而作為來春萬物的生發(fā)之本，這是很重要的,，“陽熱升而不降,、則亢而悔；陽熱降,，萬物得根而皆悅也”,，陽熱得收降，萬物才能得根,，陽氣才能收降,。那就是說到這個(gè)時(shí)候，見到這種現(xiàn)象,，我們應(yīng)該怎樣去處理,，這也給我們一個(gè)思考，在立法處方里面一個(gè)很重要的思考,。 乾卦,，這是陽熱收降的時(shí)候，下面的位屬于陰位,，陰陽乍合,，必戰(zhàn)動(dòng)而后自然，陽熱收降到陰位的時(shí)候,，陰陽進(jìn)行交合的完成，這就是乾卦,。 坎卦,，到了坎卦的時(shí)候，陽氣真正地封藏起來了，陽氣是一種封藏的狀態(tài),，藏而不泄,，當(dāng)慰勞之，所以這就是坎卦的過程,。 而到了艮卦,，總不能藏而不漏，這是一個(gè)降極而升的狀態(tài),，跟坤卦組成對(duì)角線,，所以一年的圓運(yùn)動(dòng)，成功與否也在這個(gè)卦象,。最近我請教了一位老師,，他認(rèn)為艮分陰陽，脾土為陰,，己土往上升發(fā),，脾土東升，化而為木,；一年的圓運(yùn)動(dòng)在于這個(gè)卦上,，艮卦的陽氣能否氣化、溫煦脾土而讓脾土東升,？這是我現(xiàn)在的理解,。所以為什么現(xiàn)在喜歡扶陽，扶陽有效,，我覺得是在破除寒氣這個(gè)點(diǎn)上,。我覺得這種扶陽有兩種狀態(tài)，一種是說人體內(nèi)有寒氣,，扶陽之法是把寒氣給破除掉,，而恢復(fù)它原有的生理狀態(tài)，一種溫升的狀態(tài),，這是一種原因,；而另外一種狀態(tài)是說它本身的收藏不足，藏而不足,，腎處于一種虛損的狀態(tài),，是一種升發(fā)的不足，扶陽即使是一種小劑量,，也能恢復(fù)它升降的氣勢,，甚至能恢復(fù)它脾胃升降的功能。我是這樣理解,，為什么現(xiàn)在那么多人喜歡扶陽,，為什么有效,，它其實(shí)是在解決了這種升發(fā)之勢中起了很重要、關(guān)鍵的作用,。我想這是我的理解,，大家可能會(huì)有不同的了解，可提出不同的意見,，這是我的理解,，我也把它應(yīng)用于臨床，不管是對(duì)的,、錯(cuò)的,，所以我這里不等于說講課，而是把體會(huì)拿出來分享經(jīng)驗(yàn),，所以有錯(cuò)誤的希望大家批評(píng),。 所以我覺的每一種卦象都有自然之象，而由于有了這種自然卦象,、自然的生理狀態(tài),，所以，我們說人是怎樣效法自然,，是怎樣效法相生相克的,，在書本里面有曰“人之初生，先結(jié)祖氣,，兩儀不分,，四象本兆，混沌莫名,，是曰先天”,。《四圣心源》曰：“陰陽未判,，一氣混芒,。氣含陰陽，則有清濁,，清則浮升,，濁則沉降”。而我們認(rèn)為在圓運(yùn)動(dòng)里面,，特別強(qiáng)調(diào)的是什么呢,？一是左邊的升、右邊的降,，剛才說的艮卦,，其實(shí)是陽氣的升發(fā)，在這里助己土的升發(fā),，左旋為己土,，右旋為戊土,，所以形成了脾胃在中軸中央的地位的作用,，首先我們要理解在圓運(yùn)動(dòng)里面,，特別注重中軸的升降，那四象又是怎么轉(zhuǎn)換的呢,？在這里,，我很感謝我的學(xué)生，將文字化的東西轉(zhuǎn)變?yōu)閳D像,，雖然不一定準(zhǔn)確,，但可以幫助大家理解文字。我們說的金木水火土,，是一種陰陽升降的狀態(tài),。其實(shí)我們應(yīng)該了解，陰陽沒有截然的分開,，它其實(shí)是一種狀態(tài),，升的時(shí)候表現(xiàn)為陽、降的時(shí)候表現(xiàn)為陰,，所以說四象是陰陽的升降,。假如說木和火代表的是升發(fā)的狀態(tài)，金和水代表的是降的狀態(tài),，所以己土東升則化為乙木,，乙木繼續(xù)升發(fā)則化為丁火，丁火不僅有火的狀態(tài),，而且化為辛金,，而辛金化為癸水，所以完成了四象轉(zhuǎn)化的過程,。 這就是我們的自然之象通過這樣與五行聯(lián)系,，然后進(jìn)一步去了解臟腑，而懂得調(diào)整臟腑,，認(rèn)識(shí)臟腑的升降之勢,，那本身的功能狀態(tài)是怎樣的，順著自然狀態(tài)去調(diào)理?，F(xiàn)在治病的時(shí)候,，不是說什么病、什么證我用什么方,，我是看現(xiàn)在你是在什么的狀態(tài),，什么的節(jié)令，然后你現(xiàn)在到底是升不足,，還是降不足,，我來恢復(fù)你這個(gè)狀態(tài),，而恢復(fù)這種狀態(tài)，自身的圓運(yùn)動(dòng)實(shí)現(xiàn)了,，本身的很多的癥狀同時(shí)就解決了,，比如說一個(gè)頭痛的病人，有胃腸道疾病,，或有高血壓,，是否給他找很多醫(yī)生去看病，是否用很多藥物治療不同的病,，還是我們中醫(yī)生把這種狀態(tài)的恢復(fù)呢,，我希望大家真能夠用你三分的藥力，來恢復(fù)你自身的升降狀態(tài),，那我們要恢復(fù)升降狀態(tài),，首先要了解其功能。 脾土溫升而化肝木,，肝主藏血,，而脾為生血之本。所以我們看到肝木有血虛的時(shí)候,，是單純治肝嗎,？必須解決脾土的溫升的狀態(tài)，這給我們一個(gè)啟迪,，讓我們?nèi)ニ伎?，追究根源。脾土不升,，我們要?lián)想到腎的生發(fā)能力存在嗎,？所以，我現(xiàn)在的學(xué)生總會(huì)說,，老師您的方子我總是抓不到邊緣,，我說，你就是一環(huán)一環(huán)的往里面揪,，到底現(xiàn)在這種狀態(tài)是哪一種環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題的,，有沒有更深的層次出現(xiàn)問題。正如我們經(jīng)?？吹?，肝血不足了，不能單單解決肝臟,，還是解決前一環(huán)或者更前一環(huán)的問題,，那就是我們作為系統(tǒng)思考的問題了。我們知道，肝須升發(fā),，腎氣左旋,，升而化火，化火則熱,。所以這個(gè)時(shí)候,，木的升發(fā)過程中有溫?zé)嶂穑@是它的常態(tài),。如龍膽瀉肝湯常見被用在臨床上,，但我們不要見的熱就清，這是我們臨床醫(yī)生常遇到的問題,，經(jīng)常見到肝火的人，需要問清楚是常態(tài)還是異常狀態(tài),。木在升發(fā)的過程中,，經(jīng)過溫?zé)幔拍軠鼗蛞撼删?，下面?huì)有另外的圖來解釋,。 而另外呢，在降極而化的過程,，也必須有胃主清降而化肺金,，肺主藏氣，而胃為化氣之源,，所以這時(shí)候熱的下降很重要,，第一，這個(gè)心火的下降,，能幫助中土（胃氣）的樞轉(zhuǎn),，同時(shí)，相火的下降,，才能使我們腎水的不寒,，這個(gè)心火的下降，我們稱為金水收降,，它既作用于中焦,，又作用于下焦的癸水，同時(shí)讓我們的肺氣不寒,。大家都知道,，肺惡燥、惡寒,，只有君火,、相火的下降才能保持肺氣的不寒。而自然界,、人們很聰明,，它的每一個(gè)動(dòng)作都是為下一動(dòng)作的完成而設(shè)置的,，所以我們不要一看到燥金就用清火，還是要轉(zhuǎn)變狀態(tài),，為我所用,，這是很重要，必須是為我所用狀態(tài),，而不是看見它就討厭它的狀態(tài),，這也是非常重要的。 現(xiàn)在,，讓我們再講講這種狀態(tài)里面,，火和水的問題，臨床上經(jīng)常會(huì)遇到到底這個(gè)病人是養(yǎng)陰呢,？還是扶陽呢,？這是我們經(jīng)常糾結(jié)的問題。其實(shí)我們要看到,，大自然不是一就是一,，二就是二，不是直來直往的一種狀態(tài),，而是一個(gè)非常柔和,、運(yùn)動(dòng)的、包容的狀態(tài)而存在,。所以我們說陽升而化火,，而離火之中已含陰精，“離”是陽中有陰,，而不是只有火的,，雖然我們所說水的位在下，但水的根在上面,，所以我們讓胃起作用,、得到保障，必須上面水的根要收降,，才能化為癸水,。這在臨床上看我們怎樣去用，把它為我所用,，我覺著必須理解狀態(tài),，同時(shí)，陰降而化水,，而坎水之中,，已始陽氣，火根在坎，故癸水上升而化丁火,。它是說你來我往后,，才能把水火進(jìn)行交融，才能處于一種和諧平和的狀態(tài),。所以人體健康平衡的時(shí)候,，哪會(huì)出現(xiàn)一熬夜，就喉嚨痛,；或者一熬夜,，就容易臉紅；只有它沒有處于一種平衡,、相靜的狀態(tài),，失衡了，你這一狀態(tài)是一個(gè)誘因,，打破了平衡的狀態(tài),，把癥狀凸顯起來。所以你是直接對(duì)這種矛盾,，還是抓根本，這是我們醫(yī)生必須看清楚,、解決的一種狀態(tài),。所以，我覺得大家應(yīng)該要理解,，對(duì)于臨床來說,，我是想拿這些出來跟大家分享、復(fù)習(xí),。另外,，我們用藥的時(shí)候，必須把這個(gè)空間的位置病人身上,，方子從哪個(gè)空間上作用,，才能把方子為我所用，這是很重要的,。 然而,，在圓運(yùn)動(dòng)中，彭子認(rèn)為人秉大氣五行而生臟腑,，故人體五臟與五方,、五季相對(duì)應(yīng)。這是一個(gè)春夏秋冬的狀態(tài),，讓我們再來了解一下我們的臟腑之間它們的生理狀態(tài)是如何的,，五行真正運(yùn)用在臟腑里面是怎么樣的一個(gè)狀態(tài)呢？如同之前所提及的，在中軸里面脾胃的升降起著關(guān)鍵的作用,。但脾的升是來自于什么,？它必須有前面的動(dòng)力，它必須來自于腎的蒸騰,，“暖土煦木”,，就是說，必須有坎中的陽氣暖我們的脾土,，我們很多人出現(xiàn)的動(dòng)力不升的問題,，我感覺是坎中之陽不能化為溫脾之氣，從而讓脾順勢升發(fā),。所以必須理解生理狀態(tài)之間是如何相互幫助完成的,。 然后我們看看肝的升發(fā)需要什么，腎陰上滋,，肝木升發(fā),，即是說腎水的上滋，才能讓肝木升發(fā),，而且腎陰之水必須是溫潤的水,，寒水不能上騰，所以必須靠腎中的陽氣溫煦腎水,，只有腎水溫煦上來才能上騰來養(yǎng)肝木,。所以很多婦科的疾病，我很多時(shí)候用的都是溫陽,、扶陽的方法,，最常用干姜四逆湯，吳茱萸湯,，治療很多婦科的疾病,。其實(shí)我解決的就是這種環(huán)節(jié)，我們必須知道要每一種病相應(yīng)的根,，找到相應(yīng)的根才能找到相應(yīng)的法,、相應(yīng)的方。所以說,，我現(xiàn)在用的經(jīng)方,，我不一定對(duì)應(yīng)傷寒論主證，我是圓運(yùn)動(dòng)的法,，結(jié)合經(jīng)方來用,，雖然我不知道這樣的方法以后的發(fā)展會(huì)怎樣，但我主要抓住關(guān)鍵的點(diǎn),，用這樣的法,，如我用扶腎陽的法,，解決肝木升發(fā)的問題。 肝木生火,，肝木生火之后才有心火的存在,，所以肝得上升之陰氣能養(yǎng)心火，而這個(gè)心火是溫潤之火,。同時(shí)有一種現(xiàn)象,，很多人郁癥，情緒低落,、很害怕事情,、心慌心悸，其實(shí)我感覺他們是這個(gè)環(huán)節(jié)沒有完成,，所以我們治療上,，不能只是舒肝、把肝氣伐了,，而是讓它升發(fā)為陰氣,、火氣，然后才能把心火養(yǎng)住,，假如沒有這個(gè)過程,，這種人容易心悸、害怕,、臉色萎黃,，升發(fā)不能的這種人情緒低落、對(duì)什么事情都不感興趣,，從中醫(yī)來說，是處于一種陰的狀態(tài),，而沒有一種升發(fā)的狀態(tài),，我就主要解決它升發(fā)的狀態(tài)，那處方應(yīng)該怎么用,，大家都可以思考,，而不是說單純疏肝解郁就可以解決問題。假如這種人只是應(yīng)激狀態(tài),，他的臟腑功能很好,，他的升發(fā)沒有問題，你的疏肝,，就解決了目前的結(jié),，所以有效；假如這種人,，平時(shí)的臟腑狀態(tài)已經(jīng)失衡了,，這次失衡只是一個(gè)誘因,，把一派的現(xiàn)象涌現(xiàn)出來了，那你單純解決一點(diǎn),，估計(jì)解決不了問題,，要從整個(gè)系統(tǒng)來考慮，才能完成升發(fā)之勢,。 這是解決上半圓升的問題,，下半圓討論降的問題是，君火,、相火,，必須下降到中焦，才能完成胃的升降,；心陽下煦肺金不寒,；還有我們膽氣要降，相火收斂了,，才能回到癸水之中,，這是第三個(gè)環(huán)節(jié)；而在降的環(huán)節(jié)主要在此完成,，后面只是一個(gè)順勢而為的過程,。所以在這里出現(xiàn)問題，主要是封藏不夠,，那如何能把肺氣收降,、封藏之氣完成，從而到這種狀態(tài),？所以我覺得李老的一個(gè)學(xué)生,，上段時(shí)間來我們醫(yī)院的，用熟地用得非常好的齊玉茹老師,，他在這個(gè)方塊用得非常好,，大家不妨看看他的書，我以前很注重這塊,，在跟他以及他的醫(yī)案的學(xué)習(xí)中,、我發(fā)現(xiàn)他的降用得很廣，所以如果不用這個(gè),，你很多的病解決不了,，所以扶陽要結(jié)合降，用附子不一定是扶陽,，用陽氣的收降是培育陽氣的過程,，所以近一年在這一塊的用藥我也接觸多了，思路也廣了,，所以我們需要不斷學(xué)習(xí),，不斷修正自我,，才能完成圓的運(yùn)動(dòng)，否則你就是偏的狀態(tài),，所以我們講扶陽理論,，要更拓展它、從更多方面思考它,，而不只是說我用附子才是扶陽派,，所以以后在討論的時(shí)候我們都可以把這些觀點(diǎn)呈現(xiàn)出來。不然我們確實(shí)太偏的時(shí)候,，一味思考的時(shí)候,，太走進(jìn)死胡同也不行，我們必須說在不同的狀態(tài),、不同的領(lǐng)域,、不同的人，你找到適用的方法也就可以了,。所以到了這個(gè)階段,，我感覺病人的濕氣很重，而且相火也比較明顯,，如果你老是在這里用藥,，可能也不行，只有真正在這里考慮用藥,，才是真正的治法立方的過程,。 以上我所講的是我的一部分理解的生理狀態(tài)，讓我們從病理方面說說完成這種病理狀態(tài),，但也不能完全涵蓋,；我也是在不斷的整理中，我剛才還在飛機(jī)上完善我的PPT,，在這不斷的看書中,，學(xué)習(xí)再學(xué)習(xí)，又能補(bǔ)充著這一過程,。 現(xiàn)在回顧一下中土的過程，“己土不升,，故水不交火,，而病下寒”，中樞樞轉(zhuǎn)功能不行,、脾升功能不行,，所以這個(gè)水不能隨著氣的上升而上升，水不能交火,，而不能完成交接的過程而下寒,。這是一個(gè)升降的過程,，然假如戊土不降，故火不交水,，則病上熱,，這是說火不下降交水，火在上而形成經(jīng)?？吹綕駸崂ё璧默F(xiàn)象,。所以我們怎么去解決，要看我們的據(jù)法立方了,，所以我們看到上熱,、下寒之病，中土之脾是起著很重要的作用,，目前是否有中土的阻隔,，你可以運(yùn)用這類方來解決問題。 以上是第一種病理狀態(tài),，而第二種病理狀態(tài)呢,，是我們看到的一派病人，既有腎虛的表現(xiàn),，又有雷火上越的表現(xiàn),，這可能是臨床最難處理的狀態(tài)。其實(shí)這主要是火衰土濕,，完成不能升騰狀態(tài),，丁火奔騰，而癸水泛濫,，是以寒盛于中也,，這是濕氣與陽氣不足之間的關(guān)系。這是為什么臨床上對(duì)于濕氣會(huì)大量的四逆湯或者說附子理中湯,，去破寒氣使得火氣恢復(fù),，然火氣恢復(fù)則濕氣去，寒水泛濫的問題也就解決了,，中氣樞紐也就解決了,。有一種常見的現(xiàn)象，開始吃藥兩三天,，很多人會(huì)出現(xiàn)口腔潰瘍,，或者出現(xiàn)口苦口粘的癥狀，但是過了兩三天之后,，病人就好轉(zhuǎn)了,，原來口干現(xiàn)象改變，或者原來便秘狀態(tài),，后面出現(xiàn)一種大便次數(shù)增多,、水樣便的狀態(tài),，其實(shí)這是中土調(diào)動(dòng)起來，寒濕之氣通過大便而解除的過程,。所以我們用這種扶陽法的過程中,，必須觀察過程中，藥與病相互作用之間出現(xiàn)的癥候群過程,。如腹瀉的病人,，口腔易發(fā)生潰瘍，他若一看到你開的藥就說怕上火而不能食用,；這時(shí)候,，你需要觀察病人的舌象是否真正存在熱象，很多時(shí)候這些病人舌暗淡,、水滑苔,，那你覺得此病人仍是寒象嗎？同時(shí)還需觀察脈象,，這是浮越還是沉細(xì)澀,？假如你結(jié)合舌脈、整個(gè)體質(zhì),，判斷不是真熱的情況,，你繼續(xù)追馬下去，繼續(xù)乘勝追擊,，一旦破了這個(gè)關(guān),，局面就會(huì)扭轉(zhuǎn)，所以這個(gè)時(shí)候,，一是需要淡定,，二是需要審斷時(shí)間跟矛盾之間能力，第三是你的決斷力,，第四是病人對(duì)你的信任,。其實(shí)，我覺得醫(yī)生很多的經(jīng)驗(yàn)是在病人的身上試出來的,，但是試的前提是病人對(duì)你的信任,，這樣你才會(huì)有機(jī)會(huì)去試。假如病人不信任你,、不信任你的方法,，我建議大家不用冒這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)；而去找一些比較容易溝通,、建立起信任的人，去試試你的方法,，一個(gè)行,、兩個(gè)行,、三個(gè)行，這樣慢慢地就形成了你的思路,，再往外再擴(kuò)展,，這是一個(gè)過程。所以當(dāng)時(shí)我們是怎樣學(xué)習(xí)李老的扶陽方法呢,，就是自己先吃藥,、試藥，所以什么生附子,、生半夏,、麻黃、細(xì)辛都大劑量的試用一遍,，我熟附子試到200g,、生附子100g、麻黃,、細(xì)辛45g,、生半夏135g，這些大劑量的全都試遍,，才能體會(huì)到這些藥性,，這樣對(duì)病人說的癥狀才能有把握。所以我覺得這些問題是最考驗(yàn)醫(yī)生的,，而不是說你背了多少方子,、掌握了多少理論，而是真正在面對(duì)困難,、復(fù)雜情況下你是怎樣拿捏的,。這是除了讀書學(xué)習(xí)外，我們需要訓(xùn)練的臨床應(yīng)對(duì)能力,。 第二個(gè)我們?nèi)菀卓吹降氖撬翝裰竽練饽鞠?，生氣不足，故抑郁而生下熱,；所以我們可能?huì)看到一種抑郁病人,，他常常體現(xiàn)的是一種生氣不足，但他同時(shí)有郁而化熱的感覺,，所以為什么會(huì)感覺到煩躁,，這種既有低下又有煩躁的人，不能刺激他,，一旦刺激他的脾氣會(huì)控制不住,，所以這種人在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)里面，稱之為雙相情感障礙。又如抑郁與焦慮的病人,，你會(huì)說抑郁及焦慮評(píng)估量表不是不一樣嗎,，結(jié)果評(píng)估后發(fā)現(xiàn)兩者夾雜，那診斷上是抑郁還是焦慮癥呢,？其實(shí),，它就像孿生姐妹，兩者不可分離,，是一種必須的伴隨狀態(tài),，只是誰占主導(dǎo)、誰伴隨,，所以從圓運(yùn)動(dòng)角度來看,，到底是升發(fā)不行降為主導(dǎo)，還是降不行以升發(fā)為主導(dǎo)呢,？升不行為主則以抑郁為主,，降不行為主則以焦慮為主，這可引導(dǎo)我們?nèi)ヌ幚聿∪?。我們?nèi)梭w,，不能單單用表格來判斷，你必須動(dòng)態(tài)去看待它的整個(gè)狀態(tài),，這是一個(gè)你中有我,，我中有你的過程，所以我覺得這是一種常見的病理狀態(tài),。 另外一種病理狀態(tài)是我們所說的相火上逆,，其實(shí)相火上逆，是因?yàn)橄嗷饝?yīng)該伴君火而行,，相為臣,，君臣相伴才是一種正常的狀態(tài)；假如君火不藏,，相火也會(huì)外泄,，所以同時(shí)有一種蒸騰之象，所以我們會(huì)看到明顯的上熱之象,，這是由于君火,、相火外泄的表現(xiàn)。 另外還有一種火盛而土燥,，然后而成水枯,，而病實(shí)熱也，這是陽明燥癥,；這種是我們看到的病理狀態(tài),，我覺得例子還很多，這只是其中舉例，我們在看到病人的狀態(tài),，要注意看到是在哪一種狀態(tài),，并且處方立法要看到位，使得每一處方,、用法能夠到位，我是這樣理解的,。 那什么是因時(shí)制方,，首先我們從《辭海》中認(rèn)識(shí)“時(shí)”,，是指一切事物不斷發(fā)展變化所經(jīng)歷的過程,；它強(qiáng)調(diào)是事物變化的過程，其實(shí)人與自然界都在變化,，如何找到變化之中的切合點(diǎn),，找到人在變化中的位點(diǎn)，是時(shí)之所在,；第二,，若把時(shí)字分開，是“日”和“寺”,，“日”乃太陽之精不虧,，另外，“寺”乃延,，有法度者,；簡單理解，是有一種規(guī)律加上力量而為時(shí),，如沒有力量去牽涉,，則不能形成法度、規(guī)律,；所以這種力量可來源于太陽系或太陽,，或者是圓運(yùn)動(dòng)中的一種力量，然總會(huì)有種力量影響著我們?nèi)祟惣膊〉陌l(fā)生與變化,；所以說我們要找到大自然與人之間的法度,，考慮它的轉(zhuǎn)變來制度人的法則，這是一種理解,；又如《內(nèi)經(jīng)·歲露論》有曰：“人與天地相參也,，與日月相應(yīng)也?！笔侵溉梭w之小圓運(yùn)動(dòng),，受自然之大圓運(yùn)動(dòng)影響，當(dāng)合參兩者而考慮制方。這是我們制方的原則,。 又如,，自然之圓運(yùn)動(dòng)到坤位，陽氣升極而降的過程,，此時(shí)圓運(yùn)動(dòng)之勢以斂降為主,，而人體之圓運(yùn)動(dòng)受自然之圓運(yùn)動(dòng)影響，此時(shí)也以收斂之勢為主,。假如這個(gè)時(shí)候肺氣不燥,，燥氣易出現(xiàn)，此為然,。假如有部分病人出現(xiàn)胃火的上炎,、濕氣的下重，表現(xiàn)為腸胃的不舒服,，還有病人表現(xiàn)為失眠,，這說明我們的病，受時(shí)間之氣影響,，也受五運(yùn)六氣的影響,。五運(yùn)六氣是順勢的，而有時(shí)候常有逆氣,，與時(shí)不合的逆氣,，當(dāng)大自然的氣逆了，你的時(shí)間也不順了,，這是最容易生病的時(shí)候了,。雖然我對(duì)五運(yùn)六氣不懂，但我從顧植山老師那里學(xué)習(xí)到,，作為醫(yī)生,，雖然不懂年之五運(yùn)六氣，但在年初時(shí)必須了解來年的運(yùn)氣,，了解什么時(shí)候氣逆,，從而掌握發(fā)病的時(shí)機(jī)，調(diào)整發(fā)病的氣機(jī),，雖然我們不太懂,，但是可以借助別人的經(jīng)驗(yàn)來完善我們的知識(shí)。 我們必須知道時(shí)間這個(gè)順降之勢,。假如人體內(nèi)部失衡,，它會(huì)阻隔這種順降之勢，而導(dǎo)致這個(gè)圓的運(yùn)動(dòng)的不能完成而產(chǎn)生疾病,。如經(jīng)常熬夜的人,，夜間作為氣收降的過程,，導(dǎo)致氣不能收降，該收不收,，繼而導(dǎo)致疾病的出現(xiàn),。你們不妨問問當(dāng)病人出現(xiàn)狀況時(shí)，這段時(shí)間是否有反自然規(guī)律的行為出現(xiàn),，假如有反自然現(xiàn)象的出現(xiàn),，就說明存在反自然收降的過程，所以當(dāng)我們處方用藥的時(shí)候,，除了辯證目前臨床癥狀相應(yīng)外,，還應(yīng)結(jié)合自然圓運(yùn)動(dòng)的趨勢來配合我們的處方，我估計(jì)對(duì)我們的治療是有幫助的,。 這段時(shí)間跟顧老師溝通的時(shí)候，他建議這段時(shí)間不妨使用五味子湯,，今年肺金之氣收降不和,，會(huì)導(dǎo)致中焦之氣失調(diào)，濕氣上逆的表現(xiàn),。故若病人只要有一些中焦脹滿的癥狀,，或腰酸膝軟，或下肢肢腫,，或大便次數(shù)增加的癥狀,，覺得符合此方的，不妨可以試試,。我用過幾例病人,，在家里也服用過幾劑，感覺上還是可以的,。有一本陳無鐸推薦的五味子的書,，大家不妨找來看看，他講到氣運(yùn)用到這個(gè)方怎樣去處理的問題,；我嘗試過也不錯(cuò),，所以說醫(yī)生應(yīng)該在不斷試的過程中去體會(huì)這些方子吧，五味子剛好可以在現(xiàn)在的運(yùn)氣里用,。 以上講了這么多,，不知道大家有沒有云里霧里的，我覺得整理的這個(gè)過程也是挺艱難的,。下面讓我用一個(gè)失眠的病例對(duì)以上所說進(jìn)行梳理：人的睡眠是一個(gè)陰陽交換的過程,，陽氣盡，陰氣盛,，則目瞑,；陰氣盡而陽氣盛,，則寤矣；這體現(xiàn)著陰陽交換的過程,。所以若人身體好,，用不著苦惱睡覺，一躺下便能入睡,，這是自然的現(xiàn)象,，而到5-7點(diǎn)，自然而然會(huì)醒過來,，也不需要鬧鐘,，這是非常自然的現(xiàn)象。而我們到了真正失眠的時(shí)候,，是怎么的一回事呢,？《臨證指南》認(rèn)為“不寐之故，雖非一種,，總是陽不交陰所致,。”可見,，陽不入陰是失眠整體的病機(jī),。到底怎樣去了解呢？我們應(yīng)從不同角度去理解陽不入陰,，這是一個(gè)“醒”與“眠”的過程,。很多失眠的病人睡不著，白天精神萎靡,，處于很低下的狀態(tài),，其實(shí)是陽升不起來，而到了晚間也降不下去,，很多人治療上不斷地壓制它,；其實(shí)睡得好不好，更重要的是白天能不能恢復(fù)功能,；在現(xiàn)代失眠的診斷上,，是說：雖然你有失眠，但是否影響到你的工作,、生活,？而中醫(yī)很大的優(yōu)勢是不管你睡幾個(gè)小時(shí)，能把你白天的狀態(tài)恢復(fù),。 睡眠問題通常合并有情緒的問題,，人常言“精氣神”，如何體現(xiàn)精氣神,，我是這樣理解的：精氣在下,，精氣化氣為神,，乃神之初氣，精氣化的過程中攜帶魂,、化為神,，有神必須有精，正如成語所說“無精無神”“無精打采”,，神采,，有精才有采！神是必須靠精在氣化過程中完成的,。而神不能總是飄逸在外,，所以它有一個(gè)下降的過程；它初降為魄,，所以有魄力的人必須有精,，有精才能藏得住魄力，沒有精,，魄力也就不夠,。有精、必須完成魂,、魄的過程才能有神的表現(xiàn)。所以我們常常見到的失眠病人,、情緒障礙的病人,，往往是這個(gè)過程出現(xiàn)的狀態(tài)，然后,，中間脾土是濕,，脾土不能輸轉(zhuǎn)，能不能結(jié)合精氣神來治療處理我們中醫(yī)在精神方面的疾病,。 接下來我們來分析一下失眠,，這是一個(gè)升極而降、降極而升的過程,，所以能否在這兩個(gè)方位上來考慮治療失眠,。所以對(duì)經(jīng)常腸胃不好、睡眠不好,、容易上火,、情緒煩躁的一些人群，并經(jīng)過觀察這類病人,，其實(shí)他們是陽氣充斥于外,、中氣不足，是中氣虧虛的病人,；陽氣不能降,，就不能入陰了,，是在降的環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題；這個(gè)降,，不是在外周,，而是在中焦脾土輸轉(zhuǎn)出現(xiàn)問題，所以我們選取了小建中湯作為這個(gè)位的治療,；同時(shí)為了使這個(gè)收降得更好,，可以在小建中湯的基礎(chǔ)上，加入一些降膽氣,、肺金之氣的藥物來斂降而加強(qiáng)陽氣的收藏,，而不是直接泄火氣；若有火氣,，其實(shí)小建中湯中芍藥倍量,，芍藥本可清膽火，這個(gè)時(shí)候是可以考慮用這種方子解決這種位置的失眠,。 另外我們還要看到升發(fā)之勢,，這個(gè)升發(fā)之勢是很重要的，但是往往一些人群呢,，素體寒氣,，沉寒在里、腎氣不足在里,，所以升發(fā)無力,、無力而升、無力而降,，所以出于低水平的升降,，此降以升為主，升不能故降也不能,，怎樣去回復(fù)它了,，用四逆湯，第一破除它的寒氣,，恢復(fù)它左升之路,、而用桂甘龍牡湯加強(qiáng)其右降之力，我從經(jīng)方?jīng)]有對(duì)著條文來用,，所以有點(diǎn)對(duì)不起經(jīng)方的意味,，是離開了經(jīng)方的點(diǎn)，而是用圓運(yùn)動(dòng)的理論來看經(jīng)方,。 到了這個(gè)位點(diǎn),，我們應(yīng)該看到，這是該升發(fā)的狀態(tài),、收藏的狀態(tài),。多年來,，我們看到病人肝氣郁結(jié)，郁化化火,，反復(fù)煩躁,、長期便秘、臉紅等一派肝郁化火的癥狀,，這是已經(jīng)升出地面了的狀態(tài),。還有一些老年人，長期失眠,，它只是一種低水平的失衡,，還有腎虛的表現(xiàn)，虛寒的表現(xiàn)卻不明顯,，往往是封藏不足,，所以到了這個(gè)時(shí)候，讓它的肝氣達(dá)到舒達(dá),，故用柴胡桂枝湯來疏肝解郁,、助其升發(fā)之勢而來解決郁的問題；而到了下面這個(gè)問題,，往往是素體腎元不足,，腎主封藏力度不足，陽氣不能藏水中,，所以選用奔豚湯,，來解決封藏之力；所以希望在不同的方位,，找到相應(yīng)的方子來幫助解決。脾木左旋,、木土右降,，能不能通過四君子、四逆來解決脾胃的升降,、解決脾虛寒濕升發(fā)肅降的問題,，來完成圓運(yùn)動(dòng)。 這是我之前通過學(xué)習(xí),、摸索,、失敗或被質(zhì)疑等理解人與自然的過程，也希望大家批評(píng),、指正,，謝謝大家！ |
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