圖解T波低平的診斷與臨床意義

第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院  鐘杭美

心電圖T波是心室復極波,，正常情況下T波形態(tài)呈圓頂型,，占時較長，從基線緩慢上升,，然后較快下降,，兩支不對稱，正向T波,，升支稍長于降支,；負向T波，降支稍長于升支,，其方向與同一導聯(lián)的QRS波群主波方向一致,，在Ⅰ、Ⅱ,、V4～V6導聯(lián)直立,，aVR導聯(lián)倒置。若V1導聯(lián)向上,，則V2～V6導聯(lián)不應倒置,。T波的振幅除Ⅲ、aVF,、aVL,、V1～V3導聯(lián)外，不低于同導聯(lián)R波的1/10,。在胸導聯(lián)有時高度可達1.2mV～1.5 mV尚屬正常,。單純T波改變在臨床上是十分常見的心電圖異常，其形態(tài)表現(xiàn)為T波低平,、平坦,、雙向、倒置及高尖,，其中以T波低平最為常見,，它可見于正常人，也可見于多種心臟疾病以及非心臟疾病,。因此,，掌握T波低平的心電圖診斷與鑒別，了解其臨床意義,，才能為臨床診治提供更為客觀的依據(jù),。

1 T波低平的心電圖診斷

1.1 單純T波低平的診斷標準

在以R波為主的導聯(lián)，當T波的振幅低于同導聯(lián)R波的1/10即為T波低平,；而當T波的振幅在Ⅰ,、Ⅱ,、aVL、V4～V6導聯(lián)為0.1～-0.1mV,，其中Ⅰ,、Ⅱ、aVL導聯(lián)的R波振幅＞0.3mV即為T波平坦,。單純T波低平,、平坦可出現(xiàn)在多數(shù)導聯(lián)，臨床少數(shù)正常人在Ⅲ,、aVF,、aVL、及V1～V3導聯(lián)可出現(xiàn)T波低平,。見圖1,。

圖1 一例健康體檢女性，Ⅲ,、aVF導聯(lián)T波平坦,、低平靜態(tài)心電圖

1.2 TV1＞TV5、V6伴V6T/R＜1/10的診斷標準

是指V1導聯(lián)T波正向,，振幅＞V5,、V6導聯(lián)，TV5,、TV6均直立且V5T/R＞1/10伴V6導聯(lián)T波振幅＜R波的1/10,。

1.3 T波低平與T波倒置、ST段改變并存

T波低平可獨立出現(xiàn),，也可以與T波雙向,、倒置同時出現(xiàn)，特別是常常伴隨ST段改變,，多出現(xiàn)于ST段呈水平型壓低≥0.05mV或上斜型壓低≥0.075mV時,。

2 T波低平的病因

臨床上任何引起心肌復極異常的因素都可能引起T波的相應改變，而T波低平尤其是伴隨ST段改變的常見病因有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）心肌缺血,、高血壓,、圍絕經(jīng)期綜合征（女性更年期）、電解質(zhì)紊亂,、心肌炎,、心肌病、神經(jīng)功能異常,、藥物影響等等,。

2.1 冠心病心肌缺血

臨床上只有冠心病患者發(fā)生的ST-T改變，才能診斷為心肌缺血,。一般認為,，單純T波低平、平坦對冠心病心肌缺血的診斷意義有限,，但是如果T波由原來的直立轉變?yōu)榈推?、平坦且同時出現(xiàn)ST段改變，并隨缺血癥狀消失而恢復時才更支持急性冠狀動脈供血不足的診斷,。見圖2,，動態(tài)心電圖（AECG）示冠心病患者心絞痛發(fā)作前后ST-T改變，其中Ⅰ導聯(lián)T波形態(tài)隨缺血程度的加重和緩解由直立,、倒置轉為低平,。此外，傳統(tǒng)的觀念認為持續(xù)性T波低平,、T波雙向或淺倒置伴隨ST段水平型下移≥0.05mV,，并出現(xiàn)于多數(shù)導聯(lián)，常見于慢性冠狀動脈供血不足,。但有學者認為慢性冠狀動脈供血不足的心電圖（ST-T改變）實際并不存在,，屬于一種推測性、主觀的判斷,，心電圖存在持續(xù)性ST-T改變時,，多數(shù)由其他因素引起。

圖2 一例冠心病患者心絞痛發(fā)作前后ST-T改變動態(tài)心電圖

（患者男性,，51歲,。因“反復心前區(qū)疼痛、心悸1月,，加重2天”入院,。臨床診斷：冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛,，心功能=ROMAN II級,。A為患者夜間睡眠時，心電圖正常[T波均直立],；B為患者夜間上洗手間后床上休息,，突感心前區(qū)疼痛、呼吸困難,、大汗淋漓,，心電圖示STⅠ、Ⅱ,、Ⅲ,、aVF、V3～V6呈水平及下斜型壓低0.075mV～0.45mV,，伴T波倒置及負正雙向[注意TⅠ倒置],，STaVR,、aVL呈弓背型抬高0.1～0.20mV；C.為患者心絞痛緩解后,，心電圖示STV5,、V6呈水平型壓低≥0.05mV，TⅠ,、V6低平,。患者于2天后行選擇性冠狀動脈[簡稱冠脈]造影檢查顯示：左主干開口重度狹窄,。）

近年來,，也有學者研究發(fā)現(xiàn)，T波低平的患者特別是局限導聯(lián)的T波低平者有將近半數(shù)冠脈造影診斷為冠心??；但T波于廣泛導聯(lián)低平者，冠心病的可能性則很小,。

2.2 高血壓

高血壓是多種心,、腦血管疾病的重要病因和危險因素，臨床心電圖常見T波低平,、倒置伴隨ST段改變,，見圖3。晚近有研究表明在早期或輕度高血壓患者心電圖Tv1＞Tv5,、v6伴v6 T/R＜1/10的發(fā)生率明顯高于正常對照組,，提示T波改變與早期或輕度高血壓有密切相關性。高血壓可使全身動脈玻璃樣變,，輕度高血壓隨著病程發(fā)展（即使冠脈造影正常）,，也會因微動脈血管壁逐漸增厚，管腔相對縮小,，導致冠狀動脈血流儲備和順應性下降,，左室負荷加重，致功能受損,，心肌供血不足,，影響心室肌的復極，引起T波改變,。

圖3 一例高血壓患者T波普遍低平靜態(tài)心電圖

（患者女性,，66歲。血壓增高十余年,。臨床診斷：高血壓Ⅱ期,。心電圖示多導聯(lián)T波低平伴隨ST段及U波改變。）

2.3 圍絕經(jīng)期綜合征（女性更年期）

圍絕經(jīng)期綜合征指婦女絕經(jīng)前后由于性激素減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。臨床上尤以心血管癥狀為主要表現(xiàn),，可出現(xiàn)假性心絞痛,，易與冠心病等器質(zhì)性心臟病混淆。其心電圖特點主要是缺血型ST段壓低及T波改變（T波低平,、倒置）,。許多研究發(fā)現(xiàn)伴有胸悶、氣短,、心悸等相應癥狀的圍絕經(jīng)期婦女的AECG中ST-T改變率明顯高于男性；ST-T改變特點是睡眠中或安靜狀態(tài)下基本正常,，而在日間活動或心率較快時出現(xiàn)ST-T改變,，提示圍絕經(jīng)期婦女ST-T動態(tài)改變與內(nèi)分泌失調(diào)、植物神經(jīng)功能紊亂有關,。見圖4,。

圖4 一例圍絕經(jīng)期綜合征T波低平、倒置動態(tài)心電圖

（患者女性,，52歲,。臨床診斷：圍絕經(jīng)期綜合征。動態(tài)心電圖示竇性心律,，偶發(fā)室性早搏,，T波改變[多導聯(lián)T波呈低平及倒置]，發(fā)生于上午步行活動時,。全程監(jiān)測顯示大多數(shù)時間多導聯(lián)T波低平及倒置,。）

2.4 低鉀血癥

正常血清鉀濃度為3.5～5.5mmol/L。當血鉀低于3.5mmol/L時,，所引起的一系列臨床綜合征稱為低鉀血癥,。其心電圖特點為血鉀輕度降低時，T波由直立變?yōu)榈推?，隨著血鉀濃度進一步降低,，T波可變?yōu)榈怪茫琒T段也相應壓低,，同時出現(xiàn)U波振幅增高達0.1mV以上,，甚至可超過同導聯(lián)T波振幅，以V3導聯(lián)尤為明顯,，U波可與T波融合成駝峰狀,，使Q-T間期顯著延長。見圖5,。

圖5 一例低鉀血癥患者T波低平伴隨ST段及U波改變靜態(tài)心電圖

（患者女性,，61歲。臨床診斷：慢性腎功能不全,。實驗室檢查：血清鉀濃度2.8mmol/L,。心電圖示竇性心動過緩,，STⅡ、Ⅲ,、aVF,、V4～V6呈水平或下斜型壓低0.05～0.10mV，伴T波低平及負正雙向,；UⅡ,、Ⅲ、aVF,、V2～V6振幅＞1/2T,，符合低鉀血癥的心電圖表現(xiàn)。）

2.5 心肌炎,、心肌病

心肌炎患者時常伴有T波低平或倒置,、ST段壓低，但病情改善后可恢復正常,。擴張型或肥厚型心肌病可長期存在,，但心尖肥厚型心肌病時心電圖則表現(xiàn)為Ⅰ、aVL,、V3～V5導聯(lián)T波深倒置,，近似“冠狀T波”。

3 T波低平的分類與發(fā)生機理

T波（低平或倒置）改變分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類,，臨床根據(jù)QRS波群是否增寬來區(qū)別,。原發(fā)性T波改變受很多因素影響，諸如運動,、左室壁運動異常,、過度換氣、體位,、冷水浴,、發(fā)熱、冷飲,、藥物,、焦慮、內(nèi)分泌異常等等,，是由心室肌復極的一致性改變所致,。而繼發(fā)性T波改變多為某些疾病所致，如高血壓,、肥厚型心肌病,、電解質(zhì)紊亂、腦血管病、心肌炎等等,，是由于除極順序改變所引起T波異常,。

4 T波低平的鑒別診斷與臨床意義

由于T波低平出現(xiàn)于多種疾病和諸多因素，心電圖為非特異性T波改變,，因此,，T波低平的鑒別診斷與臨床意義更多的還是依賴于臨床診斷而不是單純的心電圖特征。當心電圖出現(xiàn)T波低平并伴隨ST段改變時,，應該特別注意是持續(xù)性變化還是動態(tài)（一過性）變化,，如果持續(xù)存在，多數(shù)不是心肌缺血或冠心病所致,，但如果與胸痛有關,，有可能是心肌缺血所引起；但單純T波低平改變對診斷心肌缺血并不敏感,，尤其是無癥狀女性患者，在心電圖出現(xiàn)T波普遍低平或淺倒置時,，診斷為冠心病,、心肌缺血要特別慎重。此外,，在心電圖上QT間期是否延長有助于T波低平的鑒別,，QT間期明顯延長者見于低鉀血癥；QT間期輕度延長見于心肌炎,、心肌缺血等,；而正常變異引起的T波低平，QT間期一般不延長,。

總之,，盡管T波低平是異常心電圖，但其病因既有心臟性病又有非心臟性因素,，影響因素諸多,，而心電圖又缺乏特征性表現(xiàn)，因此,，在臨床上不能依靠T波低平來診斷冠心病,、心肌病等器質(zhì)性心臟病。國際指南2009建議心電圖報告中應描述T波形態(tài)的異常,，識別相關ST段改變,，而且臨床醫(yī)生必須密切結合患者年齡、病史,、臨床癥狀與相關檢查綜合進行判斷,，以免造成不良后果。