成肇仁巧用四妙丸驗案

四妙丸出自清代張秉成所著《成方便讀》，是在《丹溪心法》二妙散的基礎(chǔ)上加川牛膝,、薏苡仁水泛為丸而成,。張秉成在原書中寫有：“以邪之所湊，其氣必虛,，若肝腎不虛濕熱決不流入筋骨,。牛膝補肝腎強筋骨，領(lǐng)蒼術(shù)黃柏,，入下焦而祛濕熱也,。再加苡仁，為四妙丸,。因《內(nèi)經(jīng)》有云,，治痿獨取陽明。陽明者,，主潤宗筋,，宗筋主束筋骨，而利機關(guān)也,。苡仁獨入陽明,，祛濕熱而利筋絡(luò)，故四味合用之,，為治痿之妙藥也,。”二妙散（蒼術(shù),、黃柏）主治濕熱下注證,，功效清熱燥濕。四妙丸與二妙散相比,，清熱利濕之功更著,，且兼可補益肝腎。筆者有幸跟師湖北中醫(yī)藥大學(xué)成肇仁教授學(xué)習(xí)臨床,，見其將四妙丸改為湯劑,，靈活加減，使其不僅僅局限于張秉成原書所治痿證,，擴大了四妙丸的臨床應(yīng)用范圍,，現(xiàn)舉案例三則如下。

滑膜炎案

某男，2012年9月23日來診,。右膝關(guān)節(jié)腫痛3天,，屈伸活動受限，伴全身烘熱,，小便黃且有異味,。舌暗紅苔微黃而膩，脈沉細弦,。西醫(yī)檢查：滑膜炎,。中醫(yī)診斷：濕熱痹證。病機為濕熱痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò),，氣血運行不暢,，筋脈失養(yǎng)。治法：清熱除濕,，消腫止痛,。處方：蒼術(shù)12克，黃柏12克,，川懷牛膝各15克,，炒薏苡仁30克，茯苓30克,，澤瀉15克,，豬苓10克，膽南星10克,，僵蠶10克,，車前子30克，澤蘭15克,，桃仁10克,，紅花10克，忍冬藤30克,，雞血藤30克,，絡(luò)石藤30克，酒軍10克,。7劑,，水煎，日1劑,，分3次服,。

服用上方7劑后右膝關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)，但左膝關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作,，伴右鎖骨腫痛,，舌脈同上。守上方去酒軍，加寒水石30克（先煎）,，知母10克，制川烏10克（先煎）,，又服數(shù)劑病愈,。

按：茯苓、澤瀉,、豬苓為成肇仁利小便常用藥物,。茯苓甘淡，《本經(jīng)》記有“主胸脅逆氣,，憂恚驚邪恐悸,，心下結(jié)痛，寒熱,，煩滿,，咳逆，口焦舌干,，利小便”,，可行肺之治節(jié)，心之血脈,，脾之運輸,，肝之疏泄，腎之氣化而達到“利小便”的目的,。另外,，茯苓還可以利水理氣，去菀陳莝,。澤瀉甘淡微寒,，能瀉水邪以利小便，內(nèi)滋陰氣以強肝腎,。瀉水能堅陰,，陰堅又能行水，故具有雙向調(diào)節(jié)的功效,。豬苓利水道,，通小便，既利腎中之水,，又清腎中之熱,。膽南星善解風(fēng)痰熱滯，僵蠶祛風(fēng)化痰,，軟堅散結(jié),；桃仁、紅花、澤蘭三者活血化瘀,，利水消腫,。忍冬藤清熱疏風(fēng)、通絡(luò)止痛,，雞血藤行血養(yǎng)血,、舒筋活絡(luò)，絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò),、涼血消腫,，共行通絡(luò)止痛之功。由全身烘熱,、小便黃且有異味,，可知患者雖病屬濕熱，但以熱偏盛,，加酒大黃清熱瀉火,、涼血逐瘀，導(dǎo)濕熱而出,。大黃攻下力強,，恐久用傷正，二診時易為咸寒的寒水石,，咸能軟堅,，寒能清熱，與知母相合,，均可入腎經(jīng)瀉火,。風(fēng)性善行數(shù)變，加祛風(fēng)除濕,、溫經(jīng)散寒力強的制川烏,，去性取用。諸藥相合,，以收全功,。

痛風(fēng)案

沈某某，男,，60歲,。2012年11月25日初診。痛風(fēng)反復(fù)發(fā)作10年,。10年來,，右腳大指、右踝,、左膝關(guān)節(jié)腫大反復(fù)發(fā)作,，多與飲食海鮮或飲酒有關(guān),。血尿酸：563~730μmol/L，舌暗紅苔薄白,，脈弦滑,。處方：蒼白術(shù)各10克，黃柏10克,，懷牛膝15克,，薏苡仁30克，土茯苓60克,，萆薢30克，丹參15克,，晚蠶砂10克,，茯苓15克，虎杖15克,，當(dāng)歸12克,，赤芍15克，車前草30克,，雞血藤30克,，絡(luò)石藤30克，炒杜仲15克,，桑寄生15克,，威靈仙15克，炒山楂30克,。7劑,，水煎日分3次服。

二診：右腳踝關(guān)節(jié)夜晚輕度水腫,，舌脈同上,。守上方去炒杜仲、晚蠶砂,、桑寄生,，加澤瀉15克，益母草30克,，紅花10克,，7劑。

三診：已無明顯不適,，血尿酸降為454μmol/L,，舌脈同上。守上方去益母草,、桃仁,，加木通10克,，防己10克，7劑,。

四診：病情穩(wěn)定,，舌脈同上。守上方去木通,、防己,，加桑寄生30克，炒杜仲15克,，鹿銜草30克,。7劑服完病愈。

按：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為痛風(fēng)是由于一組嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致高尿酸鹽結(jié)晶慢性沉積而引起的一種疾病,，臨床表現(xiàn)為以紅,、腫、熱,、痛為主要的癥狀的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形,。中醫(yī)學(xué)中亦有“痛風(fēng)”病名，且歷代醫(yī)家有所論述,。元·朱丹溪《格致余論·通風(fēng)論》記載：“痛風(fēng)者,，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉水或立濕地……寒涼外搏,，熱血得寒,，寒濁凝滯，所以作痛,，夜則痛甚,，行于陽也?！泵鳌埦霸馈毒霸廊珪つ_氣》中認為,，外是陰寒水濕，今濕邪襲人皮肉筋脈,；內(nèi)由平素肥甘過度,，濕壅下焦；寒與濕邪相結(jié)郁而化熱,，停留肌膚……病變部位紅腫潮熱,，久則骨蝕?！?SPAN lang=EN-US>

成肇仁認為痛風(fēng)屬于“濁瘀痹”的范疇,，以清熱除濕泄?jié)幔铕鐾ńj(luò)止痛為治法,，采用四妙丸合痛風(fēng)湯加減治療,，治愈了多例痛風(fēng)患者,。其基本方為：蒼術(shù)10克，黃柏10克,，懷牛膝15克,，炒薏苡仁30克，土茯苓60克,，萆薢30克,，晚蠶砂15克，桃仁10克,，紅花10克,，威靈仙15克，炙甘草6克,。水煎服,，日1劑。

痛風(fēng)多屬濕熱為患,，治療必須側(cè)重祛除濕濁，成肇仁常用多種除濕之法,，使?jié)袢峁?，如多用蒼白術(shù)、厚樸健脾燥濕,，陳皮理氣燥濕,，茯苓健脾滲濕，砂仁芳香醒脾化濕,，車前草,、石韋清熱利濕。熱偏盛者,，加秦艽,、木防己、桑枝,、豨薟草,；寒濕偏盛者，加路路通,、千年健,、鹿銜草、伸筋草等,；腫勢較甚者,，加澤蘭、益母草,；濁瘀互結(jié)日久,，關(guān)節(jié)畸形,，多用性善走竄的蟲類藥祛風(fēng)通絡(luò)、逐瘀止痛,，如露蜂房,、土鱉蟲、地龍,、僵蠶,。

濕熱帶下案

羅某，女,，21歲,。2012年2月26日初診。帶下色黃1年,，便溏,，尿頻，失眠,，四肢發(fā)涼,，舌暗紅苔薄黃，脈沉弦,。診斷：黃帶,。病機：脾虛肝郁，濕熱下注,。治法：健脾疏肝,，清熱利濕，固澀止帶,。選用四妙丸合易黃湯加減,。處方：蒼白術(shù)各10克，黃柏10克,，懷牛膝15克,，炒薏苡仁30克，山藥30克,，芡實15克,，白果10克，苦參30克,，茯苓15克,，厚樸10克，陳皮10克,，車前草30克,，忍冬藤30克，雞血藤30克,，蒲公英30克,，砂仁6克,，甘草6克。7劑,，水煎,，日1劑，分3次服,。

二診：帶下色白量少,，但仍失眠，脘痞,，四肢發(fā)涼,，舌脈同上。守上方去白果,、苦參,，加荊芥10克，柴胡10克,，白芍15克,，焦三仙各15克，枳殼10克,，7劑,。

三診：帶下正常，仍失眠,，自述常年覺喉中有痰，且偶可吐出少量稀痰,，大便時干時稀,，舌脈同上。柴胡10克,，白芍10克,，枳殼10克，太子參15克,，白術(shù)12克,，法半夏10克，茯苓30克,，陳皮10克,，炒棗仁15克，合歡花皮各15克,，防風(fēng)10克,，夜交藤30克，苦參30克,，炙甘草6克,，香附10克,，砂仁6克。7劑服完后,，改用養(yǎng)心安神之劑調(diào)理,，失眠亦愈。

按：傅青主說：“夫黃帶乃任脈之濕熱也……惟有熱邪存于下焦之間,，則津液不能化精而反化濕也……法在補任脈之虛而清腎火之炎,。”腎與任脈相通,，腎虛氣不化津,，津液反化為濕，濕郁化熱下注,；脾主運化,，脾失健運，水濕不化,，蘊濕生熱,，濕熱浸淫下焦奇經(jīng)奇脈，均可導(dǎo)致帶下色黃白,。脾失健運,，肝失疏泄，四肢發(fā)涼為濕熱內(nèi)壅,，陽氣被郁,，不能達于四末所致，當(dāng)宗葉天士“通陽不在溫,，而在利小便”之法,。忍冬藤與雞血藤為成肇仁常用藥對，不僅可用于肢體經(jīng)絡(luò)不通之痛證,，還可用于婦人經(jīng)水不通,。黃柏、苦參,、蒲公英共收清熱解毒,、燥濕殺蟲之功；山藥補脾益腎,、固澀止帶,，白果性收澀而固下焦止帶。砂仁除了芳香醒脾化濁外,，還可通三焦,，達津液，納五臟六腑之精，與黃柏,、甘草三者取義于《醫(yī)宗金鑒》封髓丹,，納氣歸腎，使水火得藏,。二診時熱勢已退,，加炒荊芥祛風(fēng)勝濕。脾虛肝郁,，肝氣犯胃,，故脘痞，用四逆散疏肝解郁,、暢達氣機,，使中焦升降有序，兼可透達郁陽,，則四肢發(fā)涼之癥可解,。三診時，患者帶下雖已正常,，但脾為痰濕之源,，故培土抑木以服其本，方用四逆散和六君子湯加減,。

總之,，臨證之時抓住濕熱為患、病在下焦的病機即可靈活運用四妙丸加減化裁,，達到異病同治的效果,。