謝晶日教授診治慢性萎縮性胃炎的經(jīng)驗(yàn)

慢性萎縮性胃炎(CAG)是胃黏膜的慢性炎癥和局限或廣泛性固有腺體的萎縮,，黏膜變薄,，黏膜肌層增厚及伴有腸上皮化生、不典型增生,。若伴有不完全型腸上皮化生(IM)和(或)中,、重度異型增生(ATP)則被列為胃癌前病變(GPL)，因此對(duì)于CAG及GPL的研究已備受關(guān)注,。謝晶日教授臨床多年,，對(duì)CAG的治療知常達(dá)變，不拘成法,，每收佳效,。下面試將個(gè)人侍診例案構(gòu)輯點(diǎn)滴心得以映謝晶日教授精湛醫(yī)技。

1.四診和參,、重視舌像

謝師診病善于四診合參,，尤對(duì)舌診經(jīng)驗(yàn)獨(dú)到,。“舌為脾胃之外候”,，“苔乃胃氣之所薰蒸”,，“脾胃為中土，邪人胃則生苔,，如地上生草也,?！惫噬嗵?duì)脾胃疾病的反映是最早最及時(shí)的,。謝晶日教授認(rèn)為，舌診應(yīng)綜合舌質(zhì),、舌體,、舌苔,，三者缺一不可，并總結(jié)如下,。

1．1舌質(zhì)辨臟腑之盛衰

舌質(zhì)可以反映氣血臟腑之變化。一般舌質(zhì)淡白者多為脾胃虛寒所致,，為胃病的初期,，多見淺表性胃炎，胃鏡下胃黏膜充血,、水腫,；紅舌為陰虛或?qū)崯幔瑹崛藲夥?，在淺表性胃炎的基礎(chǔ)上多伴有出血,、糜爛。胃鏡下胃黏膜炎性剝脫,，形成局限性或大片糜爛灶,，糜爛面上常覆蓋有附著性黏液斑；絳舌,，熱人營血,，此為潰瘍性胃炎，胃鏡下多呈現(xiàn)胃黏膜有白苔(或黃苔)周圍充血,；紫暗舌,，多為血瘀，隨著病情加重,，演變成萎縮性胃炎,，胃鏡下胃黏膜呈灰白色，灰黃色,，同一部位的粘膜深淺不一致,，可見到黏膜內(nèi)小血管,；紫斑舌患者“久病化瘀”，此為腸上皮化生,、不典型增生的表現(xiàn),，此期一般認(rèn)為是胃癌前病變。胃鏡下多為黏膜層變厚看不到黏膜下血管,，黏膜表面粗燥不平,，顆粒或僵硬感,，光澤差,。

1．2舌體辨陰陽之輕重

舌體最能反映機(jī)體津液的變化。正常人舌體大小應(yīng)適中,，若舌體胖大,，邊有齒痕，為陽氣受傷,，陰寒內(nèi)盛,，屬脾陽虛衰，水濕內(nèi)停,。謝晶日教授認(rèn)為,，此為早期水腫的表現(xiàn)。胃鏡下一般可見胃黏膜有不同程度的充血,、水腫,；若舌體瘦薄，色淡多屬陰虛血虧,，陰液不足,，不能上榮于舌。胃鏡下胃黏膜局部或呈小灶狀灰白色改變,，黏膜變薄而凹陷,；若色紅、絳,、干,，為陰虛火旺，津液耗傷所致,，胃鏡下多為胃黏膜表面粗燥不平,，顆粒或僵硬感,，光澤差,。

1．3舌苔辨病邪之深淺

胃氣的盛衰，可從舌苔表現(xiàn)出來,，舌苔由薄變厚為病進(jìn),，由厚變薄為病退,。苔薄白示病邪人表，邪入氣分,，多為胃病的初期,，胃鏡下僅表現(xiàn)為胃黏膜不同程度的充血、水腫,；苔黃者,，病邪入里化熱，胃鏡下胃黏膜可有糜爛或伴有HP感染,；有根苔提示胃氣充足,，無根苔提示胃氣衰敗，為無胃氣的征象,?！盁o苔者胃陽不能上蒸也，腎陰不能上濡也”,。一般絳紅舌少苔,、無苔的患者多為萎縮性胃炎，是胃氣衰敗,，胃氣不能上乘所致,。胃鏡下胃黏膜局部或呈小灶狀灰白色改變，黏膜表面粗糙不平,。如胃痛持續(xù)無明顯節(jié)律，抑酸藥無效,，短期癥狀加劇,，而又花剝苔者，多懷疑胃癌可能性大,。胃鏡下病變部位與周圍正常黏膜有明顯的分界,，病變部黏膜皺襞呈不規(guī)則的凹凸不平，失去正常黏膜的光澤而有異常發(fā)紅或褪色等色澤變化,，且常有污穢的滲出物或出血點(diǎn),，病變區(qū)聚集的黏膜可驟然變細(xì)或不規(guī)則的增粗，甚或突然中斷,，其邊緣黏膜常有結(jié)節(jié)狀不整齊的顆粒,。

2.澄因溯源、辨證論治

萎縮性胃炎,，屬中醫(yī)學(xué)“胃痞”等范疇,。謝晶日教授認(rèn)為，中醫(yī)診治疾病,，辨病不是主要目的,，辨證方為治療的關(guān)鍵,。謝晶日教授根據(jù)多年的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合萎縮性胃炎的特點(diǎn),，在臨床上將其分為肝郁脾虛,、脾胃郁熱、脾胃虛寒,、胃陰虧虛,、胃絡(luò)血瘀五個(gè)常見證型。

2．1肝郁脾虛型

癥狀：胃脘脹痛,，連及兩脅肋部,。攻撐走竄，每因情志誘發(fā)或加重,。伴有喜太息,，不思飲食，精神抑郁,，夜寐不安,。舌質(zhì)紅，舌體胖大,，苔多薄白,，脈沉弦?！澳局灾饔谑栊?，食氣人胃，全賴肝木之氣以疏泄之,，而水谷乃化,。”肝主疏泄有助于脾升胃降的協(xié)調(diào),，只有肝氣和順,，氣樞常運(yùn)，脾升胃降,，共成“中焦如漚”,。若肝氣郁結(jié)，肝木橫逆脾土,，胃失和降,，則胃脘脹痛。氣病多游走不定,，脅為肝之分野,，故胃痛連脅。氣機(jī)不暢，故善太息,。肝郁不疏,，則精神抑郁，夜寐不安,。治療當(dāng)疏肝理氣,，健脾和胃。方選柴胡疏肝散加減,。疼痛嚴(yán)重者,，加炒蒲黃、五靈脂以理氣止痛,；反酸,、燒心者，酌浙貝母,、煅瓦楞,、海蛤粉、海螵蛸抑酸和胃之品,；夜寐不安者,，酌加夜交藤、合歡皮,、煅龍牡,、靈磁石寧。C)安神之藥,。

2．2脾胃郁熱型

癥狀：胃脘灼痛,，嘈雜泛酸，口干口苦,，渴喜涼飲,，煩躁易怒，舌質(zhì)紅,，苔黃，脈弦滑數(shù),。肝胃不和,，久而化熱，故胃中灼痛,。肝火犯胃則嘈雜泛酸,，易怒。熱盛傷津則口干口苦,。治宜清肝瀉熱,，和胃止痛。方選化肝煎加減。呃逆者,，加旋覆花,、代赭石、降香芳香化濕,，降逆止嘔,；泛酸、燒心者,，酌加黃連,、吳茱萸(即左金丸)；若肝熱移腸,、大便干結(jié)者,，可加枳實(shí)、生大黃,、檳榔等行氣通便,。

2．3脾胃虛寒型

癥狀：胃脹痛隱隱，遇寒加重,，喜按喜揉,，口淡無味，面色咣白,，疲乏無力,，納呆大便溏薄，苔薄白,，舌質(zhì)淡,，邊有齒痕，脈沉細(xì)無力,。胃病日久,，累及脾陽，脾陽不足,，胃失于溫煦,，故胃脹痛隱隱。脾為氣血生化之源,，脾陽不足,，機(jī)體失養(yǎng)，故面色咣白,，疲乏無力,。脾陽虛運(yùn)化無力，則納呆,，口淡無味,；脾失健運(yùn)，則大便溏薄。治宜溫運(yùn)脾陽,、健脾和胃,。方選黃芪健中湯加減。若見脘腹脹滿者,，酌加厚樸,、白豆蔻、烏藥行氣消脹,；若見大便頻數(shù)者,，酌加五味子、黃連,、黃柏,、五倍子之類；寒熱錯(cuò)雜者,，可選瀉心湯類加減,。

2．4胃陰虧虛型

癥狀：胃脘隱痛或灼痛，嘈雜似饑,，饑不欲食,，咽燥，大便干燥,，舌紅苔黃,，脈細(xì)數(shù),。胃喜潤惡燥,，氣郁化熱,，熱傷胃津,，胃陰不足。陰津虧損,，則胃失濡養(yǎng)，故胃脘隱痛,。陰虛火旺則灼痛。胃津虧虛,，胃納失司,，故嘈雜似饑,，饑不欲食。陰液不足，不能上承,，故咽干唇燥,。陰液不養(yǎng)腸道，則大便干結(jié),。治宜滋陰益胃,、和中止痛。方選益胃湯合芍藥甘草湯加減,。胃陰不足者,，可加沙參、麥門冬,、百合、石斛等滋養(yǎng)胃陰之品,；肝胃有熱者,，可加黃芩、梔子瀉三焦之熱,；疼痛游走不定者,，可加佛手、香櫞,、蘇子行氣止痛而不傷陰,。

2．5  胃絡(luò)血瘀

癥狀：胃脘疼痛，狀如針刺或刀割,，痛有定處而拒按,。病程日久反復(fù)發(fā)作，面色晦暗無華,，唇暗,，女子月經(jīng)延期，色黯,，舌暗有瘀斑,，脈澀，胃乃多氣多血之腑,，久病氣滯血瘀,，胃絡(luò)不通，則胃脘疼痛,，狀如針刺或刀割,，固定不移，拒按,。瘀血不去,，新血不生,，則面色晦暗無華，唇暗,，女子月經(jīng)延期,，色黯，舌暗有瘀斑,，治宜理氣活血,、化瘀止痛，方選膈下逐瘀湯或失笑散加減,，可加三棱,、莪術(shù)破結(jié)行瘀；半枝蓮,、白花蛇舌草清熱解毒,；山慈菇、蚤休等化痰軟堅(jiān),；有嘔血者,，應(yīng)注意活血藥的劑量，可配伍三七,、白芨,、血竭以止血。

3.衷中參西,、加減用藥

謝晶日教授在治療萎縮性胃炎的的過程中,，主張“中醫(yī)為體，西醫(yī)為用,?！崩梦哥R及 c呼吸實(shí)驗(yàn)等輔助檢查進(jìn)一步證實(shí)中醫(yī)的辨證，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究,，加減用藥,。

謝晶日教授認(rèn)為，濕熱是萎縮性胃炎的發(fā)病前提條件,。如患者胃脘疼痛,，伴有口干口苦，口有異味,，舌質(zhì)紅,，舌苔黃膩，脈滑數(shù),。胃鏡示有黏膜充血,，水腫甚至糜爛，黏膜表面粗糙不平,。病理示：萎縮性胃炎(中度),?！?SPAN lang=EN-US>C呼吸實(shí)驗(yàn)提示：HP(+)。此為濕熱蘊(yùn)結(jié)為炎癥發(fā)生的特殊誘因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，HP是萎縮性胃炎發(fā)病的要因,。所以謝晶日教授在診病過程中,，先判斷患者是否有HP的感染，酌情佐以抗HP中藥如黃連,、黃芩,、大黃、蒲公英等清熱解毒,、祛邪殺菌,。藥理研究證實(shí)，此類藥有較強(qiáng)的廣譜抗菌作用,，對(duì)多種致病菌有較強(qiáng)的抑制作用,。兼噯氣、嘔吐者,，加旋覆花,、代赭石。旋覆花中的綠原酸能提高平滑肌張力,，減少胃酸的分泌,，有良好的抗?jié)兊淖饔茫淮魇腥趸F,，和鋁,、鎂、鈣等礦物質(zhì),，能收斂胃腸壁,，保護(hù)胃黏膜。

謝晶日教授認(rèn)為,，氣滯血瘀是萎縮性胃炎發(fā)病的機(jī)理,。萎縮性胃炎是由淺表性胃炎發(fā)展而來的，病程綿長,，病情遷延反復(fù)難愈,，“久病人絡(luò)，久病多瘀”,。如患者胃痛日久,，伴有食欲不振，消瘦,，舌質(zhì)暗紅,，少苔伴有裂紋,，脈沉細(xì)。胃鏡下胃黏膜局部呈小灶狀灰白色改變,，胃黏膜表面粗燥不平,，顆粒或僵硬感,，光澤差,。病理示萎縮性胃炎伴腸上皮化生和不典型增生。當(dāng)佐以抗黏膜萎縮及抑制腸腺上皮化生的藥物如三棱,、莪術(shù)具有鎮(zhèn)痛,、抗腫瘤，抑制細(xì)胞增殖作用,；丹參具有抗?jié)兊淖饔?，可增?qiáng)胃黏膜的防御能力；半枝蓮含主要含有黃酮類化合物,，具有抗腫瘤,、抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移的作用。

4.病案舉隅

祝某某,，男,，6l歲，2009年7月30日首診,?；颊呶鸽涿洕M1年余，近1周因情緒加重,，伴胃部灼熱,，時(shí)有反酸，口干口苦,，食欲差,。面色萎黃，舌質(zhì)紫暗,，體胖大,，苔黃膩，脈弦滑,，胃脘部及劍突壓痛(+),，胃鏡：慢性淺表性胃炎，病理：(胃竇)黏膜慢性萎縮性炎(中度),。

中醫(yī)診斷：胃痞(脾胃郁熱夾血瘀型),。

治則：清肝瀉熱，化瘀止痛,。

方藥：柴胡15g,，黃連15g,，吳茱萸15g，佛手15g,，砂仁15g,，蘇子15g，厚樸15g,，白豆蔻15g,，六曲15g，陳皮15g,，浙貝母35g，海螵蛸35g,，煅瓦楞35g,，半枝蓮35g，白花蛇舌草35g,，三棱20g,，莪術(shù)20g。20劑水煎服,，每日l劑,，早晚分服。服藥期間禁食生冷,，油膩,，辛辣。

二診：患者腹脹,，排氣多,，乏力。查體：面色萎黃,，胃脘部及劍突壓痛(±),，舌質(zhì)紫暗，體胖大,，苔黃白膩,。脈弦滑。處方：上方加黃芪20g,，焦白術(shù)15g,，黨參20g。20劑水煎服,，每日l劑,，早晚分服。

三診：胃脹減輕,，無反酸,，食欲好轉(zhuǎn),。查體：面色紅潤，胃脘部及劍突壓痛(一),，舌質(zhì)暗,，體略大，薄白苔,，脈弦,，胃鏡：淺表性胃炎。原方繼服15劑,，加以鞏固,，囑其日常尤應(yīng)重視調(diào)節(jié)情志及飲食。隨診1年未復(fù)發(fā),。

按語：本例患者辨病屬于中醫(yī)“胃痞”范疇,，結(jié)合患者癥狀及舌脈，辨證為肝胃郁熱夾血瘀型,。治宜清肝瀉熱,，化瘀止痛；二診中可見患者癥狀明顯改善,，加黃芪,、焦術(shù)、黨參補(bǔ)氣健脾,，燥濕和中,。三診患者的自覺癥狀已經(jīng)基本消失，效不更方加以鞏固,。此例辨證準(zhǔn)確,，用藥精煉。