朱翠玲是河南中醫(yī)學(xué)院教授，主任醫(yī)師,，碩士研究生導(dǎo)師,，從事臨床、教學(xué),、科研工作20余年,，具有豐富的臨床經(jīng)驗，擅長治療心血管疾病,，尤其治療急性心梗再通后合并精神情志病有獨(dú)到之處,，現(xiàn)將其辨證治療經(jīng)驗介紹如下。

　　1急性心梗再通后的病機(jī)特點(diǎn)

　　冠心病急性心梗屬中醫(yī)胸痹心痛、心悸,、喘證范疇,。西醫(yī)認(rèn)為心梗再通后急性心梗已痊愈，只需繼續(xù)予以二級預(yù)防即可,。但多數(shù)患者仍表現(xiàn)為胸部發(fā)作性憋悶,、疼痛，或心悸,、氣短,、呼吸不暢，甚至喘促,、驚恐不安,、面色蒼白、汗出等癥狀,，行冠脈造影術(shù)示冠脈硬化,，部分冠脈狹窄，但無行PCI術(shù)指征,。中醫(yī)認(rèn)為心梗再通后仍屬胸痹,、心悸范疇，其病因除了正氣內(nèi)虛,，痰濁,、瘀血、寒凝,，還有肝郁氣滯,。患者在經(jīng)歷一次刻骨銘心的心前區(qū)劇烈樣疼痛,，或呈壓榨樣絞痛,，或瀕死感，或喘促驚恐不安等之后,，心理極易產(chǎn)生不良影響,，當(dāng)這種影響持續(xù)存在、不能疏解,，并積壓到一定的程度時,，即會出現(xiàn)上述癥狀，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為此為郁證,，故冠心病急性心梗再通后是郁證與胸痹(或心悸)合病,。西醫(yī)認(rèn)為是冠心病合并精神情志病或抑郁癥，多予以左洛復(fù),、路優(yōu)泰,、百優(yōu)解及冠心病二級預(yù)防治療,，但療效欠佳。朱教授認(rèn)為五臟精氣盛,，機(jī)體臟腑功能正常時，人的精神活動就正常,；若臟腑病變,，可出現(xiàn)精神活動的異常，精神情志的異常又會進(jìn)一步加重臟腑病變,。其病機(jī)主要是心脈痹阻不暢,、氣血不活，導(dǎo)致肝氣郁結(jié),，二者又互為因果,，形成惡性循環(huán)。肝郁氣滯,、心脈痹阻,、氣陰虧虛是該病的病理基礎(chǔ)，血瘀痰濁為其病理產(chǎn)物,。

　　2辨病與辨證相結(jié)合

　　朱教授認(rèn)為冠心病心梗再通后精神情志病所致胸痛心悸等癥狀,，易與心絞痛發(fā)作相混淆，使患者有很大的心理負(fù)擔(dān),。在這種情況下,，首先要有冠脈造影明確患者的冠脈情況，其次根據(jù)癥狀及發(fā)作時心電圖變化判斷,，再者在確診的基礎(chǔ)上進(jìn)行二級預(yù)防,、心室重構(gòu)防治及中醫(yī)辨證論治。

　　2．1診斷要點(diǎn)  1)有冠心病急性心梗病史,，曾用尿激酶溶栓或行PCI術(shù)冠脈恢復(fù)血流,，心電圖抬高的sT段在2h內(nèi)回降，心梗20天后,，行冠脈造影術(shù)示無行PCI術(shù)指征者,。2)臨床表現(xiàn)為胸部發(fā)作性憋悶、疼痛,，或心悸,、氣短、呼吸不暢,，運(yùn)動或情緒激動時更明顯,；常伴有驚恐不安、多汗,、失眠,、睡眠不深或多夢等癥狀。3)心電圖和運(yùn)動心電圖結(jié)果未見明顯缺血改變。4)排除心功能不全,、心肌疾病,、風(fēng)濕性心臟病、心包疾病,、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病,。

　　2．2辨證論治肝郁氣滯、心脈痹阻,、氣陰虧虛是該病的病理基礎(chǔ),，血瘀痰濁為其病理產(chǎn)物，因此,，AMl再通后合并精神情志病主要分為肝郁氣滯型,、肝郁痰濁瘀阻型、氣滯血瘀型,、氣陰虧虛型4型,。

　　2．2．1肝郁氣滯型癥見胸部滿悶，脅肋脹痛,，痛無定處,，脘悶噯氣，不思飲食,，大便不調(diào),，精神抑郁，情緒不寧,，出現(xiàn)緊張,、害怕、憂心忡忡思想負(fù)擔(dān)過重,、疑慮,，求醫(yī)心切，苔薄膩,，脈弦,。治應(yīng)疏肝解郁、理氣寬胸,。方用柴胡舒肝散加減,。脅肋脹滿疼痛皸重者，可加郁金,、青皮,、佛手疏肝理氣；兼有血瘀而見脅肋刺痛,，舌有瘀斑瘀點(diǎn),，可加當(dāng)歸,、丹參、郁金,、紅花活血化瘀,；氣郁化火者，急躁易怒,，口干口苦,，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅,，苔薄黃,，脈弦數(shù),，可加牡丹皮,、梔子、郁金,、黃連清肝瀉火,；肝失疏泄，影響脾土,，使之運(yùn)化失常,，即肝郁脾虛，又稱木不疏土,，而見心悸,，氣短乏力，納呆食少,，腹脹便溏,，面色萎黃，時欲嘆息,，舌淡,、邊有齒痕，苔白,，脈弦細(xì),，可用百合逍遙散以疏肝解郁、養(yǎng)血健脾,。

　　2．2．2肝郁痰濁瘀阻型  癥見胸痛明顯較心梗前減輕,，胸悶重不適，痰多氣短,，倦怠乏力,，口黏或口苦，精神抑郁,，喜怒無常,，悶悶不樂,，少言懶語，壓抑自己的感情,，舌質(zhì)暗紫或有瘀斑,，苔白膩，脈滑,。治應(yīng)化痰散結(jié)開郁,、行氣活血化瘀。方用半夏厚樸湯合桃紅四物湯加減,。濕郁較重者,，加香附、佛手,、蒼術(shù),、白術(shù)理氣除濕；痰濁郁而有熱者,，加黃連,、黃芩、竹茹,、瓜蔞清熱化痰,；寒痰阻滯，冷汗自出,，四肢不溫者,，去竹茹、枳實,，加蘇合香,、木香、檀香等溫陽開胸治療,。

　　2．2．3氣滯血瘀型癥見心胸滿悶,，隱痛陣發(fā)，每遇情志不遂誘發(fā)或加重,，或兼有脅脘脹悶,，得暖氣或矢氣則舒，性情急躁,，或身體某部有發(fā)冷或發(fā)熱感,，懼怕出院，舌暗紅或有瘀斑,，苔薄或膩,，脈細(xì)弦或澀。治宜理氣解郁,、活血通脈,。方用血府逐瘀湯加減,。氣滯較重者，加柴胡疏肝散行氣導(dǎo)滯,、疏肝解郁,；血瘀重者，加丹參,、水蛭,、三七、雞血藤,、澤蘭,、益母草等行氣、活血逐瘀治療,。

　　2．2．4氣陰虧虛型此型多見于老年人,，平素氣陰不足，癥見心悸,，胸悶氣粗,，神疲懶言,，倦怠乏力,，臥床少動，或胸痛時作,，五心煩熱,，口干盜汗，情緒不寧,，急躁易怒,，失眠多夢，夜寐不安,，耳鳴如蟬,，舌質(zhì)紅或舌尖紅，苔少,，脈細(xì)或細(xì)數(shù),。治宜益氣養(yǎng)陰、寧心通絡(luò),，輔以養(yǎng)心安神,。方用天王補(bǔ)心丹加減。以氣虛為主者加黃芪,、太子參,、炙甘草、大棗等,，氣虛甚者可少佐肉桂,，補(bǔ)少火而生氣,；以陰虛為主者加玉竹、遠(yuǎn)志,、地骨皮,、鱉甲等；陰虛有熱者可加酸棗仁湯或黃連阿膠湯以滋陰清火,、寧心除煩,。

　　3病案舉例

　　患者某，女,，66歲,，2008年8月20日以“急性心梗”入院,，入院心電圖示Ⅱ,、avF、V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST弓背向上抬高,，急診予以行CAG+PCI術(shù),，術(shù)中見右冠第一轉(zhuǎn)折處次全閉塞99％，鈍緣支起始部局限性狹窄約50％,，余未見明顯異常,。在右冠第一轉(zhuǎn)折處予以支架植入，右冠血流恢復(fù)正常,，予以二級預(yù)防治療,。術(shù)后10天內(nèi)未出現(xiàn)心絞痛發(fā)作，10天后間斷出現(xiàn)胸部滿悶,、心悸,、脅肋脹痛，含化消心痛立刻緩解,，每次持續(xù)時間不定,，再次行CAG術(shù)，結(jié)果與上次相符,，予以心理安慰,，患者仍出現(xiàn)上述癥狀，伴見氣短乏力,，納呆食少,，腹脹便溏，面色萎黃,，時欲嘆息,，舌淡、邊有齒痕,，苔白,，脈弦細(xì),，辨證為肝郁脾虛證，再加以百合逍遙散加減疏肝解郁,、養(yǎng)血活血健脾治療,，處方：百合30g，赤芍,、白芍各20g,，當(dāng)歸、柴胡,、茯苓,、炒白術(shù)、丹參,、檀香,、砂仁各15g，生姜3片,，甘草6g,。5劑，日1劑,，水煎2次,，早晚分服。二診納呆食少,，腹脹便溏,，面色萎黃,，舌邊齒痕消失,，繼守上方5劑，服法同前,，諸癥皆愈,，于2008年9月22日出院。